腦梗塞病人的護(hù)理查房教學(xué)培訓(xùn)課件

腦梗塞護(hù)理查房相關(guān)知識(shí)病歷簡介護(hù)理措施健康宣教目錄01相關(guān)知識(shí)腦梗塞的概述

又稱缺血型腦卒中，是指局部腦組織由于缺血而發(fā)生死所致的腦軟化，在腦血管病中最常見，占60%—90%概述：AB腦梗塞的分類腦栓塞腦血栓各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓腦血栓形成的臨床表現(xiàn)1.可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失此類病人的癥狀和體征持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)，但1-3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥。2.完全性起病6小時(shí)內(nèi)病情達(dá)高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷。3.進(jìn)展性局灶性腦缺血癥狀逐漸加重，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏盲，偏身感覺障礙，失語，嚴(yán)重者引起昏迷、死亡。4.緩慢進(jìn)展型癥狀在起病2周后逐漸加重。腦栓塞的臨床表現(xiàn)常見的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，失語等，意識(shí)障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。腦梗塞的治療調(diào)整血壓高壓氧艙治療防止腦水腫抗血小板聚集治療

腦保護(hù)治療早期溶栓CDEFAB

早期溶栓：早期溶栓是指發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)采用溶栓治療，使血管再通，常用溶栓藥物主要有尿激酶:是目前國內(nèi)應(yīng)用最多的藥物，起到局部溶栓作用；鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑。防止腦水腫當(dāng)梗死范圍大時(shí)可引起腦水腫，若病人意識(shí)障礙加重出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀時(shí)應(yīng)行降低顱內(nèi)壓治療，常用20%的甘露醇125~250ML快速滴注，并可聯(lián)合使用激素，呋塞米等藥物。高壓氧艙治療高壓氧艙治療腦血栓形成的作用：

01提高血氧供應(yīng)，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成；0203在高壓氧狀態(tài)下正常腦血管收縮，增加病變部位腦血液供應(yīng)；腦組織有氧代謝增強(qiáng)，能量產(chǎn)生增多，為神經(jīng)組織的再生和能恢復(fù)提物質(zhì)基礎(chǔ)。02病例簡介簡要病史家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。01030204現(xiàn)病史：患者程效賢，男性，55歲。漢族.2012年2月15日步入病室。既往史：有高血壓病史1年余，最高180/100mmHg，有腦梗塞病史半年，無糖尿病，冠心病史。`過敏史：否認(rèn)藥物食物及其他過敏史。實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)

總膽固醇：8.65mmol/l↑

正常值：3.6-6.5mmol/l

提示：高膽固醇。纖維蛋白原4.92g/l↑

正常值：2-4g/l

提示：血液粘稠，容易栓塞CT所見：橋腦及右側(cè)基底節(jié)區(qū)見點(diǎn)狀密度影，幕下小腦及腦干無明顯異常

診斷：橋腦及右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞高血壓﹝3級(jí)﹞03護(hù)理措施護(hù)理診斷P1護(hù)理措施I1效果評(píng)價(jià)O1單側(cè)感覺障礙—與單側(cè)肢體無力，平衡能力降低有關(guān)1：心理護(hù)理，提供有關(guān)疾病治療、預(yù)防、預(yù)后的可靠消息，關(guān)心尊重病人，指導(dǎo)病人正確面對(duì)疾病，克服悲觀情緒增強(qiáng)自我照顧的能力；2：生活護(hù)理，將生活用品置于隨手可及處便于取用，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)早晚用病人能按計(jì)劃循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，日?；顒?dòng)能力逐步增強(qiáng)。護(hù)理診斷P1護(hù)理措施I1效果評(píng)價(jià)O1單側(cè)感覺障礙—與單側(cè)肢體無力，平衡能力降低有關(guān)1：心理護(hù)理，提供有關(guān)疾病治療、預(yù)防、預(yù)后的可靠消息，關(guān)心尊重病人，指導(dǎo)病人正確面對(duì)疾病，克服悲觀情緒增強(qiáng)自我照顧的能力；2：生活護(hù)理，將生活用品置于隨手可及處便于取用，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)早晚用病人能按計(jì)劃循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，日常活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)。護(hù)理診斷P1護(hù)理措施I1效果評(píng)價(jià)O1單側(cè)感覺障礙—與單側(cè)肢體無力，平衡能力降低有關(guān)1：心理護(hù)理，提供有關(guān)疾病治療、預(yù)防、預(yù)后的可靠消息，關(guān)心尊重病人，指導(dǎo)病人正確面對(duì)疾病，克服悲觀情緒增強(qiáng)自我照顧的能力；2：生活護(hù)理，將生活用品置于隨手可及處便于取用，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)早晚用病人能按計(jì)劃循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，日常活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)。護(hù)理診斷P1護(hù)理措施I1效果評(píng)價(jià)O1單側(cè)感覺障礙—與單側(cè)肢體無力，平衡能力降低有關(guān)1：心理護(hù)理，提供有關(guān)疾病治療、預(yù)防、預(yù)后的可靠消息，關(guān)心尊重病人，指導(dǎo)病人正確面對(duì)疾病，克服悲觀情緒增強(qiáng)自我照顧的能力；2：生活護(hù)理，將生活用品置于隨手可及處便于取用，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)早晚用病人能按計(jì)劃循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，日?；顒?dòng)能力逐步增強(qiáng)。護(hù)理診斷P1護(hù)理措施I1效果評(píng)價(jià)O1單側(cè)感覺障礙—與單側(cè)肢體無力，平衡能力降低有關(guān)1：心理護(hù)理，提供有關(guān)疾病治療、預(yù)防、預(yù)后的可靠消息，關(guān)心尊重病人，指導(dǎo)病人正確面對(duì)疾病，克服悲觀情緒增強(qiáng)自我照顧的能力；2：生活護(hù)理，將生活用品置于隨手可及處便于取用，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)早晚用病人能按計(jì)劃循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，日常活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)。護(hù)理診斷P1護(hù)理措施I1效果評(píng)價(jià)O1單側(cè)感覺障礙—與單側(cè)肢體無力，平衡能力降低有關(guān)1：心理護(hù)理，提供有關(guān)疾病治療、預(yù)防、預(yù)后的可靠消息，關(guān)心尊重病人，指導(dǎo)病人正確面對(duì)疾病，克服悲觀情緒增強(qiáng)自我照顧的能力；2：生活護(hù)理，將生活用品置于隨手可及處便于取用，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)早晚用病人能按計(jì)劃循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，日常活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)。護(hù)理診斷P1護(hù)理措施I1效果評(píng)價(jià)O1單側(cè)感覺障礙—與單側(cè)肢體無力，平衡能力降低有關(guān)1：心理護(hù)理，提供有關(guān)疾病治療、預(yù)防、預(yù)后的可靠消息，關(guān)心尊重病人，指導(dǎo)病人正確面對(duì)疾病，克服悲觀情緒增強(qiáng)自我照顧的能力；2：生活護(hù)理，將生活用品置于隨手可及處便于取用，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)早晚用病人能按計(jì)劃循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，日常活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)。護(hù)理診斷P1護(hù)理措施I1效果評(píng)價(jià)O1單側(cè)感覺障礙—與單側(cè)肢體無力，平衡能力降低有關(guān)1：心理護(hù)理，提供有關(guān)疾病治療、預(yù)防、預(yù)后的可靠消息，關(guān)心尊重病人，指導(dǎo)病人正確面對(duì)疾病，克服悲觀情緒增強(qiáng)自我照顧的能力；2：生活護(hù)理，將生活用品置于隨手可及處便于取用，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)早晚用病人能按計(jì)劃循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，日?；顒?dòng)能力逐步增強(qiáng)。護(hù)理診斷P1護(hù)理措施I1效果評(píng)價(jià)O1單側(cè)感覺障礙—與單側(cè)肢體無力，平衡能力降低有關(guān)1：心理護(hù)理，提供有關(guān)疾病治療、預(yù)防、預(yù)后的可靠消息，關(guān)心尊重病人，指導(dǎo)病人正確面對(duì)疾病，克服悲觀情緒增強(qiáng)自我照顧的能力；2：生活護(hù)理，將生活用品置于隨手可及處便于取用，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)早晚用病人能按計(jì)劃循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，日常活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)。護(hù)理診斷P1護(hù)理措施I1效果評(píng)價(jià)O1單側(cè)感覺障礙—與單側(cè)肢體無力，平衡能力降低有關(guān)1：心理護(hù)理，提供有關(guān)疾病治療、預(yù)防、預(yù)后的可靠消息，關(guān)心尊重病人，指導(dǎo)病人正確面對(duì)疾病，克服悲觀情緒增強(qiáng)自我照顧的能力；2：生活護(hù)理，將生活用品置于隨手可及處便于取用，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)早晚用病人能按計(jì)劃循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，日常活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)。護(hù)理診斷P1護(hù)理措施I1效果評(píng)價(jià)O1單側(cè)感覺障礙—與單側(cè)肢體無力，平衡能力降低有關(guān)1：心理護(hù)理，提供有關(guān)疾病治療、預(yù)防、預(yù)后的可靠消息，關(guān)心尊重病人，指導(dǎo)病人正確面對(duì)疾病，克服悲觀情緒增強(qiáng)自我照顧的能力；2：生活護(hù)理，將生活用品置于隨手可及處便于取用，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)早晚用病人能按計(jì)劃循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，日?；顒?dòng)能力逐步增強(qiáng)。護(hù)理診斷P1護(hù)理措施I1效果評(píng)價(jià)O1單側(cè)感覺障礙—與單側(cè)肢體無力，平衡能力降低有關(guān)1：心理護(hù)理，提供有關(guān)疾病治療、預(yù)防、預(yù)后的可靠消息，關(guān)心尊重病人，指導(dǎo)病人正確面對(duì)疾病，克服悲觀情緒增強(qiáng)自我照顧的能力；2：生活護(hù)理，將生活用品置于隨手可及處便于取用，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)早晚用病人能按計(jì)劃循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，日常活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)。04健康宣教肝性腦病病人禁用肥皂水灌腸。腦梗塞飲食禁忌忌高脂肪、高熱量食物忌肥甘甜膩、過咸刺激助火生痰之品忌生、冷、辛辣刺激性食物忌嗜煙、酗酒、咖啡12345急性腦梗塞個(gè)案護(hù)理LOGO相關(guān)知識(shí)01病例介紹02護(hù)理評(píng)估及護(hù)理診斷03護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理措施04隨訪及康復(fù)情況05護(hù)理總結(jié)06反思及討論07目錄01相關(guān)概述腦梗塞概述：腦梗塞是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。

概述先兆癥狀：腦梗塞病人多發(fā)病前征兆有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(dòng)(可升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。栓塞性的腦梗塞的病因常是血流帶進(jìn)顱內(nèi)的固體、液體、或氣體栓子將某一支腦血管堵塞。腦梗塞的主要因素有：高血壓、冠心病、糖尿病、體重超重、高血脂癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于45～70歲中老年人。類型：1.高血壓2.動(dòng)脈炎3.血液病4.機(jī)械壓迫5.動(dòng)脈硬化（在動(dòng)脈血管壁內(nèi)，由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)形成血栓）概述02病例簡介基本資料黃某某73歲女主訴患者入我院急診科2小時(shí)前感覺頭暈不適，為天旋地轉(zhuǎn)伴惡心，嘔吐胃內(nèi)容物多次現(xiàn)病史22號(hào)入院當(dāng)天神志清楚，對(duì)答切題，查體合作。雙側(cè)等大瞳孔，對(duì)光反射靈敏，四肢活動(dòng)正常。自動(dòng)體位，面色潮紅，主訴天旋地轉(zhuǎn)頭暈，惡心，CT檢查：老年性腦萎縮，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及基底段粥樣硬化。急診以“腦供血不足”住院進(jìn)一步治療。23號(hào)14點(diǎn)生命體征平穩(wěn)，神志清楚，發(fā)現(xiàn)患者伸舌稍偏斜，左側(cè)肢體正常，右上肢肌力3級(jí)；右下肢肌力4級(jí)。急查CT:放射冠區(qū)及半卵中心多發(fā)腦梗塞灶及缺血灶。既往病史既往有糖尿病，高血壓病史。臨床診斷1.突發(fā)腦梗塞2.高血壓3糖尿病過敏史個(gè)人史出生原籍，長期留居廣州本地，無吸煙嗜好，無飲酒嗜好，無長期工業(yè)毒粉，粉塵，放射物質(zhì)接觸。家族史婚育史家族有高血壓病史已婚已育，家庭和睦，子女健康情緒/睡眠情緒平穩(wěn)，遵囑行為好，夜間睡眠欠佳。社會(huì)評(píng)估離休人員，住樓梯房，長期與女兒居住，家庭和睦，在家平時(shí)做自理日常家務(wù)事；經(jīng)濟(jì)收入一般，偶到社區(qū)醫(yī)院住院疏通血管和控制血糖。病例簡介03護(hù)理評(píng)估及診斷護(hù)理評(píng)估生命體征以23號(hào)查體評(píng)估：36.3℃，脈搏：79次/分，呼吸：20次/分，血壓：134/83mmHg，體重58公斤，身高152cm。神經(jīng)系統(tǒng)神志清，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm,對(duì)光反射靈敏，眼震實(shí)驗(yàn)陰性，言語清晰，雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙側(cè)鼻唇溝無變化，口角有歪斜，伸舌左偏，懸雍垂居中，指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，病理征陰性，腦膜刺激征陰性，右上肢3級(jí)針刺覺減退，右下肢肌力3級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，四肢肌張力正常。呼吸系統(tǒng)呼吸節(jié)律兩側(cè)對(duì)稱，觸診語音正常，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。循環(huán)系統(tǒng)面色紅潤，HR84次/分，節(jié)律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聽及雜音,雙下肢無浮腫。消化系統(tǒng)腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音3次/分。排泄系統(tǒng)大小便均正常。護(hù)理評(píng)估及診斷實(shí)驗(yàn)室檢查化驗(yàn)項(xiàng)目22/1023/1028/10化驗(yàn)項(xiàng)目24/10紅細(xì)胞4.64x10E12/L4.48x10E12/L4.33x10E12/LD-二聚體APTT1.94ug/mL34.3sec血紅蛋白138g/L132g/L130g/L尿素氮8.1mmol/L總蛋白白蛋白66.6g/L30g/L66.2g/L30g/L67.1g/L30g/L肌紅蛋白109.7ng/ml甘油三酯3.24mmol/L護(hù)理評(píng)估及診斷輔助檢查時(shí)間檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果10月22日頭顱CT老年腦萎縮；椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及基底段粥樣硬化。10月23日MR（3.0T）橋腦左側(cè)、雙側(cè)小腦半球、基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腦梗塞灶及缺血灶。輕度腦萎縮，平層下動(dòng)脈硬化性腦病。10月24日雙側(cè)頸動(dòng)脈超聲檢查雙側(cè)頸動(dòng)脈未見血栓征象，右側(cè)頸動(dòng)脈狹窄。11月14日DR心影增大，主動(dòng)脈硬化。11月28日頭顱CT多發(fā)性腦梗塞灶（南去廣醫(yī)二院，廣醫(yī)二院分院無CT機(jī)）。護(hù)理評(píng)估及診斷04護(hù)理目標(biāo)及措施吞咽困難洼田飲水試驗(yàn)護(hù)理目標(biāo)及措施吞咽困難和肢體活動(dòng)障礙的護(hù)理措施及結(jié)果吞咽困難護(hù)理措施肢體活動(dòng)障礙護(hù)理措施檢查項(xiàng)目檢查時(shí)間結(jié)果1、教會(huì)安全進(jìn)食技巧：進(jìn)食時(shí)取坐位，勿用吸管飲水，使用長柄勺子，勿湯泡飯，進(jìn)食糊餐，從左側(cè)口腔進(jìn)食，每口之間檢查口腔，勿催促其進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)勿講話。2、教會(huì)口腔操鍛煉:口舌牽拉、舌力量訓(xùn)練、唇力度訓(xùn)練，咀嚼訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練,每日3-4次，每次5-10分鐘。1、教會(huì)拱橋運(yùn)動(dòng)，每日3-4次，每次5-10分鐘。2、教會(huì)陪護(hù)床邊行右下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉：髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋、外展、膝關(guān)節(jié)的伸展、屈曲，踝關(guān)節(jié)的內(nèi)旋、外旋，每日3-4次，每次15-20分鐘。3、教會(huì)體位轉(zhuǎn)移技巧,從床轉(zhuǎn)移到椅。吞咽功能10月23洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)3級(jí)右側(cè)肢體活動(dòng)10月23肌力評(píng)級(jí)4級(jí)吞咽功能10月24洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)4級(jí)右側(cè)肢體活動(dòng)10月24肌力評(píng)級(jí)2級(jí)吞咽功能10月26洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)2級(jí)右側(cè)肢體活動(dòng)10月26肌力評(píng)級(jí)3級(jí)吞咽功能10月31洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)1級(jí)右側(cè)肢體活動(dòng)10月31肌力評(píng)級(jí)3級(jí)吞咽功能11月14石溪中醫(yī)院洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)2級(jí)右側(cè)肢體活動(dòng)11月14石溪中醫(yī)院肌力評(píng)級(jí)3級(jí)吞咽功能11月28廣醫(yī)二院南院洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)1級(jí)右側(cè)肢體活動(dòng)11月28廣醫(yī)二院南院肌力評(píng)級(jí)3級(jí)護(hù)理目標(biāo)及措施跌倒風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理措施護(hù)理問題依據(jù)護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)存在跌倒高風(fēng)險(xiǎn)1、活動(dòng)級(jí)別評(píng)估：4級(jí)2、mouse評(píng)分：60分3、ADL評(píng)分：25分4、右下肢肌力4級(jí)1、病人如廁需由護(hù)工陪同，坐坐便椅，旁邊有扶手。2、廁所地面保持干爽，積水及時(shí)清理夜間不關(guān)燈。3、穿合適衣褲，穿橡膠防滑鞋。4、把平時(shí)常用的生活用品放在隨手可拿處，教會(huì)使用床頭鈴，有需求時(shí)，及時(shí)按鈴求助，上好兩邊床欄。5坐著洗澡、坐著穿衣褲。22/10患者至今未發(fā)生跌倒護(hù)理目標(biāo)及措施05隨訪及康復(fù)情況Barthel指數(shù)評(píng)分及應(yīng)用隨訪及康復(fù)情況治療醫(yī)院病人情況治療用藥患者出院情況跟蹤指導(dǎo)醫(yī)院患者右側(cè)肢體偏癱，嘴角歪斜，吞咽障礙，飲水有嗆咳，右上肢肌力最差1級(jí)，右下肢最差肌力2級(jí)高壓氧艙治療，丹紅，醒腦靜等改善循環(huán)，抗小血板治療，控制血糖及檢測，針灸理療等患者左側(cè)橋腦梗塞，雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成，2型糖尿病