腦神經繼發(fā)性癲癇患者的護理查房教學培訓課件

繼發(fā)性癲癇患者的護理查房主要內容1繼發(fā)性癲癇的相關介紹2病例介紹3輔助檢查4現存及需預防的護理問題一繼發(fā)性癲癇的相關知識1解剖生理2臨床表現3治療原則1解剖生理繼發(fā)性癲癇又稱癥狀性癲癇，指由其他疾?。ū静±秊槟X梗）導致的癲癇，可見于任何年齡，大多起病于青壯年之后。發(fā)作形式多為部分性發(fā)作，如單純部分性發(fā)作（運動性、感覺性、植物神經性）、復雜部分性發(fā)作（精神運動性發(fā)作）等，少數患者可發(fā)展為全身性發(fā)作?？拱d癇藥物治療效果不好，若能去除原發(fā)病，癲癇大多可以得到根治。1解剖生理繼發(fā)性癲癇又稱癥狀性癲癇，指由其他疾?。ū静±秊槟X梗）導致的癲癇，可見于任何年齡，大多起病于青壯年之后。發(fā)作形式多為部分性發(fā)作，如單純部分性發(fā)作（運動性、感覺性、植物神經性）、復雜部分性發(fā)作（精神運動性發(fā)作）等，少數患者可發(fā)展為全身性發(fā)作。抗癲癇藥物治療效果不好，若能去除原發(fā)病，癲癇大多可以得到根治。2臨床表現大發(fā)作突然意識喪失，繼之先強直后陣攣性痙攣。常伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬傷、口吐白沫或血沫、瞳孔散大。持續(xù)數十秒或數分鐘后痙攣發(fā)作自然停止，進入昏睡狀態(tài)。醒后有短時間的頭昏、煩躁、疲乏，對發(fā)作過程不能回憶。小發(fā)作突發(fā)性精神活動中斷，意識喪失、可伴肌陣攣或自動癥。一次發(fā)作數秒至十余秒。腦電圖出現3次/秒棘慢或尖慢波綜合。單純部分性發(fā)作某一局部或一側肢體的強直、陣攣性發(fā)作，或感覺異常發(fā)作，歷時短暫，意識清楚。若發(fā)作范圍沿運動區(qū)擴及其他肢體或全身時可伴意識喪失，發(fā)作后患肢可有暫時性癱瘓。2臨床表現復雜部分性發(fā)作精神感覺性、精神運動性及混合性發(fā)作。多有不同程度的意識障礙及明顯的思維、知覺、情感和精神運動障礙?？捎猩裼伟Y、夜游癥等自動癥表現。有時在幻覺、妄想的支配下可發(fā)生傷人、自傷等暴力行為。植物神經性發(fā)作可有頭痛型、腹痛型、肢痛型、暈厥型或心血管性發(fā)作。繼發(fā)性癲癇多為部分性發(fā)作，亦可見全身性發(fā)作。繼發(fā)性癲癇病因復雜，治療方法和手段也不盡相同，常用治療方法有：藥物治療用藥前應明確診斷，按照發(fā)作類型正確選擇藥物，迅速控制癥狀。常用藥有安定、氯硝安定、苯妥英鈉、撲癇酮、卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪、丙戊酸鈉、左乙拉西坦等。原則上宜單用藥，癥狀難以控制時，考慮聯合用藥；藥物劑量需足夠，加藥減藥宜慢不宜快，必要時監(jiān)測血藥濃度以調節(jié)劑量。藥物治療2年以上無效者，可酌情考慮手術治療。高壓氧治療對各種腦損傷引起的繼發(fā)性癲癇具有一定的療效。3治療原則3治療原則手術治療對于顱內占位性病變合并繼發(fā)性癲癇者，藥物治療效果不好，可以選擇手術治療，去除顱內致癇病灶，提高治療效果。如單純病灶切除、皮層腦電圖（ECoG）監(jiān)測下致癇病灶切除聯合皮層癲癇灶熱凝術治療等。放射外科治療根據發(fā)作類型，腦電圖、腦地形圖、CT或MRI檢查定位，應用伽瑪刀治療，毀損癲癇病灶。二病例簡介基本情況：姓名：XXXXX科別：內一科床號：46床住院號：00119109性別：女年齡：43歲入院時間：2019年09月09日出生地：興國縣古龍崗鎮(zhèn)入院方式：輪椅推入病房

病情敘述者：患者家屬及患者本人可靠深度：可靠主管醫(yī)生：黃波主訴：言語含糊伴四肢乏力1月余?，F病史：患者2月前無明顯誘因下出現右側肢體無力，感頭暈無頭痛，無惡心嘔吐，無視物旋轉感，無抽搐。外院診斷為“腦梗死：煙霧病”，予擴血管、營養(yǎng)神經、護胃等治療后癥狀好轉，入院前1月余無明顯誘因下出現雙側肢體無力，言語含糊，且右側肢體無力癥狀加重，患病以來患者精神、飲食、睡眠差，2日未解大便，留置導尿引流通暢。二病例簡介既往史：2014年有腦梗塞病史，未留下明顯后遺癥，有子宮肌瘤病史。患者目前已經清醒，言語不清。入院診斷：

1.腦梗死

2.煙霧病

3.腦出血

4.繼發(fā)性癲癇二病例簡介中山大學第一附屬醫(yī)院顱腦MRI平掃+增強+MRA表現：考慮Moya-Moya??；蝶竇及雙側篩竇炎癥。南昌大學第附屬醫(yī)院入腦CT：1.考慮多發(fā)急性或亞急性腦梗塞；2.考慮出血；雙側基底節(jié)區(qū)多發(fā)陳舊性腔梗。心電圖正常。3三輔助檢查12氯離子：96.0mmol/L↓谷丙轉氨酶：67U/L↑天門冬氨酸氨基轉移酶：59U/L↑血紅蛋白：87g/L↓紅細胞比容：30.40%↓紅細胞平均體積：71.10fL↓血小板：433.00x109/L↑異常實驗室檢查：9月19日血紅蛋白：79g/L↓紅細胞比容：27.20%↓紅細胞平均體積：71.20fL↓血小板：275.00x109/L↓嗜堿性粒細胞絕對值：0.52x109/L↑氯離子：98.5mmol/L↓三輔助檢查9月10日1潛在并發(fā)癥5知識缺乏四現存及需預防的護理問題3有受傷的危險1生活不能自理2有感染的危險2體溫過高現存的護理問題未解決及需預防的護理問題6皮膚完整性受損3睡眠紊亂4恐懼與焦慮4軀體活動障礙護理問題-生活不能自理與偏癱，肢體乏力有關。護理目標：患者的生理需要得到滿足。措施：1：保證患者攝入充足的水分和營養(yǎng)。

2：掌握患者排尿、排便的規(guī)律，以便及時給予便器。3：將呼叫器放在患者手邊，聽到鈴聲后及時予以答復。

4：給患者選擇寬松肥大的衣服，以便于更換。

5：注意保持患者的清潔，口腔護理。效果評價：患者已清醒，能說話，衛(wèi)生狀況良好。（部分解決）四現存及需預防的護理問題護理問題-體溫過高與患者本身疾病有關。護理目標：使患者體溫恢復正常。措施：1：嚴密監(jiān)測患者的體溫變化

2：給予患者舒適的休息環(huán)境。

3：降溫時注意患者的出汗量，出汗多時要及時匯報醫(yī)生，及時更換患者的衣服，避免受涼。

4：遵醫(yī)囑合理使用抗生素，要現用現配，觀察療效和不良反應。效果評價：目前患者體溫恢復正常。（已解決）四現存及需預防的護理問題護理問題-睡眠紊亂與本身疾病及患者情緒有關。護理目標：使患者能恢復正常睡眠。措施：1：積極配合醫(yī)師處理引起睡眠紊亂的客觀因素。

2：指導病人促進睡眠。

3：創(chuàng)造有利于睡眠和休息的環(huán)境。

4：盡量滿足病人的入睡習慣和方式。

5：建立與病人以前相類似的比較規(guī)律的活動和作息時間。

6：有計劃的安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。效果評價：目前患者睡眠情況基本恢復。（已解決）四現存及需預防的護理問題四現存及需預防的護理問題護理問題-恐懼與焦慮與擔心疾病的預后有關。護理目標：3天內消除患者緊張情緒，使患者了解并配合治療。措施：1：向患者及家屬做好疾病相關知識的宣教。

2：在使用藥物時，應向患者及家屬做好解釋，該藥物的作用及副作用，減少患者及家屬的擔憂。

3：護理人員要經常去關心患者，安慰家屬，介紹成功案例，幫助患者恢復信心。

4：必要時可以聽音樂、下棋等方式，分散患者的注意力，減輕焦慮。效果評價：目前患者情緒穩(wěn)定。（已解決）護理問題-皮膚完整性受損與長期臥床有關。護理目標：使患者皮膚破損消失或減輕。措施：1：給予1/2h翻身，每班交接皮膚情況。

2：床單位每天更換，如有污染及時給予更換，給予剪平指甲。

3：保持床單位的平整、清潔。效果評價：目前患者皮膚破損處明顯好轉。（已解決）四現存及需預防的護理問題護理問題-知識缺乏患者缺乏該疾病的相關知識。護理目標：使患者對本病基本了解。措施：1：向患者及家屬做好疾病相關知識的宣教。

2：在使用藥物時，應向患者及家屬做好解釋，該藥物的作用及副作用，減少患者及家屬的擔憂。3：向患者及家屬做好藥物使用的周期，以免用藥時間過長，讓患者及家屬產生不良情緒，導致治療的中斷或失敗。效果評價：目前患者及家屬對本病基本了解。（已解決）四現存及需預防的護理問題護理問題-潛在并發(fā)癥-腦疝與腦梗塞引起顱內壓增高有關。護理目標：使患者不發(fā)生腦疝。措施：1：密切觀察病情：如出現劇烈頭痛嘔吐及瞳孔，意識，生命體征等變化時及時通知醫(yī)生，配合搶救。

2：避免引起腦疝的誘發(fā)因素:保持情緒穩(wěn)定，避免用力排便。

3：飲食宜清淡，低鹽低脂，多吃水果蔬菜。

4：控制攝入量，輸液不宜太快。

5：腦疝發(fā)生時迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予脫水降壓藥，注意藥物療效和副作用。效果評價：目前患者暫未出現腦疝并發(fā)癥。（部分解決）四現存及需預防的護理問題護理問題-潛在并發(fā)癥-窒息/吸入性肺炎。護理目標：使患者不發(fā)生窒息/吸入性肺炎。措施：1：將患者頭偏向一側，以防誤吸。

2：抽搐后，患者口腔內分泌物增多，應及時用吸引器吸出。

3：保持口腔清潔，做口腔護理，bid

以防口腔內有殘留物。

4：給患者翻身，拍背q2h

。

5：床邊備好吸引器，并保持性能良好，以便隨時使用。

6：遵醫(yī)囑使用抗生素。效果評價：目前患者暫未出窒息/吸入性肺炎并發(fā)癥。（部分解決）四現存及需預防的護理問題護理問題-有感染的危險與疾病本身有關。護理目標：使患者不發(fā)生感染，或降低感染發(fā)生率。措施：1：保持病室空氣新鮮，每日通風2次，每次15—20min

。

2：保持口腔清潔，口腔護理bid

。3：勤換衣褲，保持患者的清潔。

4：操作時嚴格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。

5：給予高蛋白，高維生素的飲食，增強機體抗病能力。

6：給患者翻身、拍背，q2h

。

7：定期更換尿管、尿袋（不超過一周），尿道口消毒

bid

，并保持尿管外端的清潔及尿管暢通。效果評價：目前患者暫未出感染。（部分解決）四現存及需預防的護理問題護理問題-有受傷的危險與繼發(fā)性癲癇發(fā)作有關。護理目標：患者受傷的危險減少。措施：1：囑患者有前驅癥狀時立即平臥，避免摔傷。

2：癲癇發(fā)作時，勿用力擠壓患者肢體，防止骨折或脫臼。

3：癲癇發(fā)作時，應及時使用牙墊（壓舌板，用紗布包裹），放入臼齒處，防止舌咬傷。

4：停止抽搐后，將患者頭偏向一側。

5：遵醫(yī)囑給予抗驚厥藥物。效果評價：患者住院期間未受傷。（部分解決）四現存及需預防的護理問題護理問題-軀體活動障礙與疾病偏癱及平衡能力降低有關。護理目標：患者在允許范圍內保持最佳活動能力。措施：1：

將患肢置于功能位，防止抓形手，足下垂等后遺癥。

2：注意定時翻身、扣背，并輕輕按摩被壓過部位，尤其是骨骼突出的部位，如脊柱、骶尾部翻身頻率一般2小時左右。

3：經常按摩肌肉，做被動關節(jié)運動，不使肌肉萎縮，關節(jié)僵硬。

4：做好病人的心理護理及時了解病人的心理狀況，積極主動關心病人；家屬24小時留陪。效果評價：患者尚不能活動。（未解決）四現存及需預防的護理問題(1)教會患者和家屬防治癲癇的知識，使其了解發(fā)生抽搐的可能性及抽搐對人體的危害，取得他們的配合，按時按量用藥。教會家屬觀察抽搐先兆、發(fā)作時防止窒息和外傷的方法，以及發(fā)作后護理。(2)向患者介紹自我保健的方法：必須按醫(yī)囑服藥，不能擅自減藥或停藥；生活作息有規(guī)律，保證睡眠充足；不抽煙、不喝酒、不吃刺激性食物；進食不宜過飽或過饑；避免在強光下活動；參加適宜的工作和社交活動，避免緊張和過度疲勞；遇到緊急事件應保持心態(tài)平衡或尋找知己和親人傾訴。(3)讓患者重視工作和活動場所的安全，切忌參加登高、游泳、駕駛等活動，不在河邊、火爐旁、高壓電器及無防護設施的機器旁作業(yè)或活動，以免癲癇發(fā)作導致意外。健康教育感謝聆聽顱腦外傷護理查房病例介紹顱腦外傷知識護理診斷及措施相關知識提升CONCENTS目錄病例介紹ONE第一節(jié)查房目的：通過本次查房了解顱腦外傷的相關知識能運用護理程序護理患者查房時間：2018-09-27查房地點：ICU示教室參加人員：ICU護理人員，護生及邀請人員前言Introduction患者詳情

6床患者xxxx，女，73歲，于2018-06-15因“頭部外傷伴意識喪失一小時余”入院，急診在全麻下行的右側開顱血腫+去骨瓣減壓術,術中見右額顳頂硬膜下血腫70ml,額顳頂廣泛腦挫裂傷。術畢保留經口氣管插管入我病房監(jiān)護，患者昏迷，GCS7(E1V1M5),雙瞳2.0mm，光反應均消失，硬膜外引流管一根接負壓袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液體。骨窗壓力不高，暫不予甘露醇脫水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善腦代謝等治療?；颊咦箧i骨骨折，予左肩部制動?；颊邥簾o家屬急性重型顱腦損傷腦疝右側額顳枕頂部急性硬膜下血腫右側額顳葉腦挫裂傷外傷性蛛網膜下腔出血右側顳骨骨折顱底骨折左側第六肋骨骨折，左側鎖骨骨折入院診斷06-15~06-22患者有發(fā)熱，38.5以內，予物理降溫；06-15、06-18患者Hb低，凝血功能差，予輸血和血漿；106-18患者家屬已聯系到，今予鼻飼流質；患者再復查頭顱CT示顱內血腫較前增加，家屬不同意手術治療，繼續(xù)予脫水、止血、抗感染及腦保護治療；306-16患者雙瞳由2變3，頭顱CT示：顱內血腫有增加，可考慮手術治療，加強脫水、止血、抗感染；206-22、06-23

患者出現腹瀉，予減慢腸內營養(yǎng)液輸入患者住院期間，血壓高，予間斷硝普鈉控制血壓，使用一周后，停用，改用口服氨氯地平降壓。4四史五方面六心里社會既往史：不祥過敏史：不詳家族史：不詳（包括飲食、休息與睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）因患者暫無語言能力，無法評估包括精神狀態(tài)、心理狀態(tài)、對疾病的認識、性格及交往能力、家庭關系、經濟狀況）因患者暫無語言能力，無法評估現病史：患者在全麻下行的右側開顱血腫+去骨瓣減壓術，術后昏迷，GCS7分，口鼻腔及雙側外耳道無活動性出血，雙眼腫脹明顯，給予止血、抑酸、抗炎、改善腦代謝及相關對癥支持治療?，F術后兩周，神志模糊，深淺反射減弱，雙側巴氏征陽性，予腦保護、抗感染、腸內營養(yǎng)等補液支持治療。T37.20C,P84次/分，R19次/分，BP128/78mmHg,發(fā)育正常，面色黃，骶尾部皮膚有破損，有敷料覆蓋體格檢查100200300400500600700045%文本80%文本25%文本70%文本35%文本70%文本35%文本頭顱無畸形，意識模糊，GCS評分10分（E4V1M5),無語言，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm,光反應均消失，骨窗壓力不高，四肢肌張力不高，肌力、感覺檢查不配合，腹壁反射、肱二和肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射均弱，雙側巴氏征陽性。神經系統(tǒng)?？茩z查顱腦外傷知識TWO第二節(jié)常見的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷等；

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輸入您的文字受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及、思維、感覺、運動障礙；顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷

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輸入您的文字顱腦外傷病情復雜、變化快，易引起不良后果，部分病人需手術治療。按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷；護理診斷1清理呼吸道無效與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關護理診斷2潛在并發(fā)癥：腦疝護理診斷3潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）護理診斷4營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關護理診斷5有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關護理診斷6自理缺陷與意識障礙有關護理診斷及措施THREE第三節(jié)保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。氣管插管者，注意無菌操作，做好氣管插管護理。給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食1小時內不搬動病人，防止食物反流入氣道。[

護理措施]護理措施12345體位：抬高床頭30o，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上；觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內壓增高表現，注意最近一次的CT掃描結果；密切觀察及記錄病人的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征。若出現血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，應警惕腦疝發(fā)生；遵醫(yī)囑采用降低顱內壓的方法，如脫水，過度換氣，冬眠低溫治療01020304護理措施護理措施護理措施護理措施護理措施加強會陰部護理，夾閉導尿管并定時放尿以訓練膀胱儲尿功能，注意觀察尿液的顏色、性狀和量；護理診斷體溫居高不降時，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥；護理診斷護理診斷護理診斷。定時監(jiān)測體溫，以及時發(fā)現體溫變化；保持呼吸道通暢，加強肺部護理，包括呼吸機管道的護理72%5%12%35%如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質等，以便及時調整營養(yǎng)素的供給量和配方；患者15號、18號血紅蛋白低，均予輸血；15號鈉鈣鉀偏低，予補液，補相關電解質；評估營養(yǎng)狀況早期腸外營養(yǎng)，待腸蠕動恢復后，逐步過渡至腸內營養(yǎng)支持（患者18號予鼻飼流質），遵醫(yī)囑予抑酸藥，觀察患者有無腹脹，胃潴留，胃液和大便的顏色。當患者肌張力增高或癲癇發(fā)作時，應預防營養(yǎng)液返流所致嘔吐、誤吸。腸內外營養(yǎng)護理診斷有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關壓瘡的預防：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，不可忽視敷料或約束帶覆蓋部位；廢用綜合征：患者左側肢體予制動，故應將此側肢體處于功能位，防止足下垂和左肩內收畸形。每日做四肢關節(jié)被動活動及肌按摩2-