骨質(zhì)疏松的診斷與治療

骨質(zhì)疏松的診斷與治療什么是骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松即骨質(zhì)疏松癥，是多種原因引起的一組骨病，骨組織有正常的鈣化，鈣鹽與基質(zhì)呈正常比例，以單位體積內(nèi)骨組織量減少為特點(diǎn)的代謝性骨病變。在多數(shù)骨質(zhì)疏松中，骨組織的減少主要由于骨質(zhì)吸收增多所致。以骨骼疼痛、易于骨折為特征。第2頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因衰老雌激素下降：雌激素可以促進(jìn)骨質(zhì)形成，抑制骨質(zhì)流分解，婦女因卵巢切除或者絕經(jīng)，造成雌激素減少或者停止分泌，就會(huì)使產(chǎn)生骨質(zhì)疏松現(xiàn)象。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：鈣及維生素?cái)z取不足，高鹽飲食，嗜煙嗜酒。缺少運(yùn)動(dòng)，少曬太陽各種疾?。耗I病，肝病，糖尿病，高血壓，甲亢，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎服藥：類固醇，抗癌藥，利尿劑，止痛藥第3頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

1.疼痛原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的癥狀，以腰背痛多見，占疼痛患者中的70%～80%。疼痛沿脊柱向兩側(cè)擴(kuò)散，仰臥或坐位時(shí)疼痛減輕，直立時(shí)后伸或久立、久坐時(shí)疼痛加劇，彎腰、咳嗽、大便用力時(shí)加重。一般骨量丟失12%以上時(shí)即可出現(xiàn)骨痛。老年骨質(zhì)疏松癥時(shí)，椎體壓縮變形，脊柱前屈，肌肉疲勞甚至痙攣，產(chǎn)生疼痛。新近胸腰椎壓縮性骨折，亦可產(chǎn)生急性疼痛，相應(yīng)部位的脊柱棘突可有強(qiáng)烈壓痛及叩擊痛。若壓迫相應(yīng)的脊神經(jīng)可產(chǎn)生四肢放射痛、雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙、肋間神經(jīng)痛、胸骨后疼痛類似心絞痛。若壓迫脊髓、馬尾神經(jīng)還影響膀胱、直腸功能2.身長(zhǎng)縮短、駝背多在疼痛后出現(xiàn)。脊椎椎體前部負(fù)重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，負(fù)荷量更大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，形成駝背，隨著年齡增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松加重，駝背曲度加大，老年人骨質(zhì)疏松時(shí)椎體壓縮，每椎體縮短2毫米左右，身長(zhǎng)平均縮短3～6厘米。3.骨折是退行性骨質(zhì)疏松癥最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。4.呼吸功能下降胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著減少，患者往往可出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀。第4頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血鈣、磷和堿性磷酸酶

在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中，血清鈣、磷以及堿性磷酸酶水平通常是正常的，骨折后數(shù)月堿性磷酸酶水平可增高。（2）血甲狀旁腺激素

應(yīng)檢查甲狀旁腺功能除外繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥者血甲狀旁腺激素水平可正?；蛏?。（3）骨更新的標(biāo)記物

骨質(zhì)疏松癥患者部分血清學(xué)生化指標(biāo)可以反應(yīng)骨轉(zhuǎn)換（包括骨形成和骨吸收）狀態(tài)，這些生化測(cè)量指標(biāo)包括：骨特異的堿性磷酸酶（反應(yīng)骨形成）、抗酒石酸酸性磷酸酶（反應(yīng)骨吸收）、骨鈣素（反應(yīng)骨形成）、Ⅰ型原膠原肽（反應(yīng)骨形成）、尿吡啶啉和脫氧吡啶啉（反應(yīng)骨吸收）、Ⅰ型膠原的N-C-末端交聯(lián)肽（反應(yīng)骨吸收）。（4）晨尿鈣/肌酐比值

正常比值為0.13±0.01，尿鈣排量過多則比值增高，提示有骨吸收率增加可能。第5頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.輔助檢查

（1）骨影像學(xué)檢查和骨密度①攝取病變部位的X線片

X線可以發(fā)現(xiàn)骨折以及其他病變，如骨關(guān)節(jié)炎、椎間盤疾病以及脊椎前移。骨質(zhì)減少（低骨密度）攝片時(shí)可見骨透亮度增加，骨小梁減少及其間隙增寬，橫行骨小梁消失，骨結(jié)構(gòu)模糊，但通常需在骨量下降30%以上才能觀察到。大體上可見椎體雙凹變形，椎體前緣塌陷呈楔形變，亦稱壓縮性骨折，常見于第11、12胸椎和第1、2腰椎。②骨密度檢測(cè)

骨密度檢測(cè)是骨折的預(yù)測(cè)指標(biāo)。測(cè)量何部位的骨密度，可以用來評(píng)估總體的骨折發(fā)生危險(xiǎn)度；測(cè)量特定部位的骨密度可以預(yù)測(cè)局部的骨折發(fā)生的危險(xiǎn)性。根據(jù)美國(guó)最新的國(guó)家骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)制定的治療指南規(guī)定，以下人群需進(jìn)行骨密度的檢測(cè)：65以上的絕經(jīng)后婦女，盡管采取了各種預(yù)防措施，這類人群仍有發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)，如有骨質(zhì)疏松癥存在則應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)的治療；存在1個(gè)或1個(gè)以上危險(xiǎn)因素、小于65歲的絕經(jīng)后婦女；伴有脆性骨折的絕經(jīng)后婦女；需根據(jù)BMD測(cè)定值來決定治療的婦女；長(zhǎng)期激素代替療法的婦女；輕微創(chuàng)傷后出現(xiàn)骨折的男性；X線顯示骨質(zhì)減少的人群以及存在可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的其他疾病的患者。WHO建議根據(jù)BMD值對(duì)骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行分級(jí)，規(guī)定正常健康成年人的BMD值加減1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（SD）為正常值，較正常值降低（1～2.5）SD為骨質(zhì)減少；降低2.5SD以上為骨質(zhì)疏松癥；降低2.5SD以上并伴有脆性骨折為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥。第6頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨密度骨密度，是骨質(zhì)量的一個(gè)重要標(biāo)志，反映骨質(zhì)疏松程度，預(yù)測(cè)骨折危險(xiǎn)性的重要依據(jù)。由于測(cè)量試銷品的日益改進(jìn)和先進(jìn)軟件的開發(fā)，使該方法可用于不同部位，測(cè)量精度顯著提高。除可診斷骨質(zhì)疏松癥之外，尚可用于臨床藥效觀察和流行病學(xué)調(diào)查，在預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折方面有顯著的優(yōu)越性。骨密度全稱是骨骼礦物質(zhì)密度，是骨骼強(qiáng)度的一個(gè)重要指標(biāo)，以克/每平方厘米表示，是一個(gè)絕對(duì)值。在臨床使用骨密度值時(shí)由于不同的骨密度檢測(cè)儀的絕對(duì)值不同，通常使用T值判斷骨密度是否正常。T值是一個(gè)相對(duì)值，正常參考值在－1和+1之間。當(dāng)T值低于－2.5時(shí)為不正常。第7頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療骨肽片適應(yīng)癥為用于骨性關(guān)節(jié)炎；風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；骨折。健康豬或胎牛四肢骨提取物骨肽粉制成的片劑。調(diào)節(jié)骨代謝，刺激成骨細(xì)胞增殖，促進(jìn)新骨形成，以及調(diào)節(jié)鈣、磷代謝，增加骨鈣沉積，防治骨質(zhì)疏松作用。第8頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療磷酸鹽磷酸鹽是骨代謝調(diào)節(jié)劑,能抑制破骨細(xì)胞活性，從而起到抑制骨吸收的作用。臨床上用于絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的治療。降鈣素注射劑抑制破骨細(xì)胞的活性；抑制骨鹽溶解，阻止骨內(nèi)鈣釋出；改善骨密度，有效緩解疼痛癥狀；降低骨折的危險(xiǎn)性；降低血鈣。停經(jīng)五年以上婦女效果較好。不過停藥后鈣質(zhì)流失加快。要長(zhǎng)期服用。第9頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療鈣劑和維生素D聯(lián)合用藥效果好。維生素D是鈣質(zhì)被骨髓吸收的載體，使人體對(duì)鈣離子的吸收成倍增長(zhǎng)。荷爾蒙補(bǔ)充療法雌激素加黃體素，可預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松。子宮切除的患者可以不用黃體素。第10頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療中藥補(bǔ)腎藥物并輔助健脾之品，或參以活血藥味。其中使用頻率較高的中藥有淫羊藿、地黃、骨碎補(bǔ)、黃芪、補(bǔ)骨脂、龜板、牛膝、杜仲、鹿角膠、山藥、牡蠣、當(dāng)歸、菟絲子、山萸肉、茯苓、白術(shù)、肉蓯蓉、黨參、紫河車、丹參、枸杞子等第11頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天并不是補(bǔ)鈣就能治療骨質(zhì)疏松有些老人認(rèn)為補(bǔ)鈣就能治療骨質(zhì)疏松，其實(shí)不對(duì)。骨質(zhì)疏松是一種全身性的代謝性骨骼疾病，是衰老的表現(xiàn)。女性在絕經(jīng)后5-10年，男性在65-70歲都會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。無論男女在30-35歲達(dá)到最高骨量。隨后骨質(zhì)開始丟失。要想老了保持骨頭硬朗，在年輕時(shí)就要打好基礎(chǔ)。老了再補(bǔ)鈣并不能扭轉(zhuǎn)骨量減少，也不能治愈骨質(zhì)疏松。鈣缺乏才能補(bǔ)鈣，原發(fā)性的骨質(zhì)疏松還需醫(yī)師指導(dǎo)服藥。年齡在60歲以上老年人，每日需補(bǔ)充800毫克鈣。過分補(bǔ)充會(huì)造成高血鈣癥。引起結(jié)石，血管鈣化等癥狀。第12頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松的運(yùn)動(dòng)選擇一些負(fù)重運(yùn)動(dòng)跑步，舉重，走路等?？梢藻憻捈∪饬α浚刻熘辽偃昼?。但時(shí)間不能長(zhǎng)。運(yùn)動(dòng)對(duì)骨質(zhì)只能維系，不能增加。增加只能靠藥物。第13頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何預(yù)防骨質(zhì)疏松一級(jí)預(yù)防應(yīng)從兒童、青少年做起，如注意合理膳食營(yíng)養(yǎng)，多食用含鈣、磷高的食品，如魚、蝦、牛奶、乳制品、骨頭湯、雞蛋、豆類、雜糧、綠葉蔬菜等。堅(jiān)持科學(xué)的生活方式，如堅(jiān)持體育鍛煉，多接受日光浴，不吸煙、不飲酒、少喝咖啡、濃茶及含碳酸飲料，少吃糖及食鹽，動(dòng)物蛋白也不宜過多，晚婚、少育，哺乳期不宜過長(zhǎng)，盡可能保存體內(nèi)鈣質(zhì)，豐富鈣庫(kù)，將骨峰值提高到最大值是預(yù)防生命后期骨質(zhì)疏松癥的最佳措施。對(duì)有遺傳基因的高危人群，重點(diǎn)隨訪，早期防治。二級(jí)預(yù)防人到中年，尤其婦女絕經(jīng)后，骨丟失量加速進(jìn)行。此時(shí)期應(yīng)每年進(jìn)行一次骨密度檢查，對(duì)快速骨量減少的人群，應(yīng)及早采取防治對(duì)策。近年來歐美各國(guó)多數(shù)學(xué)者主張?jiān)趮D女絕經(jīng)后3年內(nèi)即開始長(zhǎng)期雌激素替代治療，同時(shí)堅(jiān)持長(zhǎng)期預(yù)防性補(bǔ)鈣，以安全、有效地預(yù)防骨質(zhì)疏松。三級(jí)預(yù)防對(duì)退行性骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)積極進(jìn)行抑制骨吸收（雌激素、CT、Ca），促進(jìn)骨形成（活性VitD）的藥物治療，還應(yīng)加強(qiáng)防摔、防顛等措施。對(duì)中老年骨折患者應(yīng)積極手術(shù)，實(shí)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早期活動(dòng)，給予體療、理療心理、營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)鈣、遏制骨丟失，提高免疫功能及整體素質(zhì)等綜合治療。第14頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天老齡化社會(huì)的加速中國(guó)老齡人口數(shù)占世界老齡人口的四分之一總?cè)丝?2.69億2000年全國(guó)人口普查60歲以上

1.32

億第15頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天中國(guó)正快步進(jìn)入老齡化社會(huì)人口老齡化是人類社會(huì)面臨的挑戰(zhàn),不僅是醫(yī)療問題，而且是重大社會(huì)問題之一。第16頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天2001～2010“骨與關(guān)節(jié)十年”2011～2020繼續(xù)“骨與關(guān)節(jié)十年”老齡化社會(huì)加速與退行性疾病預(yù)計(jì)中國(guó)骨質(zhì)疏松及低骨量患者的總和，2020年達(dá)286,600,000人，2050年將達(dá)到533,300,000人DatafromIOF：TheAsianAuditEpidemiology,costsandburdenofosteoporosisinAsia2009骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率在中國(guó)快速增加第17頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天隨著年齡增加，骨折發(fā)病也逐漸增多AdaptedfromHarvey,N.etal.Nat.Rev.Rheumatol,2010,6,99–105第18頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

到2050年,全世界髖部骨折事件中，超過一半將發(fā)生在亞洲。CooperCetal.HipfracturesintheelderlyOsteoporosisInt.1992;2;285-289髖部骨折危害嚴(yán)重由于骨質(zhì)疏松癥引起的所有骨折中：髖部骨折致殘率及致死率最高、程度最嚴(yán)重、治療最復(fù)雜、數(shù)量最大、費(fèi)用最昂貴

第19頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天髖部骨折患者數(shù)目進(jìn)一步增加據(jù)2006年數(shù)據(jù)估算，中國(guó)50歲以上人群中共有687000

名患者發(fā)生髖部骨折(男性：241000人,女性：446000人)預(yù)計(jì)至2020年，50歲以上人群中將有1638000

例髖部骨折患者，2050年將增至5908000例DatafromIOF：TheAsianAuditEpidemiology,costsandburdenofosteoporosisinAsia2009第20頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天2001～2006年髖部骨質(zhì)疏松性骨折患者治療費(fèi)用總計(jì)與治療費(fèi)用概況

類型股骨頸骨折601810636022297938股骨粗隆間551771063572166611.2骨折AdaptedfromHaoGuangliangetal.ChinJOsteoporos,2008,14,200-2036年治療費(fèi)用總計(jì)（元）平均每人住院天數(shù)（d）人均費(fèi)用每年遞增（%）平均每人所需費(fèi)用（元）平均每年發(fā)病人數(shù)（例）髖部骨折治療費(fèi)用不僅昂貴且呈逐年上升的趨勢(shì)上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院骨科，50歲以上，685例骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者第21頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天髖部骨折治療費(fèi)用與其他疾病的比較中國(guó)預(yù)計(jì)至2020年，髖部骨折的平均治療費(fèi)用增至7600USD；至2050年可達(dá)44000USDDatafromIOF：TheAsianAuditEpidemiology,costsandburdenofosteoporosisinAsia2009第22頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

問題骨質(zhì)疏松癥是中老年婦女常見病10448.60骨質(zhì)疏松癥可以預(yù)防10147.20多飲牛奶可預(yù)防骨質(zhì)疏松癥11252.34經(jīng)常鍛煉可預(yù)防骨質(zhì)疏松癥8841.12經(jīng)常戶外活動(dòng)可預(yù)防骨質(zhì)疏松癥9343.46預(yù)防骨質(zhì)疏松癥虛從青年開始16175.23骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)17380.84骨質(zhì)疏松癥檢查方法的認(rèn)識(shí)20294.39AdaptedfromWuRongetal.GuizhouMedJour，2005,11百分比（%）答錯(cuò)人數(shù)居民缺乏對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)—40.19%從未聽說骨質(zhì)疏松都勻市樣本社區(qū)36歲以上婦女，隨機(jī)抽樣214人，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查第23頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天小結(jié)骨質(zhì)疏松發(fā)病率高，嚴(yán)重危害老年人的健康和生活質(zhì)量，并加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于中國(guó)這樣已進(jìn)入老齡化社會(huì)的人口大國(guó)，骨質(zhì)疏松已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，對(duì)該病的有效防治應(yīng)引起政府及學(xué)者的重視。第24頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天大綱骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率及危害日益嚴(yán)重低診斷率；診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，及治療的不規(guī)范原因及對(duì)策第25頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷率低——DXA檢測(cè)技術(shù)使用不足截止2009年，中國(guó)大約有450臺(tái)DXA儀，以13億人口計(jì)算，平均每百萬人擁有的DXA儀不足0.35

臺(tái)DXA儀多集中在東南沿海等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)DatafromIOF：TheAsianAuditEpidemiology,costsandburdenofosteoporosisinAsia2009第26頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷率低—其他診斷手段不足超聲骨密度儀（QUS）——

仍欠普遍X線檢查——

缺乏有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物——

很多醫(yī)院尚未不普及，不利于病情監(jiān)測(cè)等第27頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)高?；颊叩目构撬芍委煵蛔闼拇ù髮W(xué)華西醫(yī)院，自行設(shè)計(jì)的骨質(zhì)疏松癥調(diào)查問卷，同一日對(duì)2059例住院患者行問卷調(diào)查AdaptedfromLuChunyanetal,CHINJOSTEO＆BONEMINERRES,2010,1第28頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨松性骨折后的抗骨松干預(yù)是否到位？80%AdaptedfromCooperC,AmJMed,1997;103(2A):12S-17S40%無法獨(dú)立行走30%永久致殘20%一年之內(nèi)死亡髖部骨折一年之內(nèi):患者

(%)日常生活中至少喪失一項(xiàng)獨(dú)立活動(dòng)的能力第29頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨松患者對(duì)藥物治療的依從性

Cal+vitDHRTRalAlnAln(Daily)(Weekly)Within6months241(14.3)56(7.0)71(9.1)16(79.8)31(5.9)6–12months91(5.4)27(3.4)41(5.3)113(6.6)19(0.9)After12months49(2.9)100(12.6)15(1.9)76(4.5)4(0.1)Total381183127356154

(22.7)(23.0)(16.3)(20.9)(6.9)Cal+vitD：鈣+維生素DHRT：雌激素替代Ral：雷洛昔芬Aln：阿侖膦酸鈉AdaptedfromRossinietal.OsteoporosInt.200617:914–921觀察患者治療中斷情況第30頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療依從性與BMD和骨折風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系第31頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天小結(jié)骨質(zhì)疏松癥目前的診斷率、治療率均不理想缺乏有效的抗骨質(zhì)疏松藥物的應(yīng)用第32頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天大綱骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率及危害日益嚴(yán)重低診斷率、低治療率及治療不規(guī)范原因及對(duì)策第33頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天造成目前情況的原因人口老齡化，老齡人口比例增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人均壽命延長(zhǎng)缺乏關(guān)注(即使在骨折發(fā)生后)漏診、誤診，應(yīng)重視骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷醫(yī)師未能很好地遵守治療標(biāo)準(zhǔn)欠缺規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療（雙膦酸鹽等）有效和及時(shí)的療效監(jiān)測(cè)

……第34頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

態(tài)度愿意進(jìn)一步了解有關(guān)知識(shí)17280.3積極預(yù)防為主14366.82現(xiàn)無癥狀是否需預(yù)防15170.56本人是否需預(yù)防14366.82愿意改正風(fēng)險(xiǎn)行為19490.65AdaptedfromWuRongetal.GuizhouMedJour，2005,11百分比（%）積極人數(shù)（n）患者具備要求了解骨松及改變的意愿都勻市樣本社區(qū)36歲以上婦女，隨機(jī)抽樣214人，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查第35頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天政府加大關(guān)注力度衛(wèi)生部醫(yī)政司、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松及骨礦鹽疾病分會(huì)聯(lián)合舉辦衛(wèi)生部辦公廳發(fā)起的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”整體活動(dòng)的框架下，開展的骨質(zhì)疏松癥專題活動(dòng)主題：共建骨長(zhǎng)城第36頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天AdaptedfromKhoslaS,MeltonLJ.NEnglJMed2007,356:2293-2300

“骨質(zhì)疏松癥”患者骨折率最高，但多數(shù)骨折發(fā)生在“骨量低下”的絕經(jīng)后婦女——干預(yù)方向？骨折率骨折婦女?dāng)?shù)量

骨密度分布骨密度（T值）骨折率骨折婦女?dāng)?shù)量由于骨密度低于-2.5SD為干預(yù)閾值，對(duì)于該部分人群進(jìn)行了治療，而忽視了對(duì)骨量減少并危險(xiǎn)因素人群的干預(yù)。第37頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天WHO骨質(zhì)疏松癥定義的局限性不是治療干預(yù)的指標(biāo)；該定義不一定適用于其他人群（如男性、絕經(jīng)前婦女）；無論患者骨量如何，出現(xiàn)脆性骨折即可診斷為骨質(zhì)疏松癥；其他代謝性骨病也可導(dǎo)致骨量低下。第38頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥的骨密度診斷值與藥物治療的指征值不同第39頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天絕經(jīng)后婦女實(shí)施藥物治療的建議美國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松基金會(huì)（NOF）T值<-2.5且無其它危險(xiǎn)因素者T值<-1.5且有其它危險(xiǎn)因素者?骨折史?骨折家族史?吸煙?體重<57kg（127磅）NOF.Physician'sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis.WashingtonDC2003.update2003第40頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天絕經(jīng)后婦女實(shí)施藥物治療的建議美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（AACE）骨質(zhì)疏松癥婦女?脆性骨折者?BMDT值等于或低于-2.5

BMDT值低及有危險(xiǎn)因素的婦女?等于或低于-1.5HodgsonSF,WattsNB.EndocrPract.2001:7:293.第41頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分會(huì)確診骨質(zhì)疏松癥患者，無論是否有過骨折骨量低下者，并存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，無論是否有過骨折無骨密度測(cè)定條件時(shí)，具備以下情況之一：?已發(fā)生過脆性骨折者?OSTA篩查為“高風(fēng)險(xiǎn)”

?FRAX工具計(jì)算出髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)概率≥20%第42頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分會(huì)需要鑒別的疾?。?影響骨代謝的內(nèi)分泌疾?。ㄐ韵?、腎上腺、甲狀旁腺、甲狀腺疾病等）?類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病

?消化道和腎臟疾病?多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病?長(zhǎng)期服用影響骨代謝的藥物第43頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天合理應(yīng)用骨密度儀開展藥效的監(jiān)測(cè)良好的DXA監(jiān)測(cè)方法計(jì)算精確性誤差和最小有意義變化合理選擇測(cè)量部位、測(cè)量方法和檢測(cè)頻率

?首選椎體正位、全髖

?中軸骨DXA監(jiān)測(cè)最敏感

?通常情況下：在開始或改變治療方法后6～12個(gè)月或當(dāng)療效確切時(shí)，1年以上的間隔也可以

?快速骨丟失時(shí)，如糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，應(yīng)更高頻率的檢查

第44頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天具備有效的藥物及診療指南基礎(chǔ)補(bǔ)充劑抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物其它藥物(復(fù)合機(jī)制)鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D中藥植物雌激素第45頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天雙膦酸鹽通過抑制破骨細(xì)胞皺褶邊緣形成而抑制骨吸收第46頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天阿侖膦酸鈉降低骨折風(fēng)險(xiǎn)AdaptedfromBlackDM,CummingsSR,KarpfDBetal.Lancet.1996;348:1535–1541.無椎體骨折史有椎體骨折史椎體骨折髖部骨折椎體骨折髖部骨折FITCFA2

FITVFA1FITVFA1FITCFA2絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)%–60–40–200–48%–47%Year3–56%–51%P<0.001P<0.001P=0.0474年Year3P=0.0444年2.3%7.1%1.1%1.2%(T評(píng)分<–2.0)(T評(píng)分<–2.5)第47頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天JournalofBoneandMineralResearch,Vol.26,No.1,January2011第48頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天研究目的與設(shè)計(jì)目的：2001-2008年間美國(guó)服用雙膦酸鹽患者的數(shù)量及骨折發(fā)生減低的情況研究設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)來源：2個(gè)保險(xiǎn)醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)病人：45歲以上女性，口服雙膦酸鹽分組：使用藥品持有率（MPR）測(cè)定持續(xù)用藥患者的依從性。

MPR≥80%；79%~50%；＜50%MPR：持有藥物時(shí)間與隨訪時(shí)間的比值A(chǔ)daptedfromSirisetal.JournalofBoneandMineralResearch,2011,Vol.26,No.1第49頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天研究結(jié)果2001-2008年間，共有460584位患者符合條件入組分析平均隨訪年限：2.4年AdaptedfromSirisetal.JournalofBoneandMineralResearch,2011,Vol.26,No.1第50頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天雙膦酸鹽減少45歲以上女性人群骨折發(fā)生--美國(guó)，2001~2008總體骨折發(fā)生率:低MPR組:1.52%,高M(jìn)PR組:1.18%(45~64歲)；低MPR組:5.12%,高M(jìn)PR組:3.75%(>64歲)MPR：持有藥物時(shí)間與隨訪時(shí)間的比值A(chǔ)daptedfromSirisetal.