診斷學腹痛嘔血

診斷學腹痛嘔血必須掌握腹痛的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀必須熟悉腹痛的原因重點與難點第2頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

是臨床極其常見的癥狀，也是促使病人就診的主要原因，其病因繁雜，易漏、誤診腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起腹痛（abdominalpain）第3頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

病因復雜引起腹痛機制各異認真了解病史作出正確的診斷聯(lián)系病理生理改變進行全面的體格檢查和必要的輔助檢查（包括化驗檢查與器械檢查）綜合分析第4頁,共63頁，2024年2月25日，星期天*按起病急緩分為急性和慢性腹痛*按性質分為器質性和功能性腹痛*按治療方案分為內(nèi)科性和外科性急腹癥*按機制分內(nèi)臟性、軀體性和牽涉性腹痛第5頁,共63頁，2024年2月25日，星期天1、腹腔內(nèi)臟器疾?。?/p>

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炎癥性：胃腸炎、胰腺炎、膽囊炎、腹膜炎。

（一）、急性腹痛第6頁,共63頁，2024年2月25日，星期天?

梗阻性：腸梗阻、泌尿系和膽系梗阻

例：老年男性,中下腹部絞痛,逐漸加重伴腹脹、發(fā)熱,3天前腹瀉兩次,近2日未解大便

第7頁,共63頁，2024年2月25日，星期天?

扭轉或破裂：腸扭轉絞榨，卵巢扭轉、脾破裂、宮外孕等

例：青年男性，急性上腹痛2小時就診，面色蒼白、大汗、心慌、Bp：90/60mmHg，HR：120次/分。

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血管阻塞：門靜脈血栓形成、腸系膜動脈栓塞

第8頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

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腹壁疾?。?/p>

帶狀皰疹，腹壁挫傷等

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腹膜炎癥：

多由胃腸穿孔引起（繼發(fā)性腹膜炎），少部分為自發(fā)性腹膜炎第9頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

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胸腔內(nèi)臟器病變致牽涉痛：肺炎、胸膜炎、心絞痛、心肌梗塞第10頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

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全身性疾?。焊剐瓦^敏性紫癜急性鉛中毒糖尿病酮癥酸中毒血卜啉病第11頁,共63頁，2024年2月25日，星期天慢性腹痛起病緩，病程長，癥狀較輕，往往由急性腹痛遷延不愈而致

慢性腹痛第12頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

1、慢性炎癥性：慢性胃炎、潰瘍性結腸炎

2、張力性：胃腸痙攣、動力障礙3、潰瘍性：消化性潰瘍4、臟器慢性扭轉、梗阻

5、膨脹性,包膜牽張：實質性臟器腫大如肝臟第13頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

6、腫瘤壓迫、浸潤7、慢性中毒及代謝障礙等全身性疾?。郝糟U中毒、慢性腎功能不全8、功能性：胃腸神經(jīng)官能癥，腸易激綜合征

第14頁,共63頁，2024年2月25日，星期天機制：

內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛第15頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

1、內(nèi)臟性腹痛

是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓

*起病緩，定位不明確，范圍廣*疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛*多伴惡心、嘔吐、冷汗等自主神經(jīng)興奮癥狀*無腹膜刺激征

特點第16頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

2、軀體性腹痛是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應脊髓節(jié)段所支配的皮膚

*

起病急，程度重，持續(xù)劇烈腹痛*定位明確，可在腹部一側*腹膜刺激征陽性

(肌緊張、壓痛、反跳痛)

*隨體位、咳嗽變化加重

特點第17頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

3、牽涉痛指內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位，即內(nèi)臟痛覺信號傳至相應脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛

*程度重,劇烈

*定位明確*

壓痛,肌緊張,感覺過敏

特點第18頁,共63頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)分布與內(nèi)臟第19頁,共63頁，2024年2月25日，星期天持續(xù)而強烈的炎癥刺激影響相應脊髓節(jié)段的軀體傳入纖維，出現(xiàn)牽涉痛當炎癥進一步發(fā)展波及腹膜壁層，則出現(xiàn)軀體性疼痛早期疼痛在臍周或上腹部，常有惡心、嘔吐，為內(nèi)臟性疼痛程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛疼痛轉移至右下腹麥氏點（McBurneypoint）多種機制混合例：闌尾炎第20頁,共63頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

1、部位（region）：一般腹痛的部位是臟器病變所在；廣泛腹痛多見于腹膜炎（結核性、惡性腫瘤轉移）；不定部位多見于內(nèi)科性腹痛

RQSTP---對病因診斷有利第21頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

第22頁,共63頁，2024年2月25日，星期天胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹急性闌尾炎痛在右下腹McBurney點小腸疾病疼痛多在臍部或臍周結腸疾病疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂疼痛在下腹部急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等疼痛多為彌漫性或部位不定第23頁,共63頁，2024年2月25日，星期天胃、胰腺：

病變壓痛區(qū)肝、膽：

病變壓痛區(qū)盲腸、闌尾：

病變壓痛區(qū)第24頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腎臟：病變壓痛區(qū)輸尿管：病變壓痛區(qū)附件：病變壓痛區(qū)第25頁,共63頁，2024年2月25日，星期天2、性質（quality）、程度（severity）：

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持續(xù)而廣泛刀割樣劇烈疼痛（飽食）：胃腸穿孔

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上腹部陣發(fā)性絞痛，展轉不安：膽絞痛

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左中上腹部持續(xù)性伴陣發(fā)性劇痛：胰腺炎?

陣發(fā)性劍突下鉆頂樣痛：蛔蟲鉆膽

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持續(xù)廣泛性劇痛伴腹膜刺激征：彌漫性腹膜炎

第26頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腸絞痛多位于臍周、下腹部常伴有惡心、嘔吐、腹瀉或便秘、腸鳴音增加等膽絞痛位于右上腹，放射至常有黃疸、發(fā)熱、肝可觸及右背與右肩胛或墨菲征陽性腎絞痛位于腰部，并從肋腹常有尿頻、尿急、小便含蛋白向下放射，達于腹股質、紅細胞等溝、外生殖器及大腿內(nèi)側三種絞痛的鑒別診斷疼痛類別疼痛的部位其他特點第28頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

?餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致

?發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見于胃竇（餐后痛）、十二指腸潰瘍（饑餓痛）

?子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期有關

?卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期

3、時間特點（temporalcharacteristics）：第29頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

4、誘因及緩解因素（provocative—palliativefactor）?

暴飲暴食：膽囊炎、胰腺炎例：老年男性，暴食高脂餐后突發(fā)上腹痛，持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇、惡心、嘔吐、高熱、昏迷，死亡中年女性，孕8月，暴食高脂餐后突發(fā)上腹痛，死亡

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體位：胰腺疾病、食管炎、十二指腸瘀滯癥、胃粘膜脫垂

第30頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

體位

如果某些體位使腹痛加劇或減輕，有可能成為診斷的線索

?胃粘膜脫垂病人左側臥位可使疼痛減輕。

?十二指腸壅滯癥患者膝胸或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解。

?胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕。

?反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時明顯，而直立位時減輕。第31頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

[伴隨癥狀]

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腹痛伴發(fā)熱、黃疸（charcot三聯(lián)征）見于急性膽道感染、膽囊炎

?急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸第32頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

腹痛伴休克同時有貧血者無貧血者見于胃腸穿孔絞窄性腸梗阻腸扭轉、急性出血壞死性胰腺炎可能是腹腔臟器破裂（如肝脾或異位妊娠破裂）第33頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

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腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛與休克，特別警惕

?伴嘔吐者提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻

?伴反酸、噯氣者提示胃、十二指腸潰瘍或胃炎

?伴腹瀉者提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤

?伴血尿者提示泌尿系統(tǒng)疾?。ㄈ缑谀蛳到y(tǒng)結石）第34頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

病因臨床特點:RQSTP

鑒別診斷:基本、重要檢查?小結第35頁,共63頁，2024年2月25日，星期天病案分析

男性，21歲，反復上腹隱痛2+年，加重2小時。夜間痛，饑餓痛明顯，進食后緩解，伴反酸，噯氣。飲酒后2小時突感上腹痛，持續(xù)劇烈呈刀割樣，伴大汗淋漓，移動身體或咳嗽加重。查體：T：37.5℃,BP：90/60mmHg，HR：120次/分，中上腹肌緊張，全腹壓痛，反跳痛第36頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

問:1.臨床特點?2.初步診斷?鑒別診斷?3.應進一步做那些檢查?第37頁,共63頁，2024年2月25日，星期天膽囊炎壓痛點闌尾壓痛點

鑒別診斷:1、消化性潰瘍/潰瘍穿孔2、急性膽囊炎3、急性胰腺炎4、急性闌尾炎5、不典型心肌梗塞腹痛第38頁,共63頁，2024年2月25日，星期天診斷:消化性潰瘍急性穿孔第39頁,共63頁，2024年2月25日，星期天嘔血(Hematemesis)

第40頁,共63頁，2024年2月25日，星期天必須熟悉嘔血的病因

必須掌握嘔血的定義必須掌握嘔血的臨床特點必須掌握咯血與嘔血的鑒別重點與難點第41頁,共63頁，2024年2月25日，星期天患者男，35歲，主因“嘔血半天”就診，伴上腹痛，呈饑餓痛、夜間痛，無明顯頭暈、心悸、黑曚。既往史：有消化性潰瘍病史體格檢查：P85次/分BP105/65mmHg,貧血貌，心肺（-），腹平軟，劍突下壓痛，無反跳痛，肝脾未及LAB血常規(guī)Hb93g/L病案分析第42頁,共63頁，2024年2月25日，星期天1、診斷及鑒別診斷2、下一步作何檢查3、治療原則

問題：第43頁,共63頁，2024年2月25日，星期天一、概述

1、定義：嘔血(hematemesis)是指上消化道(屈氏韌帶以上)疾病或全身疾病所致的急性上消化道出血，經(jīng)口嘔出嘔血：胃內(nèi)積血大多超過250ml2、鑒別：須與鼻、口腔、咽部出血或呼吸道疾病引起的咯血相鑒別3、嘔血與咯血的鑒別：見后表第44頁,共63頁，2024年2月25日，星期天嘔血與咯血鑒別(distinguish)鑒別項目

嘔血hematemesis咯血hemoptysis

病史

消化性潰瘍、肝硬化

肺結核，支氣管擴張急性糜爛出血性胃炎、胃癌肺癌，風心病二尖瓣狹窄

出血前癥狀

上腹不適、惡心、嘔吐

喉癢、胸悶、咳嗽

出血方式

嘔出，可為噴射性

咯出

血的顏色

棕黑色或暗紅色有時鮮紅色

鮮紅色

血的混合物

食物殘渣，胃液

泡沫、痰PH反應

酸性

堿性

柏油樣便

有，嘔吐停止后仍持續(xù)數(shù)天

無（咽下時有）出血后痰的性狀

無痰

痰中帶血

第45頁,共63頁，2024年2月25日，星期天二、病因1、上消化道疾?。鹤畛Ｒ姷牟∫颌偈彻芗膊?癌、炎癥、異物、賁門粘膜撕裂—MWS、等)②胃、十二指腸疾病(最常見為潰瘍—Du、Gu，其次為炎癥、粘膜病變及血管異?！鏒ieulafoy、癌、胃間質瘤等)門脈高壓導致的食管胃底靜脈曲張破裂出血、門脈高壓性胃病、肝源性潰瘍第46頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

食管靜脈曲張第47頁,共63頁，2024年2月25日，星期天消化性潰瘍第48頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

急性糜爛出血性胃炎第49頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

血管病變第50頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

胃癌第51頁,共63頁，2024年2月25日，星期天胃角小彎側癌第52頁,共63頁，2024年2月25日，星期天胃間質瘤第53頁,共63頁，2024年2月25日，星期天病因2、消化道臨近器官疾?。盒?、腹主動脈瘤破裂進入消化道等。肝膽疾病(肝、膽系的癌癥、炎癥、結石等)；胰腺疾病(炎癥并膿腫、癌)—周期性3、全身性疾病：①血液??；②感染性疾病；③結締組織?。虎芷渌傊?，嘔血病因甚多，但診斷時應首先考慮常見病(PU、EVB、AGML、胃癌)，其次要想到少見病(胃平滑肌瘤、血管病、胃間質瘤等)第54頁,共63頁，2024年2月25日，星期天消化性潰瘍49%食管胃底靜脈曲張破裂11.2%急性糜爛出血性胃炎20%胃癌4.5%

急癥胃鏡檢查：48小時內(nèi)、診斷率〉90%

北京友誼醫(yī)院嘔血四大主要原因：

Digestivesystemdisease第55頁,共63頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)

1、嘔血與黑便(melena)：嘔血前有惡心癥狀，其后吐血性胃內(nèi)容物。顏色依出血量、滯留時間及部位而定。鮮紅色或混有血塊、或暗紅色—量多、時間短、部位上；咖啡渣樣、棕褐色—量少、時間較長，經(jīng)腸道排出體外時，可表現(xiàn)為黑便或暗紅色便/血便，兩者關系第56頁,共63頁，2024年2月25日，星期天每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑糞胃內(nèi)儲積血量在250～300ml可引起嘔血一次出血量<400ml,可不引起全身癥狀>400～500ml可出現(xiàn)心、血管反應短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)2.出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷臨床表現(xiàn)第57頁,共63頁，2024年2月25日，星期天3、

上消化道出血程度估計分級

失血量

血壓

Hb癥狀

占循環(huán)血量

脈搏

輕度

<500ml基本正常

無變化

嘔血，多有

10-15%頭昏中度

500-1000ml輕度下降

70-100g/L一時性昏厥

20%100次

次/分

口渴、心煩少尿重度

>1000ml收縮壓<70/L心悸、四肢厥冷、

>30%80mmHg以下

少尿或無尿