脛腓骨骨折護(hù)理查房

脛腓骨骨折護(hù)理查房病情介紹

一、簡(jiǎn)要病史：患者于2小時(shí)前工作時(shí)不慎從高處（約3m）墜落，右足著地，繼而出現(xiàn)右小腿疼痛腫脹，不能站立，無(wú)大小便失禁，無(wú)肢體麻木。被他人扶起后送往我院急診科，行X線片檢查示：右脛腓骨粉碎性骨折。為進(jìn)一步診治，急診以“右脛腓骨粉碎性骨折”收入我科。自發(fā)病以來(lái)，精神差，未進(jìn)飲食，未大小便。入院查體：T36.4R20次/分P78次/分BP141/80mmhg專(zhuān)科檢查：右小腿腫脹明顯，以下段為著，近踝關(guān)節(jié)處成角畸形，此處皮膚脛內(nèi)側(cè)有面積較小的皮擦傷痕，下肢患處皮膚發(fā)紫，觸痛陽(yáng)性，有骨擦感，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，右下肢皮膚感覺(jué)可，右足趾活動(dòng)良好，余肢體未見(jiàn)異常。于8月16日在病房給予患者在局麻下行骨牽引術(shù)，術(shù)后牽引方向，位置、力度均適宜，牽引可靠。于8月26日在腰硬聯(lián)合麻醉下行右脛腓粉碎性骨折切開(kāi)內(nèi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。第2頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨折患者的X線粉碎性骨折：骨碎裂成3塊以上。骨折線成T形或Y形，故又稱(chēng)T形或Y形骨折開(kāi)放性骨折：骨折部位的皮膚或粘膜破裂，骨折斷端直接或間接與外界相通概念：第3頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因直接暴力(打擊、撞擊、車(chē)輪碾壓等)間接暴力(高處墜落、滑倒)第4頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理由于脛腓骨表淺，又是負(fù)重的主要骨，容易遭受直接暴力損傷，骨折線在同一平面，呈橫斷、斜形和粉碎性骨折。由于脛骨前內(nèi)側(cè)緊貼皮膚，直接暴力作用常合并有軟組織損傷，形成開(kāi)放性骨折。第5頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)局部疼痛、腫脹、反常活動(dòng)，畸形和活動(dòng)受限，開(kāi)放性骨折可出現(xiàn)骨折端外露，伴有腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)損傷時(shí)，出現(xiàn)足下垂或仰足得表現(xiàn)。伴有脛前及脛后動(dòng)脈損傷時(shí)，則足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，趾端蒼白、冰涼。如果繼發(fā)有骨筋膜室綜合征，遠(yuǎn)端肢體出現(xiàn)疼痛、腫脹、麻木、肢體蒼白、感覺(jué)消失第6頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理評(píng)估初步判斷進(jìn)一步判斷有無(wú)生命威脅有無(wú)休克及重要臟器損傷存在有無(wú)骨折可能是否存在骨折是否有相鄰血管、神經(jīng)損傷第7頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天是否發(fā)生骨折?受傷史骨折的一般表現(xiàn)疼痛、壓痛、傳導(dǎo)痛、腫脹淤斑、功能障礙特殊體征

畸形、異?；顒?dòng)、骨擦音和骨擦感影像學(xué)檢查第8頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理評(píng)估初步判斷進(jìn)一步判斷是否存在骨折是否有相鄰血管、神經(jīng)損傷第9頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、中下1/3交界處骨折發(fā)生率高、骨不連3、可發(fā)生小腿骨筋膜間隙綜合征（CMS）（compartmentsyndrome）

1、上1/3骨折易發(fā)生血管神經(jīng)損傷第10頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨筋膜室綜合癥概念：即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。形成機(jī)制：骨筋膜室內(nèi)壓力增高→使供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉→形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)

第11頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨筋膜室綜合癥臨床表現(xiàn)：可記成5個(gè)“P”字由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無(wú)痛蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋等感覺(jué)異常（paresthesia）麻痹（paralysis）無(wú)脈（pulselessness）第12頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨筋膜室綜合癥骨筋膜室綜合征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開(kāi)筋膜減壓。早期徹底切開(kāi)筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。局部切開(kāi)減壓后，血循環(huán)獲得改善，大量壞死組織的毒素進(jìn)入血液循環(huán)，應(yīng)積極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰竭、心律不齊、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，必要時(shí)行截肢術(shù)以搶救生命。第13頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則非手術(shù)治療1、手法復(fù)位，夾板或石膏固定2、跟骨牽引第14頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后效果手術(shù)治療1、外固定器固定2、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定第15頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理問(wèn)題1、疼痛與肌、骨骼的損傷有關(guān)護(hù)理措施：除創(chuàng)傷、骨折、手術(shù)切口引起的疼痛外，骨折固定不確切、神經(jīng)血管損傷、傷口感染、組織受壓缺血都會(huì)引起疼痛。2焦慮／恐懼與疼痛長(zhǎng)期臥床及擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)3有感染的危險(xiǎn)與皮膚受損、開(kāi)放性骨折及內(nèi)固定有關(guān)4皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與骨折后軀體活動(dòng)受限有關(guān)5潛在并發(fā)癥：脂肪栓塞、骨筋膜室綜臺(tái)征、墜積性肺炎、骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、缺血性骨壞死、缺血性肌攣縮6知識(shí)缺乏：病人缺乏骨折的病因、治療、護(hù)理、手術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練及預(yù)防并發(fā)癥等相關(guān)知識(shí)第16頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理目標(biāo)1病人疼痛緩解。2焦慮／恐懼程度減輕或消失。3．感染得到控制或無(wú)感染發(fā)生。4．皮膚完好，無(wú)壓瘡發(fā)生。5并發(fā)癥得到預(yù)防或早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。6獲得骨折診治、預(yù)后、護(hù)理及術(shù)后功能鍛煉的必要知識(shí)第17頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施一般護(hù)理1．給予高蛋白、高熱量、高鈣、高鐵、高維生素飲食，以供給足夠營(yíng)養(yǎng)。對(duì)制動(dòng)病人適當(dāng)增膳食纖維的攝入，多飲水，防止便秘及腎結(jié)石的發(fā)生。避免進(jìn)食牛奶、糖等易產(chǎn)氣的食物。2建立規(guī)律的生活習(xí)慣定時(shí)進(jìn)餐，并根據(jù)病人的口味適當(dāng)調(diào)整飲食，盡可能在病人喜礤基礎(chǔ)上調(diào)整營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)，保證營(yíng)養(yǎng)的供給。3給予病人生括上的照顧，滿足病人基本的生活需要，協(xié)助其生活起居，飲食、衛(wèi)生等。持室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生、清潔，以增加病人舒適感。二、病情觀察較重的病人要進(jìn)行生命體征、神志的觀察，做好觀察記錄，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，給予補(bǔ)液、輸血補(bǔ)充血容量等。必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及記錄24小時(shí)體液出入量；危重病人應(yīng)及早送人ICU監(jiān)護(hù)。對(duì)于意識(shí)、呼吸障礙者，必要時(shí)施行氣管切開(kāi)，給予吸氧或人工呼吸。伴發(fā)休克時(shí)，按休克病人護(hù)理。(三)疼痛護(hù)理除創(chuàng)飭、骨折、手術(shù)切口引起的疼痛外，骨折固定不確切、神經(jīng)血管損傷、傷口感染、組織受壓缺血都會(huì)引起疼痛。應(yīng)針對(duì)引起疼痛的不同原因?qū)ΠY處理：1受傷24小時(shí)內(nèi)局部冷敷，使血管收縮，減少血液和淋巴液滲出，減輕水腫及疼痛。2、24小時(shí)后局部熱敷可減輕肌的痙攣及關(guān)節(jié)、骨骼的疼痛。3、受傷肢體應(yīng)固定，并將患肢抬高，以減輕腫脹引起的疼痛。4、對(duì)疼痛原因明確時(shí)，可根據(jù)醫(yī)囑使用止痛藥。5、執(zhí)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔、準(zhǔn)確，避免粗暴劇烈，如移動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)先取得病人配合，在移動(dòng)過(guò)程中，對(duì)損傷部位重點(diǎn)扶托保護(hù)，緩慢移至舒適體位，爭(zhēng)取一次性完成，以免引起和加重病人疼痛。

第18頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施(四)維持循環(huán)功能，減輕肢體水腫局部創(chuàng)傷或擠壓傷、靜脈回流不暢、骨折內(nèi)出血、固定過(guò)緊、血管損傷修復(fù)較遲或用止血帶盯時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，都可導(dǎo)致組織灌流不足、肢體腫脹。其處理措施：

1、根據(jù)病人具體情況選擇合適的體位．適當(dāng)抬高患肢．促進(jìn)靜脈回流。股骨頸骨折者，應(yīng)保持肢體外展中立位，防因髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋造成髖關(guān)節(jié)脫位。股骨干骨折者保持患肢外展、抬高位；長(zhǎng)期固定及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)保持患肢于功能位。

2有出血者及時(shí)采取相應(yīng)措施進(jìn)行止血．對(duì)四肢骨折病人要嚴(yán)密觀察肢端有無(wú)劇烈疼痛、麻木、皮溫降低、蒼白或青紫等現(xiàn)象。有無(wú)肢端甲床血液充盈時(shí)間延長(zhǎng)、脈搏減弱或消失等動(dòng)脈血供受阻征象，如有異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生積極對(duì)癥處理。嚴(yán)禁局部按摩、熱敷、理療，以免加重組織缺血與損傷。

(五}預(yù)防感染現(xiàn)場(chǎng)急救應(yīng)注意保護(hù)傷口．避免二次污染及細(xì)菌進(jìn)入裸層組織，開(kāi)放性骨折應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間，早期實(shí)施清剖術(shù)，給予有效的引流，遵醫(yī)囑正確使用抗生索，加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持。注意觀察傷口情況，有無(wú)紅、腫、熱、痛及波動(dòng)感，一旦發(fā)生感染，應(yīng)及肘報(bào)告井協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行傷口處理。第19頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天牽引護(hù)理1，維持有效牽引①每天榆查牽引裝置及效果、包扎的松緊度、有無(wú)滑脫或松動(dòng)：②應(yīng)保持牽引錘懸空、滑車(chē)靈活；③囑咐病人及家屬不要擅自改變體位．不能隨便增減牽引重量⑤肢體牽引引應(yīng)每日測(cè)量?jī)蓚?cè)肢體的長(zhǎng)度，避免發(fā)生過(guò)度牽引第20頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天(七）并發(fā)癥護(hù)理

1．脂肪栓塞①安排病人采取高坐位臥姿。給予高濃度氧以去除局部的缺氧和措翳暫粒的表面張力，使用呼吸機(jī)以減輕和抑制肺水舯的發(fā)生。監(jiān)測(cè)生命體征郝動(dòng)脈血?dú)夥治觯３趾粑劳〞?。維持體液平衡。遵醫(yī)囑使用腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇．抗凝血?jiǎng)┑人幬飳?duì)癥治療，

2．血管、神經(jīng)損傷及骨筋膜室綜合征，對(duì)于石膏、夾板等外固定過(guò)緊引起患肢腫脹伴有血液循環(huán)障礙者．應(yīng)及時(shí)松解，并觀察有無(wú)血管、神經(jīng)的損傷；嚴(yán)重腫脹者．要警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生。及時(shí)通知醫(yī)生做相應(yīng)的處理。

3墜積性肺炎和壓瘡對(duì)長(zhǎng)期臥床的病人定時(shí)給予翻身叩背，按摩骨隆突處，必要時(shí)給予氣圈或氣墊床，并鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰。第21頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天十）健康教育1講解有關(guān)骨折的知識(shí)，尤其是骨折的原因。教育病人在工作、鍛煉中注意安全，加強(qiáng)鍛煉。保持健康良好的心態(tài)，以利于骨折的愈合。2調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，對(duì)病人進(jìn)行飲食指導(dǎo)，保證營(yíng)養(yǎng)素的供給。