腦神經(jīng)顱腦外傷護理查房培訓學習課件

顱腦外傷護理查房病例介紹顱腦外傷知識護理診斷及措施相關知識提升CONCENTS目錄病例介紹ONE第一節(jié)查房目的：通過本次查房了解顱腦外傷的相關知識能運用護理程序護理患者查房時間：2018-09-27查房地點：ICU示教室參加人員：ICU護理人員，護生及邀請人員前言Introduction患者詳情

6床患者xxxx，女，73歲，于2018-06-15因“頭部外傷伴意識喪失一小時余”入院，急診在全麻下行的右側開顱血腫+去骨瓣減壓術,術中見右額顳頂硬膜下血腫70ml,額顳頂廣泛腦挫裂傷。術畢保留經(jīng)口氣管插管入我病房監(jiān)護，患者昏迷，GCS7(E1V1M5),雙瞳2.0mm，光反應均消失，硬膜外引流管一根接負壓袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液體。骨窗壓力不高，暫不予甘露醇脫水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善腦代謝等治療?；颊咦箧i骨骨折，予左肩部制動?；颊邥簾o家屬急性重型顱腦損傷腦疝右側額顳枕頂部急性硬膜下血腫右側額顳葉腦挫裂傷外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血右側顳骨骨折顱底骨折左側第六肋骨骨折，左側鎖骨骨折入院診斷06-15~06-22患者有發(fā)熱，38.5以內，予物理降溫；06-15、06-18患者Hb低，凝血功能差，予輸血和血漿；106-18患者家屬已聯(lián)系到，今予鼻飼流質；患者再復查頭顱CT示顱內血腫較前增加，家屬不同意手術治療，繼續(xù)予脫水、止血、抗感染及腦保護治療；306-16患者雙瞳由2變3，頭顱CT示：顱內血腫有增加，可考慮手術治療，加強脫水、止血、抗感染；206-22、06-23

患者出現(xiàn)腹瀉，予減慢腸內營養(yǎng)液輸入患者住院期間，血壓高，予間斷硝普鈉控制血壓，使用一周后，停用，改用口服氨氯地平降壓。4四史五方面六心里社會既往史：不祥過敏史：不詳家族史：不詳（包括飲食、休息與睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）因患者暫無語言能力，無法評估包括精神狀態(tài)、心理狀態(tài)、對疾病的認識、性格及交往能力、家庭關系、經(jīng)濟狀況）因患者暫無語言能力，無法評估現(xiàn)病史：患者在全麻下行的右側開顱血腫+去骨瓣減壓術，術后昏迷，GCS7分，口鼻腔及雙側外耳道無活動性出血，雙眼腫脹明顯，給予止血、抑酸、抗炎、改善腦代謝及相關對癥支持治療?，F(xiàn)術后兩周，神志模糊，深淺反射減弱，雙側巴氏征陽性，予腦保護、抗感染、腸內營養(yǎng)等補液支持治療。T37.20C,P84次/分，R19次/分，BP128/78mmHg,發(fā)育正常，面色黃，骶尾部皮膚有破損，有敷料覆蓋體格檢查100200300400500600700045%文本80%文本25%文本70%文本35%文本70%文本35%文本頭顱無畸形，意識模糊，GCS評分10分（E4V1M5),無語言，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm,光反應均消失，骨窗壓力不高，四肢肌張力不高，肌力、感覺檢查不配合，腹壁反射、肱二和肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射均弱，雙側巴氏征陽性。神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查顱腦外傷知識TWO第二節(jié)常見的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷等；

輸入您的文字

輸入您的文字

輸入您的文字受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及、思維、感覺、運動障礙；顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷

輸入您的文字

輸入您的文字顱腦外傷病情復雜、變化快，易引起不良后果，部分病人需手術治療。按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷；護理診斷1清理呼吸道無效與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關護理診斷2潛在并發(fā)癥：腦疝護理診斷3潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）護理診斷4營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關護理診斷5有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關護理診斷6自理缺陷與意識障礙有關護理診斷及措施THREE第三節(jié)保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。氣管插管者，注意無菌操作，做好氣管插管護理。給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食1小時內不搬動病人，防止食物反流入氣道。[

護理措施]護理措施12345體位：抬高床頭30o，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上；觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內壓增高表現(xiàn)，注意最近一次的CT掃描結果；密切觀察及記錄病人的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征。若出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，應警惕腦疝發(fā)生；遵醫(yī)囑采用降低顱內壓的方法，如脫水，過度換氣，冬眠低溫治療01020304護理措施護理措施護理措施護理措施護理措施加強會陰部護理，夾閉導尿管并定時放尿以訓練膀胱儲尿功能，注意觀察尿液的顏色、性狀和量；護理診斷體溫居高不降時，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥；護理診斷護理診斷護理診斷。定時監(jiān)測體溫，以及時發(fā)現(xiàn)體溫變化；保持呼吸道通暢，加強肺部護理，包括呼吸機管道的護理72%5%12%35%如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質等，以便及時調整營養(yǎng)素的供給量和配方；患者15號、18號血紅蛋白低，均予輸血；15號鈉鈣鉀偏低，予補液，補相關電解質；評估營養(yǎng)狀況早期腸外營養(yǎng)，待腸蠕動恢復后，逐步過渡至腸內營養(yǎng)支持（患者18號予鼻飼流質），遵醫(yī)囑予抑酸藥，觀察患者有無腹脹，胃潴留，胃液和大便的顏色。當患者肌張力增高或癲癇發(fā)作時，應預防營養(yǎng)液返流所致嘔吐、誤吸。腸內外營養(yǎng)護理診斷有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關壓瘡的預防：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，不可忽視敷料或約束帶覆蓋部位；廢用綜合征：患者左側肢體予制動，故應將此側肢體處于功能位，防止足下垂和左肩內收畸形。每日做四肢關節(jié)被動活動及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。定時松綁約束帶，讓患者能活動的肢體做主動運動。123在此添加標題患者日常生活得到護理在此添加標題協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時1次在此添加標題大小便后隨時更換尿濕、污染的衣被。在此添加標題做好病人日常生活護理，如口腔護理、擦浴等在此添加標題隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢在此添加標題自理缺陷與意識障礙有關在此添加標題嚴格掌握冰袋使用指征，防止凍傷。在此添加標題意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專人守護2341患者意識瞳孔未發(fā)生明顯變化，沒有出現(xiàn)腦疝征象患者痰液被及時吸除，嗆咳反射好，氣管插管一周后有氣切指證，家屬未同意患者體溫正常，血象內毒素均正?；颊哐獫{蛋白，血糖，電解質在正常范圍，體重無法稱重，是否有更好的方法評估營養(yǎng)狀況？相關知識提升THREE第四節(jié)傷后早期傷后早期，由于組織創(chuàng)傷反應，可出現(xiàn)中等程度發(fā)熱；若損傷累及間腦或腦干，可出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱；傷后數(shù)日體溫升高，常提示有感染性并發(fā)癥傷后表現(xiàn)傷后一側瞳孔進行性散大，對側肢體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或腦疝；雙側瞳孔散大，對光反應消失，眼球固定伴深昏迷，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終表現(xiàn)。血壓升高血壓升高、脈搏慢而有力、呼吸淺慢(二慢一高)常提示顱內壓升高。123腦外傷后血糖升高與腦損害程度和預后呈正相關，即傷后血糖值越高，腦組織損傷重，預后越差。顱腦損傷后血糖升高是應激反應的結果。通常應將血糖控制在8.1mmol/L以下，傷后應盡量減少糖水的輸入以往診斷外傷性顱內血腫常依賴于進行性意識障礙加重，一側瞳孔散大，對光反應消失，一側肢體的癱瘓和生命體征的顯著改變，其實，這已是顱內血腫的晚期表現(xiàn)。

現(xiàn)在大多認為顱內血腫的早期診斷標準應是：1、顱腦損傷后處于中間意識好轉期或傷后障礙不深者；2、兩則瞳孔等大對光反應靈敏；3、可出現(xiàn)某些病灶體征，但并非腦疝引起；4、生命體征無變化或僅有輕微變化。表現(xiàn)一表現(xiàn)二感謝聆聽顱腦外傷護理查房查房目的：通過本次查房了解顱腦外傷的相關知識能運用護理程序護理患者查房時間：2018-09-27查房地點：ICU示教室參加人員：ICU護理人員，護生及邀請人員前言Introduction病例介紹顱腦外傷知識護理診斷及措施相關知識提升1234目錄ONTENTS患者詳情

6床患者xxxx，女，73歲，于2018-06-15因“頭部外傷伴意識喪失一小時余”入院，急診在全麻下行的右側開顱血腫+去骨瓣減壓術,術中見右額顳頂硬膜下血腫70ml,額顳頂廣泛腦挫裂傷。術畢保留經(jīng)口氣管插管入我病房監(jiān)護，患者昏迷，GCS7(E1V1M5),雙瞳2.0mm，光反應均消失，硬膜外引流管一根接負壓袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液體。骨窗壓力不高，暫不予甘露醇脫水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善腦代謝等治療。患者左鎖骨骨折，予左肩部制動?；颊邥簾o家屬急性重型顱腦損傷腦疝右側額顳枕頂部急性硬膜下血腫右側額顳葉腦挫裂傷外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血右側顳骨骨折顱底骨折左側第六肋骨骨折，左側鎖骨骨折入院診斷病例介紹06-15~06-22患者有發(fā)熱，38.5以內，予物理降溫；06-15、06-18患者Hb低，凝血功能差，予輸血和血漿；106-18患者家屬已聯(lián)系到，今予鼻飼流質；患者再復查頭顱CT示顱內血腫較前增加，家屬不同意手術治療，繼續(xù)予脫水、止血、抗感染及腦保護治療；306-16患者雙瞳由2變3，頭顱CT示：顱內血腫有增加，可考慮手術治療，加強脫水、止血、抗感染；206-22、06-23

患者出現(xiàn)腹瀉，予減慢腸內營養(yǎng)液輸入患者住院期間，血壓高，予間斷硝普鈉控制血壓，使用一周后，停用，改用口服氨氯地平降壓。4

病史匯報四史五方面六心里社會既往史：不祥過敏史：不詳家族史：不詳（包括飲食、休息與睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）

因患者暫無語言能力，無法評估包括精神狀態(tài)、心理狀態(tài)、對疾病的認識、性格及交往能力、家庭關系、經(jīng)濟狀況）因患者暫無語言能力，無法評估現(xiàn)病史：患者在全麻下行的右側開顱血腫+去骨瓣減壓術，術后昏迷，GCS7分，口鼻腔及雙側外耳道無活動性出血，雙眼腫脹明顯，給予止血、抑酸、抗炎、改善腦代謝及相關對癥支持治療?，F(xiàn)術后兩周，神志模糊，深淺反射減弱，雙側巴氏征陽性，予腦保護、抗感染、腸內營養(yǎng)等補液支持治療。護理評估T37.20C,P84次/分，R19次/分，BP128/78mmHg,發(fā)育正常，面色黃，骶尾部皮膚有破損，有敷料覆蓋體格檢查100200300400500600700045%文本80%文本25%文本70%文本35%文本70%文本35%文本頭顱無畸形，意識模糊，GCS評分10分（E4V1M5),無語言，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm,光反應均消失，骨窗壓力不高，四肢肌張力不高，肌力、感覺檢查不配合，腹壁反射、肱二和肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射均弱，雙側巴氏征陽性。神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查護理查體目錄ONTENTS病例介紹顱腦外傷知識護理診斷及措施相關知識提升1234常見的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷等；

輸入您的文字

輸入您的文字

輸入您的文字受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及、思維、感覺、運動障礙；顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷

輸入您的文字

輸入您的文字顱腦外傷病情復雜、變化快，易引起不良后果，部分病人需手術治療。按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷；顱腦外傷解釋目錄ONTENTS病例介紹顱腦外傷知識護理診斷及措施相關知識提升1234護理診斷1清理呼吸道無效與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關護理診斷2潛在并發(fā)癥：腦疝護理診斷3潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）護理診斷4營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關護理診斷5有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關護理診斷6自理缺陷與意識障礙有關護理診斷與措施保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。氣管插管者，注意無菌操作，做好氣管插管護理。給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食1小時內不搬動病人，防止食物反流入氣道。[護理措施]護理措施12345護理診斷與措施體位：抬高床頭30o，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上；觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內壓增高表現(xiàn)，注意最近一次的CT掃描結果；密切觀察及記錄病人的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征。若出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，應警惕腦疝發(fā)生；遵醫(yī)囑采用降低顱內壓的方法，如脫水，過度換氣，冬眠低溫治療01020304護理措施護理措施護理措施護理措施護理措施護理診斷與措施加強會陰部護理，夾閉導尿管并定時放尿以訓練膀胱儲尿功能，注意觀察尿液的顏色、性狀和量；護理診斷體溫居高不降時，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥；護理診斷護理診斷護理診斷。定時監(jiān)測體溫，以及時發(fā)現(xiàn)體溫變化；保持呼吸道通暢，加強肺部護理，包括呼吸機管道的護理護理診斷與措施72%5%12%35%如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質等，以便及時調整營養(yǎng)素的供給量和配方；患者15號、18號血紅蛋白低，均予輸血；15號鈉鈣鉀偏低，予補液，補相關電解質；評估營養(yǎng)狀況早期腸外營養(yǎng)，待腸蠕動恢復后，逐步過渡至腸內營養(yǎng)支持（患者18號予鼻飼流質），遵醫(yī)囑予抑酸藥，觀察患者有無腹脹，胃潴留，胃液和大便的顏色。當患者肌張力增高或癲癇發(fā)作時，應預防營養(yǎng)液返流所致嘔吐、誤吸。腸內外營養(yǎng)護理診斷與措施護理診斷有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關壓瘡的預防：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，不可忽視敷料或約束帶覆蓋部位；廢用綜合征：患者左側肢體予制動，故應將此側肢體處于功能位，防止足下垂和左肩內收畸形。每日做四肢關節(jié)被動活動及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。定時松綁約束帶，讓患者能活動的肢體做主動運動。123護理診斷與措施在此添加標題患者日常生活得到護理在此添加標題協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時1次在此添加標題大小便后隨時更換尿濕、污染的衣被。在此添加標題做好病人日常生活護理，如口腔護理、擦浴等在此添加標題隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢在此添加標題自理缺陷與意識障礙有關在此添加標題嚴格掌握冰袋使用指征，防止凍傷。