腦梗護(hù)理個案教學(xué)培訓(xùn)課件

急性腦梗塞個案護(hù)理LOGO相關(guān)知識01病例介紹02護(hù)理評估及護(hù)理診斷03護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理措施04隨訪及康復(fù)情況05護(hù)理總結(jié)06反思及討論07目錄01相關(guān)概述腦梗塞概述：腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。

概述先兆癥狀：腦梗塞病人多發(fā)病前征兆有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(可升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。栓塞性的腦梗塞的病因常是血流帶進(jìn)顱內(nèi)的固體、液體、或氣體栓子將某一支腦血管堵塞。腦梗塞的主要因素有：高血壓、冠心病、糖尿病、體重超重、高血脂癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于45～70歲中老年人。類型：1.高血壓2.動脈炎3.血液病4.機(jī)械壓迫5.動脈硬化（在動脈血管壁內(nèi)，由動脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)形成血栓）概述02病例簡介基本資料黃某某73歲女主訴患者入我院急診科2小時前感覺頭暈不適，為天旋地轉(zhuǎn)伴惡心，嘔吐胃內(nèi)容物多次現(xiàn)病史22號入院當(dāng)天神志清楚，對答切題，查體合作。雙側(cè)等大瞳孔，對光反射靈敏，四肢活動正常。自動體位，面色潮紅，主訴天旋地轉(zhuǎn)頭暈，惡心，CT檢查：老年性腦萎縮，椎動脈顱內(nèi)段及基底段粥樣硬化。急診以“腦供血不足”住院進(jìn)一步治療。23號14點生命體征平穩(wěn)，神志清楚，發(fā)現(xiàn)患者伸舌稍偏斜，左側(cè)肢體正常，右上肢肌力3級；右下肢肌力4級。急查CT:放射冠區(qū)及半卵中心多發(fā)腦梗塞灶及缺血灶。既往病史既往有糖尿病，高血壓病史。臨床診斷1.突發(fā)腦梗塞2.高血壓3糖尿病過敏史個人史出生原籍，長期留居廣州本地，無吸煙嗜好，無飲酒嗜好，無長期工業(yè)毒粉，粉塵，放射物質(zhì)接觸。家族史婚育史家族有高血壓病史已婚已育，家庭和睦，子女健康情緒/睡眠情緒平穩(wěn)，遵囑行為好，夜間睡眠欠佳。社會評估離休人員，住樓梯房，長期與女兒居住，家庭和睦，在家平時做自理日常家務(wù)事；經(jīng)濟(jì)收入一般，偶到社區(qū)醫(yī)院住院疏通血管和控制血糖。病例簡介03護(hù)理評估及診斷護(hù)理評估生命體征以23號查體評估：36.3℃，脈搏：79次/分，呼吸：20次/分，血壓：134/83mmHg，體重58公斤，身高152cm。神經(jīng)系統(tǒng)神志清，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm,對光反射靈敏，眼震實驗陰性，言語清晰，雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)鼻唇溝無變化，口角有歪斜，伸舌左偏，懸雍垂居中，指鼻試驗穩(wěn)準(zhǔn)，病理征陰性，腦膜刺激征陰性，右上肢3級針刺覺減退，右下肢肌力3級，左側(cè)肢體肌力正常，四肢肌張力正常。呼吸系統(tǒng)呼吸節(jié)律兩側(cè)對稱，觸診語音正常，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。循環(huán)系統(tǒng)面色紅潤，HR84次/分，節(jié)律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聽及雜音,雙下肢無浮腫。消化系統(tǒng)腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音3次/分。排泄系統(tǒng)大小便均正常。護(hù)理評估及診斷實驗室檢查化驗項目22/1023/1028/10化驗項目24/10紅細(xì)胞4.64x10E12/L4.48x10E12/L4.33x10E12/LD-二聚體APTT1.94ug/mL34.3sec血紅蛋白138g/L132g/L130g/L尿素氮8.1mmol/L總蛋白白蛋白66.6g/L30g/L66.2g/L30g/L67.1g/L30g/L肌紅蛋白109.7ng/ml甘油三酯3.24mmol/L護(hù)理評估及診斷輔助檢查時間檢查項目檢查結(jié)果10月22日頭顱CT老年腦萎縮；椎動脈顱內(nèi)段及基底段粥樣硬化。10月23日MR（3.0T）橋腦左側(cè)、雙側(cè)小腦半球、基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腦梗塞灶及缺血灶。輕度腦萎縮，平層下動脈硬化性腦病。10月24日雙側(cè)頸動脈超聲檢查雙側(cè)頸動脈未見血栓征象，右側(cè)頸動脈狹窄。11月14日DR心影增大，主動脈硬化。11月28日頭顱CT多發(fā)性腦梗塞灶（南去廣醫(yī)二院，廣醫(yī)二院分院無CT機(jī)）。護(hù)理評估及診斷04護(hù)理目標(biāo)及措施吞咽困難洼田飲水試驗護(hù)理目標(biāo)及措施吞咽困難和肢體活動障礙的護(hù)理措施及結(jié)果吞咽困難護(hù)理措施肢體活動障礙護(hù)理措施檢查項目檢查時間結(jié)果1、教會安全進(jìn)食技巧：進(jìn)食時取坐位，勿用吸管飲水，使用長柄勺子，勿湯泡飯，進(jìn)食糊餐，從左側(cè)口腔進(jìn)食，每口之間檢查口腔，勿催促其進(jìn)食，進(jìn)食時勿講話。2、教會口腔操鍛煉:口舌牽拉、舌力量訓(xùn)練、唇力度訓(xùn)練，咀嚼訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練,每日3-4次，每次5-10分鐘。1、教會拱橋運動，每日3-4次，每次5-10分鐘。2、教會陪護(hù)床邊行右下肢被動運動鍛煉：髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋、外展、膝關(guān)節(jié)的伸展、屈曲，踝關(guān)節(jié)的內(nèi)旋、外旋，每日3-4次，每次15-20分鐘。3、教會體位轉(zhuǎn)移技巧,從床轉(zhuǎn)移到椅。吞咽功能10月23洼田飲水試驗等級3級右側(cè)肢體活動10月23肌力評級4級吞咽功能10月24洼田飲水試驗等級4級右側(cè)肢體活動10月24肌力評級2級吞咽功能10月26洼田飲水試驗等級2級右側(cè)肢體活動10月26肌力評級3級吞咽功能10月31洼田飲水試驗等級1級右側(cè)肢體活動10月31肌力評級3級吞咽功能11月14石溪中醫(yī)院洼田飲水試驗等級2級右側(cè)肢體活動11月14石溪中醫(yī)院肌力評級3級吞咽功能11月28廣醫(yī)二院南院洼田飲水試驗等級1級右側(cè)肢體活動11月28廣醫(yī)二院南院肌力評級3級護(hù)理目標(biāo)及措施跌倒風(fēng)險及護(hù)理措施護(hù)理問題依據(jù)護(hù)理措施結(jié)局評價存在跌倒高風(fēng)險1、活動級別評估：4級2、mouse評分：60分3、ADL評分：25分4、右下肢肌力4級1、病人如廁需由護(hù)工陪同，坐坐便椅，旁邊有扶手。2、廁所地面保持干爽，積水及時清理夜間不關(guān)燈。3、穿合適衣褲，穿橡膠防滑鞋。4、把平時常用的生活用品放在隨手可拿處，教會使用床頭鈴，有需求時，及時按鈴求助，上好兩邊床欄。5坐著洗澡、坐著穿衣褲。22/10患者至今未發(fā)生跌倒護(hù)理目標(biāo)及措施05隨訪及康復(fù)情況Barthel指數(shù)評分及應(yīng)用隨訪及康復(fù)情況治療醫(yī)院病人情況治療用藥患者出院情況跟蹤指導(dǎo)醫(yī)院患者右側(cè)肢體偏癱，嘴角歪斜，吞咽障礙，飲水有嗆咳，右上肢肌力最差1級，右下肢最差肌力2級高壓氧艙治療，丹紅，醒腦靜等改善循環(huán)，抗小血板治療，控制血糖及檢測，針灸理療等患者左側(cè)橋腦梗塞，雙側(cè)頸動脈粥樣斑塊形成，2型糖尿病，3型高血壓。11天治療右側(cè)上肢體肌力4級，洼田飲水1級。較之前明顯恢復(fù)吞咽困難護(hù)理措施指導(dǎo)，肢體功能鍛煉指導(dǎo)，指導(dǎo)飲食醫(yī)院右側(cè)肢體肌力4級，行走不利，洼田飲水1級，多發(fā)腦梗死，高血壓，糖尿病中藥及生脈，腦蛋白水解輸液改善循環(huán)，口服阿托伐他汀及中醫(yī)理療康復(fù)右側(cè)肢體肌力同入院時，行走不利偶有飲水嗆咳，洼田飲水2級生命體征平穩(wěn)吞咽困難護(hù)理措施指導(dǎo)，肢體功能鍛煉指導(dǎo)，指導(dǎo)飲食南院右側(cè)肢體肌力4級，行走不利，偶有有飲水嗆咳，多發(fā)腦梗死，高血壓，糖尿病輸液生脈等改善循環(huán)，口服波立維，針灸理療等患者肢體肌力4級，能自行扶拐杖行走，吞咽無問題，洼田飲水1級吞咽困難護(hù)理措施指導(dǎo)，肢體功能鍛煉指導(dǎo)隨訪及康復(fù)情況06總結(jié)患者進(jìn)行：1、絕對臥床休息，等病情穩(wěn)定。2、洼田飲水實驗安排護(hù)理指導(dǎo)吞咽功能鍛煉。3、指導(dǎo)腦梗塞后右側(cè)肢體功能鍛煉。預(yù)期護(hù)理結(jié)局：1、吞咽功能恢復(fù)，無吞咽障礙或嗆咳現(xiàn)象。2、患者四肢活動恢復(fù)情況較好，邊癱部肌力及靈活度較健側(cè)差。通過這次個案學(xué)習(xí)和參與，把整體護(hù)理的理論付諸于實踐，我們按照護(hù)理程序，從入院評估患者的病情資料，在給出護(hù)理診斷，提出有效的護(hù)理措施，再實施護(hù)理計劃，再評價護(hù)理效果，運用先進(jìn)的護(hù)理模式對腦梗塞患者進(jìn)行從入院至出院及在其他醫(yī)院和家庭康復(fù)的整個護(hù)理過程，不僅讓我在理論知識方面有的更深刻的印象，而且此次的護(hù)理實踐過程也將會對今后的臨床工作產(chǎn)生重大的幫助?？偨Y(jié)

07討論1、如何做好早期的護(hù)理干預(yù)及對后續(xù)康復(fù)治療意義？2、如何做好出院后的延續(xù)護(hù)理？討論感謝聆聽腦梗死個案護(hù)理TWO簡要病史THREE綜合護(hù)理ONE知識介紹FOUR出院指導(dǎo)FIVE參考廣場content目錄1相關(guān)知識疾病相關(guān)知識腦梗死(cerebralinfarction，CI)是缺血性卒中的總稱，由于腦組織局部供血動脈血流的突然減少或停止，造成該血管供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致腦組織壞死、軟化。腦梗死康復(fù)治療的時間開展的越早結(jié)局越好，3個月內(nèi)，神經(jīng)功能恢復(fù)最快，半年后仍有恢復(fù)，1年后恢復(fù)變慢，但康復(fù)治療仍有益處。2病例簡介患者基本資料姓名：XXX性別：男年齡：XX歲主訴：右側(cè)肢體活動不利、言語欠清10天。診斷1.腦梗死：①右側(cè)偏癱②構(gòu)音障礙

2.高血壓病

3.Ⅱ型糖尿病

4.冠心病

5.冠脈支架置入術(shù)后相關(guān)病史資料現(xiàn)病史：無明顯誘因下突然出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木無力、站立不穩(wěn)，伴言語含糊不清，當(dāng)時意識清晰，后病情進(jìn)展至右側(cè)肢體完全癱瘓。既往史：高血壓病病史20余年，糖尿病病史20余年，心肌梗死病史10余年。家族史：其母親、弟弟、姐妹均患有高血壓病。個人史：吸煙史30余年，20支/日；飲酒30余年，2兩/日；無藥物過敏史。一般資料生命體征:T：36.8。C，P:76次/分R:16次/分,BP:136/77mmHg飲食：正常；睡眠：5-6小時/天精神狀態(tài)：欠佳；大便：1次/2-3天（借助開塞露）;小便：5-6次/天，色淡黃；營養(yǎng)：良好體重：75千克；Barthel指數(shù)評分：35分家庭：離異，育有一女，護(hù)工陪護(hù)。社會支持：退休工人，有養(yǎng)老金及醫(yī)療保險心理：焦慮，與人溝通少環(huán)境：住五樓，無電梯?？茩z查資料言語：欠清晰。洼田飲水試驗：Ⅰ級MMSE：30分（學(xué)歷：高中）。坐位平衡：3級站立平衡：不能。右肩關(guān)節(jié)半脫位半橫指。Brunnstrom評分：右上肢-手-下肢：Ⅱ-Ⅰ-Ⅲ。肌張力（改良Ashworth）：小腿三頭肌肌群1+級，余肌群無肌張力改變各主要關(guān)節(jié)活動范圍（PROM)：各關(guān)節(jié)活動度未及異常。ADL評分（Barthel指數(shù)）:35分（得分項：大便控制10分，小便控制10分，進(jìn)食5分，穿脫衣物5分、轉(zhuǎn)移5分）。Holden步行功能：0級。ICF：70分器械檢查資料頭顱CT：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及兩側(cè)腦室旁腔梗，右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶實驗室檢查資料實驗室檢查資料實驗室檢查資料藥物治療和康復(fù)治療二甲雙胍0.5g/tid琥珀酸美托洛爾47.5mg/qd拜阿司匹林0.1g/qn阿托伐他汀20mg/qd沙格列汀5mg/qd低分子量肝素鈉5000iuiH一、偏癱肢體綜合訓(xùn)練1、右上肢被動PNF(肩關(guān)節(jié)控制)，右下肢主被動PNF(屈髖屈膝)，核心肌群肌力訓(xùn)練，床上雙橋、床上翻身訓(xùn)練。2、關(guān)節(jié)被動活動，維持關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練(右側(cè)肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié))，每日2次。3、電動直立床訓(xùn)練。4、Motomed踩車及手搖車訓(xùn)練(有氧訓(xùn)練、等速肌力訓(xùn)練)，以上下肢大肌群小等強(qiáng)度周期性運動為主。二、日常生活活動能力訓(xùn)練：包括穿衣、修飾、如廁等三、理療神經(jīng)肌肉電刺激

康復(fù)護(hù)理二級護(hù)理低鹽低脂糖尿病飲食引導(dǎo)式教育動態(tài)血壓檢測良肢位擺放心理疏導(dǎo)血糖監(jiān)測康復(fù)護(hù)理康復(fù)目標(biāo)與護(hù)理問題

周目標(biāo)：①立位平衡1級②ADL提高15分（修飾5分，床椅轉(zhuǎn)移10分）出院目標(biāo)：①室內(nèi)治療性步行②立位平衡1級③日常生活基本自理遠(yuǎn)期目標(biāo)：①社區(qū)功能性步行②常生活完全自理長期目標(biāo)：回歸家庭及社會P1自理能力缺陷---與偏癱有關(guān)P2軀體移動障礙---與肢體活動受限有關(guān)P3焦慮---與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)P4語言及溝通輕度受限---與構(gòu)音障礙有關(guān)P5肌間靜脈血栓---與臥床、血液粘稠有關(guān)P6便秘---生活規(guī)律改變有關(guān)P7知識缺乏---知識來源受限有關(guān)P8單側(cè)感覺受限---與偏癱有關(guān)P9右肩關(guān)節(jié)半脫位----與偏癱有關(guān)P10有低血糖的可能---與糖尿病有關(guān)P11有足下垂的可能---與偏癱有關(guān)P12有受傷的危險---與偏癱有關(guān)P13有生命體征改變的可能---與疾病有關(guān)3綜合護(hù)理P1自理能力缺陷---與偏癱有關(guān)1.根據(jù)ADL評分改進(jìn)項目，給予針對性指導(dǎo)，如進(jìn)食、洗澡、修飾、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移等，進(jìn)行現(xiàn)場實境訓(xùn)練。2.鼓勵患者完成自己能做的生活事情。3.床頭柜上的用具擺放合理、安全，方便患者自取。4.下一步計劃為行走及上下樓梯的康復(fù)訓(xùn)練。評價：患者ADL評分已達(dá)到70分。目標(biāo)：使患者ADL評分提高35分（入院為35分），改善項目為進(jìn)食5分，洗澡5分，修飾5分，上廁所5分，床椅轉(zhuǎn)移15分。措施：1.每周評估ADL能力，根據(jù)分值，給患者提供相應(yīng)的康復(fù)治療及生活照顧。2.24小時專人陪護(hù)保證安全及補(bǔ)償?shù)轿?/p>

P2軀體移動障礙---與肢體活動受限有關(guān)目標(biāo)：實現(xiàn)無輔助翻身、轉(zhuǎn)移。措施：1.巡視病房及時給予幫助，2.留陪護(hù)一名，保證患者安全。3.輔助進(jìn)行患側(cè)肢體的主動被動訓(xùn)練，每天2次，每次20-30分鐘4.指導(dǎo)床上翻身，體位轉(zhuǎn)移、操作輪椅的技巧。評價：已實現(xiàn)無輔助翻身、轉(zhuǎn)移。P3焦慮---與疾病預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：患者3日內(nèi)焦慮癥狀減輕。措施：1.做好入院宣教，幫助患者熟悉病區(qū)環(huán)境2.評估患者的心理狀態(tài)，家庭、經(jīng)濟(jì)情況。3.必要時給予藥物干預(yù)。4.關(guān)注患者的睡眠情況，可以藥物輔助。5.耐心聽患者的傾訴，針對相關(guān)問題給予解釋。6.消除患者的緊張及焦慮的心理，理解和尊重患者，使其積極配合治療。7.介紹醫(yī)院的設(shè)備與技術(shù)力量，介紹同種病例康復(fù)過程與效果，幫助其戰(zhàn)勝病魔8.做好患者家屬的工作，重視患者家屬的參與。評價：患者情緒穩(wěn)定，SDS評定正常，停該護(hù)理診斷P4語言及溝通輕度受限---與構(gòu)音障礙有關(guān)目標(biāo)：提高交流溝通能力，交流無障礙。措施：1.加強(qiáng)口顏面功能訓(xùn)練，如面部、腮部唇舌部功能訓(xùn)練，每日2次。2.每日進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，每日朗讀800-1000字左右的文字。3.鼓勵患者開口講話，多與人溝通交流。4.進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，每日練習(xí)腹式呼吸3次，每次20分鐘評價：患者交流無障礙。P5肌間靜脈血栓---與臥床、血液粘稠有關(guān)目標(biāo)：患者肌間靜脈血栓得到及時有效的觀察護(hù)理。措施：1.注意患肢皮膚顏色、溫度、腫脹、足背動脈搏動、下肢周徑的變化，如有異常立即報告醫(yī)生。2.根據(jù)醫(yī)囑，在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行肢體功能鍛煉。3.遵醫(yī)囑抗凝藥物應(yīng)用，告知患者用藥相關(guān)知識。4.避免下肢靜脈注射，每日飲水量不得少于1500ml。5.定期監(jiān)測血凝分析及復(fù)查下肢血管彩超。6.指導(dǎo)患者穿相對寬松的衣褲，以免褲襪過緊影響局部血液循環(huán)。7.抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，避免患肢局部按摩熱敷。評價：血栓已穩(wěn)定，未發(fā)生新的栓塞。P6便秘---活動量減少有關(guān)目標(biāo)：患者保持每日一次大便。措施：1.首先做好飲食護(hù)理，合理安排飲食結(jié)構(gòu)，選用富含植物纖維的食物，多飲水，避免糞便干燥。2.練習(xí)腹式呼吸,盆底肌訓(xùn)練，每天2次。3.指導(dǎo)患者或家屬正確的腹部按摩手法，可按結(jié)腸走向環(huán)形按摩腹部，以促進(jìn)腸蠕動，有助于大便的排出。4.鍛煉患者養(yǎng)成每日定時排便的習(xí)慣。

評價：患者能在每日早餐后排便一次。P7知識缺乏---知識來源受限有關(guān)目標(biāo)：3日內(nèi)掌握疾病及康復(fù)相關(guān)知識。措施：1.放發(fā)健康教育處方,講解相關(guān)疾病的病因，誘因等。2.講解檢查、治療、康復(fù)治療、康復(fù)護(hù)理的目的和注意事項。3.教會患者及家屬肢體功能訓(xùn)練的方法以及藥物的相關(guān)知識。4.告知患者應(yīng)戒煙戒酒。評價：患者對目前疾病知識及康復(fù)訓(xùn)練方法了解，該護(hù)理診斷停止。P8單側(cè)感覺受限---與偏癱有關(guān)目標(biāo)：患者右側(cè)肢體感覺較前恢復(fù)，無燙傷及皮膚破損。措施：1.告知患者注重患者的保護(hù)，保持良肢位，鼓勵患側(cè)臥位。2.告知患者及家屬防止?fàn)C傷的相關(guān)知識，防止在洗腳及洗澡時發(fā)生燙傷。3.告知患者及家屬患側(cè)肢體保護(hù)的相關(guān)知識，告知在乘坐輪椅及體位轉(zhuǎn)移時肢體的保護(hù)措施。4.每日予肢體被動運動2次，每次20分鐘，促進(jìn)感覺恢復(fù)。評價：患者右側(cè)肢體感覺較前恢復(fù)，無燙傷及皮膚破損。P9右肩關(guān)節(jié)半脫位----與偏癱有關(guān)目標(biāo)：患者右肩部半脫位未繼續(xù)加重，較前減輕。措施：1.告知患者注重肩部的保護(hù)，保持良肢位。2.下床活動時佩戴肩臂保護(hù)帶。3.每日做肩關(guān)節(jié)全范圍運動2次，每次20分鐘。4.每日主動練習(xí)Bobath握手肩部上舉動作2次，每次30下。5.所有練習(xí)活動均已不引起疼痛為原則。評價：患者右肩部半脫位未繼續(xù)加重，較前減輕P10有低血糖的可能---與糖尿病有關(guān)目標(biāo)：血糖得到及時監(jiān)測，避免發(fā)生低血糖。措施：1.講解低血糖的癥狀與處理措施。2.糖尿病飲食指導(dǎo):嚴(yán)格控制每日總熱量的攝取，合理搭配三大營養(yǎng)素3.充足的食物纖維素攝入，保持有規(guī)律的飲食時間，定時定量進(jìn)食，生活習(xí)慣規(guī)律化4.督促患者按時準(zhǔn)確服藥，觀察用藥后的反應(yīng)。5.遵醫(yī)囑定期監(jiān)測血糖，并做好記錄。6.按時巡視病房，聽取患者主訴，發(fā)現(xiàn)低血糖的癥狀體征及時匯報處理。評價：患者住院期間未發(fā)生低血糖癥狀。P11有足下垂的可能---與偏癱有關(guān)目標(biāo)：住院期間無足下垂發(fā)生。措施：1.做好體位擺放，幫助保持患者良肢位