腦神經(jīng)繼發(fā)性癲癇患者的護(hù)理查房教學(xué)培訓(xùn)課件

繼發(fā)性癲癇患者的護(hù)理查房主要內(nèi)容1繼發(fā)性癲癇的相關(guān)介紹2病例介紹3輔助檢查4現(xiàn)存及需預(yù)防的護(hù)理問(wèn)題一繼發(fā)性癲癇的相關(guān)知識(shí)1解剖生理2臨床表現(xiàn)3治療原則1解剖生理繼發(fā)性癲癇又稱(chēng)癥狀性癲癇，指由其他疾病（本病例為腦梗）導(dǎo)致的癲癇，可見(jiàn)于任何年齡，大多起病于青壯年之后。發(fā)作形式多為部分性發(fā)作，如單純部分性發(fā)作（運(yùn)動(dòng)性、感覺(jué)性、植物神經(jīng)性）、復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）等，少數(shù)患者可發(fā)展為全身性發(fā)作?？拱d癇藥物治療效果不好，若能去除原發(fā)病，癲癇大多可以得到根治。1解剖生理繼發(fā)性癲癇又稱(chēng)癥狀性癲癇，指由其他疾病（本病例為腦梗）導(dǎo)致的癲癇，可見(jiàn)于任何年齡，大多起病于青壯年之后。發(fā)作形式多為部分性發(fā)作，如單純部分性發(fā)作（運(yùn)動(dòng)性、感覺(jué)性、植物神經(jīng)性）、復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）等，少數(shù)患者可發(fā)展為全身性發(fā)作?？拱d癇藥物治療效果不好，若能去除原發(fā)病，癲癇大多可以得到根治。2臨床表現(xiàn)大發(fā)作突然意識(shí)喪失，繼之先強(qiáng)直后陣攣性痙攣。常伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬傷、口吐白沫或血沫、瞳孔散大。持續(xù)數(shù)十秒或數(shù)分鐘后痙攣發(fā)作自然停止，進(jìn)入昏睡狀態(tài)。醒后有短時(shí)間的頭昏、煩躁、疲乏，對(duì)發(fā)作過(guò)程不能回憶。小發(fā)作突發(fā)性精神活動(dòng)中斷，意識(shí)喪失、可伴肌陣攣或自動(dòng)癥。一次發(fā)作數(shù)秒至十余秒。腦電圖出現(xiàn)3次/秒棘慢或尖慢波綜合。單純部分性發(fā)作某一局部或一側(cè)肢體的強(qiáng)直、陣攣性發(fā)作，或感覺(jué)異常發(fā)作，歷時(shí)短暫，意識(shí)清楚。若發(fā)作范圍沿運(yùn)動(dòng)區(qū)擴(kuò)及其他肢體或全身時(shí)可伴意識(shí)喪失，發(fā)作后患肢可有暫時(shí)性癱瘓。2臨床表現(xiàn)復(fù)雜部分性發(fā)作精神感覺(jué)性、精神運(yùn)動(dòng)性及混合性發(fā)作。多有不同程度的意識(shí)障礙及明顯的思維、知覺(jué)、情感和精神運(yùn)動(dòng)障礙。可有神游癥、夜游癥等自動(dòng)癥表現(xiàn)。有時(shí)在幻覺(jué)、妄想的支配下可發(fā)生傷人、自傷等暴力行為。植物神經(jīng)性發(fā)作可有頭痛型、腹痛型、肢痛型、暈厥型或心血管性發(fā)作。繼發(fā)性癲癇多為部分性發(fā)作，亦可見(jiàn)全身性發(fā)作。繼發(fā)性癲癇病因復(fù)雜，治療方法和手段也不盡相同，常用治療方法有：藥物治療用藥前應(yīng)明確診斷，按照發(fā)作類(lèi)型正確選擇藥物，迅速控制癥狀。常用藥有安定、氯硝安定、苯妥英鈉、撲癇酮、卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪、丙戊酸鈉、左乙拉西坦等。原則上宜單用藥，癥狀難以控制時(shí)，考慮聯(lián)合用藥；藥物劑量需足夠，加藥減藥宜慢不宜快，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度以調(diào)節(jié)劑量。藥物治療2年以上無(wú)效者，可酌情考慮手術(shù)治療。高壓氧治療對(duì)各種腦損傷引起的繼發(fā)性癲癇具有一定的療效。3治療原則3治療原則手術(shù)治療對(duì)于顱內(nèi)占位性病變合并繼發(fā)性癲癇者，藥物治療效果不好，可以選擇手術(shù)治療，去除顱內(nèi)致癇病灶，提高治療效果。如單純病灶切除、皮層腦電圖（ECoG）監(jiān)測(cè)下致癇病灶切除聯(lián)合皮層癲癇灶熱凝術(shù)治療等。放射外科治療根據(jù)發(fā)作類(lèi)型，腦電圖、腦地形圖、CT或MRI檢查定位，應(yīng)用伽瑪?shù)吨委?，毀損癲癇病灶。二病例簡(jiǎn)介基本情況：姓名：XXXXX科別：內(nèi)一科床號(hào)：46床住院號(hào)：00119109性別：女年齡：43歲入院時(shí)間：2019年09月09日出生地：興國(guó)縣古龍崗鎮(zhèn)入院方式：輪椅推入病房

病情敘述者：患者家屬及患者本人可靠深度：可靠主管醫(yī)生：黃波主訴：言語(yǔ)含糊伴四肢乏力1月余?，F(xiàn)病史：患者2月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，感頭暈無(wú)頭痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)感，無(wú)抽搐。外院診斷為“腦梗死：煙霧病”，予擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)胃等治療后癥狀好轉(zhuǎn)，入院前1月余無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙側(cè)肢體無(wú)力，言語(yǔ)含糊，且右側(cè)肢體無(wú)力癥狀加重，患病以來(lái)患者精神、飲食、睡眠差，2日未解大便，留置導(dǎo)尿引流通暢。二病例簡(jiǎn)介既往史：2014年有腦梗塞病史，未留下明顯后遺癥，有子宮肌瘤病史?；颊吣壳耙呀?jīng)清醒，言語(yǔ)不清。入院診斷：

1.腦梗死

2.煙霧病

3.腦出血

4.繼發(fā)性癲癇二病例簡(jiǎn)介中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院顱腦MRI平掃+增強(qiáng)+MRA表現(xiàn)：考慮Moya-Moya??；蝶竇及雙側(cè)篩竇炎癥。南昌大學(xué)第附屬醫(yī)院入腦CT：1.考慮多發(fā)急性或亞急性腦梗塞；2.考慮出血；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)陳舊性腔梗。心電圖正常。3三輔助檢查12氯離子：96.0mmol/L↓谷丙轉(zhuǎn)氨酶：67U/L↑天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：59U/L↑血紅蛋白：87g/L↓紅細(xì)胞比容：30.40%↓紅細(xì)胞平均體積：71.10fL↓血小板：433.00x109/L↑異常實(shí)驗(yàn)室檢查：9月19日血紅蛋白：79g/L↓紅細(xì)胞比容：27.20%↓紅細(xì)胞平均體積：71.20fL↓血小板：275.00x109/L↓嗜堿性粒細(xì)胞絕對(duì)值：0.52x109/L↑氯離子：98.5mmol/L↓三輔助檢查9月10日1潛在并發(fā)癥5知識(shí)缺乏四現(xiàn)存及需預(yù)防的護(hù)理問(wèn)題3有受傷的危險(xiǎn)1生活不能自理2有感染的危險(xiǎn)2體溫過(guò)高現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題未解決及需預(yù)防的護(hù)理問(wèn)題6皮膚完整性受損3睡眠紊亂4恐懼與焦慮4軀體活動(dòng)障礙護(hù)理問(wèn)題-生活不能自理與偏癱，肢體乏力有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者的生理需要得到滿(mǎn)足。措施：1：保證患者攝入充足的水分和營(yíng)養(yǎng)。

2：掌握患者排尿、排便的規(guī)律，以便及時(shí)給予便器。3：將呼叫器放在患者手邊，聽(tīng)到鈴聲后及時(shí)予以答復(fù)。

4：給患者選擇寬松肥大的衣服，以便于更換。

5：注意保持患者的清潔，口腔護(hù)理。效果評(píng)價(jià)：患者已清醒，能說(shuō)話，衛(wèi)生狀況良好。（部分解決）四現(xiàn)存及需預(yù)防的護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題-體溫過(guò)高與患者本身疾病有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：使患者體溫恢復(fù)正常。措施：1：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的體溫變化

2：給予患者舒適的休息環(huán)境。

3：降溫時(shí)注意患者的出汗量，出汗多時(shí)要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)更換患者的衣服，避免受涼。

4：遵醫(yī)囑合理使用抗生素，要現(xiàn)用現(xiàn)配，觀察療效和不良反應(yīng)。效果評(píng)價(jià)：目前患者體溫恢復(fù)正常。（已解決）四現(xiàn)存及需預(yù)防的護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題-睡眠紊亂與本身疾病及患者情緒有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：使患者能恢復(fù)正常睡眠。措施：1：積極配合醫(yī)師處理引起睡眠紊亂的客觀因素。

2：指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠。

3：創(chuàng)造有利于睡眠和休息的環(huán)境。

4：盡量滿(mǎn)足病人的入睡習(xí)慣和方式。

5：建立與病人以前相類(lèi)似的比較規(guī)律的活動(dòng)和作息時(shí)間。

6：有計(jì)劃的安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。效果評(píng)價(jià)：目前患者睡眠情況基本恢復(fù)。（已解決）四現(xiàn)存及需預(yù)防的護(hù)理問(wèn)題四現(xiàn)存及需預(yù)防的護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題-恐懼與焦慮與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)消除患者緊張情緒，使患者了解并配合治療。措施：1：向患者及家屬做好疾病相關(guān)知識(shí)的宣教。

2：在使用藥物時(shí)，應(yīng)向患者及家屬做好解釋?zhuān)撍幬锏淖饔眉案弊饔茫瑴p少患者及家屬的擔(dān)憂。

3：護(hù)理人員要經(jīng)常去關(guān)心患者，安慰家屬，介紹成功案例，幫助患者恢復(fù)信心。

4：必要時(shí)可以聽(tīng)音樂(lè)、下棋等方式，分散患者的注意力，減輕焦慮。效果評(píng)價(jià)：目前患者情緒穩(wěn)定。（已解決）護(hù)理問(wèn)題-皮膚完整性受損與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：使患者皮膚破損消失或減輕。措施：1：給予1/2h翻身，每班交接皮膚情況。

2：床單位每天更換，如有污染及時(shí)給予更換，給予剪平指甲。

3：保持床單位的平整、清潔。效果評(píng)價(jià)：目前患者皮膚破損處明顯好轉(zhuǎn)。（已解決）四現(xiàn)存及需預(yù)防的護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題-知識(shí)缺乏患者缺乏該疾病的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)：使患者對(duì)本病基本了解。措施：1：向患者及家屬做好疾病相關(guān)知識(shí)的宣教。

2：在使用藥物時(shí)，應(yīng)向患者及家屬做好解釋?zhuān)撍幬锏淖饔眉案弊饔?，減少患者及家屬的擔(dān)憂。3：向患者及家屬做好藥物使用的周期，以免用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，讓患者及家屬產(chǎn)生不良情緒，導(dǎo)致治療的中斷或失敗。效果評(píng)價(jià)：目前患者及家屬對(duì)本病基本了解。（已解決）四現(xiàn)存及需預(yù)防的護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題-潛在并發(fā)癥-腦疝與腦梗塞引起顱內(nèi)壓增高有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：使患者不發(fā)生腦疝。措施：1：密切觀察病情：如出現(xiàn)劇烈頭痛嘔吐及瞳孔，意識(shí)，生命體征等變化時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救。

2：避免引起腦疝的誘發(fā)因素:保持情緒穩(wěn)定，避免用力排便。

3：飲食宜清淡，低鹽低脂，多吃水果蔬菜。

4：控制攝入量，輸液不宜太快。

5：腦疝發(fā)生時(shí)迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予脫水降壓藥，注意藥物療效和副作用。效果評(píng)價(jià)：目前患者暫未出現(xiàn)腦疝并發(fā)癥。（部分解決）四現(xiàn)存及需預(yù)防的護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題-潛在并發(fā)癥-窒息/吸入性肺炎。護(hù)理目標(biāo)：使患者不發(fā)生窒息/吸入性肺炎。措施：1：將患者頭偏向一側(cè)，以防誤吸。

2：抽搐后，患者口腔內(nèi)分泌物增多，應(yīng)及時(shí)用吸引器吸出。

3：保持口腔清潔，做口腔護(hù)理，bid

以防口腔內(nèi)有殘留物。

4：給患者翻身，拍背q2h

。

5：床邊備好吸引器，并保持性能良好，以便隨時(shí)使用。

6：遵醫(yī)囑使用抗生素。效果評(píng)價(jià)：目前患者暫未出窒息/吸入性肺炎并發(fā)癥。（部分解決）四現(xiàn)存及需預(yù)防的護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題-有感染的危險(xiǎn)與疾病本身有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：使患者不發(fā)生感染，或降低感染發(fā)生率。措施：1：保持病室空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15—20min

。

2：保持口腔清潔，口腔護(hù)理bid

。3：勤換衣褲，保持患者的清潔。

4：操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免交叉感染。

5：給予高蛋白，高維生素的飲食，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。

6：給患者翻身、拍背，q2h

。

7：定期更換尿管、尿袋（不超過(guò)一周），尿道口消毒

bid

，并保持尿管外端的清潔及尿管暢通。效果評(píng)價(jià)：目前患者暫未出感染。（部分解決）四現(xiàn)存及需預(yù)防的護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題-有受傷的危險(xiǎn)與繼發(fā)性癲癇發(fā)作有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者受傷的危險(xiǎn)減少。措施：1：囑患者有前驅(qū)癥狀時(shí)立即平臥，避免摔傷。

2：癲癇發(fā)作時(shí)，勿用力擠壓患者肢體，防止骨折或脫臼。

3：癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用牙墊（壓舌板，用紗布包裹），放入臼齒處，防止舌咬傷。

4：停止抽搐后，將患者頭偏向一側(cè)。

5：遵醫(yī)囑給予抗驚厥藥物。效果評(píng)價(jià)：患者住院期間未受傷。（部分解決）四現(xiàn)存及需預(yù)防的護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題-軀體活動(dòng)障礙與疾病偏癱及平衡能力降低有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者在允許范圍內(nèi)保持最佳活動(dòng)能力。措施：1：

將患肢置于功能位，防止抓形手，足下垂等后遺癥。

2：注意定時(shí)翻身、扣背，并輕輕按摩被壓過(guò)部位，尤其是骨骼突出的部位，如脊柱、骶尾部翻身頻率一般2小時(shí)左右。

3：經(jīng)常按摩肌肉，做被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，不使肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬。

4：做好病人的心理護(hù)理及時(shí)了解病人的心理狀況，積極主動(dòng)關(guān)心病人；家屬24小時(shí)留陪。效果評(píng)價(jià)：患者尚不能活動(dòng)。（未解決）四現(xiàn)存及需預(yù)防的護(hù)理問(wèn)題(1)教會(huì)患者和家屬防治癲癇的知識(shí)，使其了解發(fā)生抽搐的可能性及抽搐對(duì)人體的危害，取得他們的配合，按時(shí)按量用藥。教會(huì)家屬觀察抽搐先兆、發(fā)作時(shí)防止窒息和外傷的方法，以及發(fā)作后護(hù)理。(2)向患者介紹自我保健的方法：必須按醫(yī)囑服藥，不能擅自減藥或停藥；生活作息有規(guī)律，保證睡眠充足；不抽煙、不喝酒、不吃刺激性食物；進(jìn)食不宜過(guò)飽或過(guò)饑；避免在強(qiáng)光下活動(dòng)；參加適宜的工作和社交活動(dòng)，避免緊張和過(guò)度疲勞；遇到緊急事件應(yīng)保持心態(tài)平衡或?qū)ふ抑汉陀H人傾訴。(3)讓患者重視工作和活動(dòng)場(chǎng)所的安全，切忌參加登高、游泳、駕駛等活動(dòng)，不在河邊、火爐旁、高壓電器及無(wú)防護(hù)設(shè)施的機(jī)器旁作業(yè)或活動(dòng)，以免癲癇發(fā)作導(dǎo)致意外。健康教育感謝聆聽(tīng)顱腦外傷護(hù)理查房病例介紹顱腦外傷知識(shí)護(hù)理診斷及措施相關(guān)知識(shí)提升CONCENTS目錄病例介紹ONE第一節(jié)查房目的：通過(guò)本次查房了解顱腦外傷的相關(guān)知識(shí)能運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理患者查房時(shí)間：2018-09-27查房地點(diǎn)：ICU示教室參加人員：ICU護(hù)理人員，護(hù)生及邀請(qǐng)人員前言Introduction患者詳情

6床患者xxxx，女，73歲，于2018-06-15因“頭部外傷伴意識(shí)喪失一小時(shí)余”入院，急診在全麻下行的右側(cè)開(kāi)顱血腫+去骨瓣減壓術(shù),術(shù)中見(jiàn)右額顳頂硬膜下血腫70ml,額顳頂廣泛腦挫裂傷。術(shù)畢保留經(jīng)口氣管插管入我病房監(jiān)護(hù)，患者昏迷，GCS7(E1V1M5),雙瞳2.0mm，光反應(yīng)均消失，硬膜外引流管一根接負(fù)壓袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液體。骨窗壓力不高，暫不予甘露醇脫水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善腦代謝等治療。患者左鎖骨骨折，予左肩部制動(dòng)。患者暫無(wú)家屬急性重型顱腦損傷腦疝右側(cè)額顳枕頂部急性硬膜下血腫右側(cè)額顳葉腦挫裂傷外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血右側(cè)顳骨骨折顱底骨折左側(cè)第六肋骨骨折，左側(cè)鎖骨骨折入院診斷06-15~06-22患者有發(fā)熱，38.5以?xún)?nèi)，予物理降溫；06-15、06-18患者Hb低，凝血功能差，予輸血和血漿；106-18患者家屬已聯(lián)系到，今予鼻飼流質(zhì)；患者再?gòu)?fù)查頭顱CT示顱內(nèi)血腫較前增加，家屬不同意手術(shù)治療，繼續(xù)予脫水、止血、抗感染及腦保護(hù)治療；306-16患者雙瞳由2變3，頭顱CT示：顱內(nèi)血腫有增加，可考慮手術(shù)治療，加強(qiáng)脫水、止血、抗感染；206-22、06-23

患者出現(xiàn)腹瀉，予減慢腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸入患者住院期間，血壓高，予間斷硝普鈉控制血壓，使用一周后，停用，改用口服氨氯地平降壓。4四史五方面六心里社會(huì)既往史：不祥過(guò)敏史：不詳家族史：不詳（包括飲食、休息與睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）因患者暫無(wú)語(yǔ)言能力，無(wú)法評(píng)估包括精神狀態(tài)、心理狀態(tài)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、性格及交往能力、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況）因患者暫無(wú)語(yǔ)言能力，無(wú)法評(píng)估現(xiàn)病史：患者在全麻下行的右側(cè)開(kāi)顱血腫+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后昏迷，GCS7分，口鼻腔及雙側(cè)外耳道無(wú)活動(dòng)性出血，雙眼腫脹明顯，給予止血、抑酸、抗炎、改善腦代謝及相關(guān)對(duì)癥支持治療?，F(xiàn)術(shù)后兩周，神志模糊，深淺反射減弱，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，予腦保護(hù)、抗感染、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等補(bǔ)液支持治療。T37.20C,P84次/分，R19次/分，BP128/78mmHg,發(fā)育正常，面色黃，骶尾部皮膚有破損，有敷料覆蓋體格檢查100200300400500600700045%文本80%文本25%文本70%文本35%文本70%文本35%文本頭顱無(wú)畸形，意識(shí)模糊，GCS評(píng)分10分（E4V1M5),無(wú)語(yǔ)言，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm,光反應(yīng)均消失，骨窗壓力不高，四肢肌張力不高，肌力、感覺(jué)檢查不配合，腹壁反射、肱二和肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射均弱，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。神經(jīng)系統(tǒng)專(zhuān)科檢查顱腦外傷知識(shí)TWO第二節(jié)常見(jiàn)的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷等；

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輸入您的文字受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及、思維、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙；顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷

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輸入您的文字顱腦外傷病情復(fù)雜、變化快，易引起不良后果，部分病人需手術(shù)治療。按損傷后腦組織是否與外界相通分為開(kāi)放性和閉合性損傷；護(hù)理診斷1清理呼吸道無(wú)效與意識(shí)障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關(guān)護(hù)理診斷2潛在并發(fā)癥：腦疝護(hù)理診斷3潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）護(hù)理診斷4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)護(hù)理診斷5有廢用綜合征的危險(xiǎn)與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理診斷6自理缺陷與意識(shí)障礙有關(guān)護(hù)理診斷及措施THREE第三節(jié)保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。氣管插管者，注意無(wú)菌操作，做好氣管插管護(hù)理。給鼻飼流汁病人喂飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道。[

護(hù)理措施]護(hù)理措施12345體位：抬高床頭30o，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上；觀察有無(wú)腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無(wú)劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，注意最近一次的CT掃描結(jié)果；密切觀察及記錄病人的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征。若出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，應(yīng)警惕腦疝發(fā)生；遵醫(yī)囑采用降低顱內(nèi)壓的方法，如脫水，過(guò)度換氣，冬眠低溫治療01020304護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，夾閉導(dǎo)尿管并定時(shí)放尿以訓(xùn)練膀胱儲(chǔ)尿功能，注意觀察尿液的顏色、性狀和量；護(hù)理診斷體溫居高不降時(shí)，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥；護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷。定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化；保持呼吸道通暢，加強(qiáng)肺部護(hù)理，包括呼吸機(jī)管道的護(hù)理72%5%12%35%如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質(zhì)等，以便及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素的供給量和配方；患者15號(hào)、18號(hào)血紅蛋白低，均予輸血；15號(hào)鈉鈣鉀偏低，予補(bǔ)液，補(bǔ)相關(guān)電解質(zhì)；評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況早期腸外營(yíng)養(yǎng)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，逐步過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（患者18號(hào)予鼻飼流質(zhì)），遵醫(yī)囑予抑酸藥，觀察患者有無(wú)腹脹，胃潴留，胃液和大便的顏色。當(dāng)患者肌張力增高或癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)預(yù)防營(yíng)養(yǎng)液返流所致嘔吐、誤吸。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理診斷有廢用綜合征的危險(xiǎn)與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)壓瘡的預(yù)防：保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，不可忽視敷料或約束帶覆蓋部位；廢用綜合征：患者左側(cè)肢體予制動(dòng)，故應(yīng)將此側(cè)肢體處于功能位，防止足下垂和左肩內(nèi)收畸形。每日做四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及肌按摩2-