血液凈化技術(shù)在臨床中的應(yīng)用

血液凈化技術(shù)在臨床中的應(yīng)用血液凈化技術(shù)在臨床中的應(yīng)用武漢市第一醫(yī)院腎病內(nèi)科熊飛第2頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化（bloodpurification）

目前已廣泛應(yīng)用于臨床各學(xué)科，成為許多自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、重癥肝病、重癥感染、藥物中毒等有效治療手段。

第3頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化包括血液透析血液濾過(guò)血液透析濾過(guò)血液灌流血漿置換免疫吸附腹膜透析第4頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天

血液凈化技術(shù)基本原理

原理

連續(xù)治療間斷治療

彌散

C-AV/VV-HD單純透析(HD)

對(duì)流

C-AV/VV-HF血液濾過(guò)

SUF單純超濾

彌散＋對(duì)流

C-AV/VV-HDF

血液透析濾過(guò)

吸附

高通量膜第5頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液透析

水電解質(zhì)尿素、肌肝A

V

透析液血液血液透析示意圖排除廢物和水分第6頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天人工腎又稱(chēng)人工透析機(jī)，是用人工方法模仿人體腎小球的過(guò)濾作用，在體外循環(huán)的情況下，去除人體血液內(nèi)過(guò)剩的含氮化合物、新陳代謝產(chǎn)物或逾量藥物等，調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡，以使血液凈化的一種高技術(shù)醫(yī)療儀器。第7頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天什么是血液透析?利用血透機(jī)來(lái)凈化血液，機(jī)器上有一個(gè)特殊的濾器，叫做透析器，它就相當(dāng)于一個(gè)人工腎臟，清除身體里的廢物和多余的水分。第8頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)展1912年JohnsHopkins醫(yī)學(xué)院JohnAbel用火棉膠制成管狀透析器，并首次命名為人工腎臟。1935年黑斯首次將透析技術(shù)用于臨床。1943年荷蘭醫(yī)生Kolff制成了第一個(gè)人工腎，首次以機(jī)器代替人體的重要器官。1960年美國(guó)醫(yī)生提出了動(dòng)靜脈體外分流，用二根聚四氟乙烯管分別插入橈動(dòng)脈和頭靜脈。這是血液透析史上的突破性進(jìn)展，標(biāo)志著慢性透析成為現(xiàn)實(shí)。1966年Brescia用手術(shù)方法建立了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，這是透析史上重要的里程碑。第9頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天1946年在倫敦，哈默.史密斯醫(yī)院使用的由科爾夫發(fā)明的早期人工腎。第10頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化系統(tǒng)（透析器）透析液供給系統(tǒng)自動(dòng)控制系統(tǒng)組成第11頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天人工腎透析回路組成示意圖

第12頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液透析利用人工半透膜的原理，將患者血液與透析液同時(shí)引進(jìn)透析器（人工腎），在透析膜兩側(cè)呈反向流動(dòng)，借助膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度、滲透壓梯度和水壓梯度，清除身體里的廢物和多余的水分。缺點(diǎn)通常需要每周3次往返醫(yī)院必需按照透析中心的要求和安排決定透析時(shí)間需要依賴(lài)機(jī)器，不方便出行每次透析都需要穿刺2次需要手術(shù)造瘺有專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員幫助完成無(wú)需在家儲(chǔ)備治療物品通常每周只需治療3次經(jīng)?？梢院推渌覆∪诉M(jìn)行交流優(yōu)點(diǎn)可隨時(shí)得到緊急救護(hù)，具有安全感第13頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹膜透析

（PeritonealDialysis,PD）

第14頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.CAPD----連續(xù)性不臥床腹膜透析2.APD----自動(dòng)化腹膜透析腹膜透析有兩種第15頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹膜透析

PD是利用腹膜作為半透膜，向腹腔內(nèi)送入透析液，借助兩側(cè)的毛細(xì)血管內(nèi)血漿及腹膜腔內(nèi)的透析液中的溶質(zhì)濃度梯度和滲透梯度，通過(guò)彌散和滲透原理以清除代謝廢物和潴留過(guò)多的水份，達(dá)到清除毒素、脫水、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂的治療目的。第16頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹膜透析于20世紀(jì)20年代初開(kāi)始應(yīng)用于臨床；至20世紀(jì)60年代Tenckhoff發(fā)明了慢性PD管；至20世紀(jì)70年代CAPD和CCPD的概念被確定，開(kāi)始了現(xiàn)代腹膜透析的進(jìn)程；目前腹膜透析已成為血液凈化的重要分支，故PD成為ESRD一體化治療的首選方法；在我國(guó)香港，80%以上的透析患者選擇腹膜透析治療。發(fā)展史第17頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹膜透析基本原理透析膜面積≈體表面積半透膜特性結(jié)構(gòu)包括

毛細(xì)血管內(nèi)靜止液層(1～3um)

內(nèi)皮細(xì)胞層（0.5um）毛細(xì)血管基底膜(0.2～0.5um)

間質(zhì)(0.1～100)

間皮細(xì)胞層(0.9um)

腹腔內(nèi)靜止液層(不定)

第18頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹膜透析基本原理

彌散毒素清除的主要機(jī)制溶質(zhì)從濃度高一測(cè)向濃度低一側(cè)的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)速度濃度梯度分子量大小其它D/P值透析液/血漿濃度比第19頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹膜透析基本原理滲透水分清除的主要機(jī)制透析液和血液的滲透壓梯度透析液內(nèi)的滲透劑

—葡萄糖濃度1.5%2.5%4.25%第20頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天居家治療,生活自主

無(wú)需依賴(lài)機(jī)器

治療時(shí)間靈活

無(wú)需穿刺

學(xué)習(xí)簡(jiǎn)單飲食較自由

需要插管手術(shù)需要注意生活衛(wèi)生習(xí)慣需要定期到醫(yī)院門(mén)診隨訪(fǎng)(1-2次/月)腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)&不足第21頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天PD的裝置PD的基本構(gòu)架包括

腹透液第22頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天插管方法切口：旁正中線(xiàn)，臍下2-3cm處，長(zhǎng)2-4cm。位置：膀胱直腸陷凹（男）/子宮直腸陷凹（女）步驟：局麻—切開(kāi)皮膚—逐層分離皮下組織—腹直肌前、后鞘—

腹膜切口—放置腹透管—荷包縫合—逐層縫合—隧道—

固定導(dǎo)管第23頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天國(guó)內(nèi)主要用于急慢性肝功能衰竭的支持治療，為自身肝細(xì)胞功能再生及功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。在國(guó)外主要作為肝移植前的暫時(shí)維持手段及移植后的肝臟最初無(wú)功能狀態(tài)時(shí)的暫時(shí)替代。人工肝的應(yīng)用第24頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天血漿置換采用血漿分離器將患者血漿從全血中分離并棄去，同時(shí)代之以新鮮冷凍血漿或人血白蛋白等溶液。此方法在去除血液中膽紅素、內(nèi)毒素、細(xì)胞毒性因子等有害物質(zhì)的同時(shí)，補(bǔ)充多種生物活性成分。第25頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床適應(yīng)癥急性腎衰竭慢性腎衰竭藥物或毒物中毒其他SIRSARDS重度血型不合妊娠重癥壞死性胰腺炎擠壓綜合征冷球蛋白血癥水電解質(zhì)紊亂重癥肝炎、肝衰竭、肝性腦病血小板減少性紫癜多發(fā)性骨髓瘤高脂血癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡重癥肌無(wú)力第26頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液凈化治療時(shí)機(jī)及治療方式的選擇

現(xiàn)代的血液凈化已不是過(guò)去僅針對(duì)腎功能衰竭而進(jìn)行的血透治療，而是面向全身各臟器功能失常時(shí)的扶助治療手段。

換言之，我們要面對(duì)的不僅僅是腎臟病人，還有全院各科室。第27頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天急診透析指征（1）

尿毒癥腦病；（2）

急性肺水腫；（3）

尿毒癥性心包炎；（4）

高鉀血癥，鉀>6.5mmol/L；（5）嚴(yán)重的代謝性酸中毒，

TCO2

＜10mmol/L；（6）無(wú)尿二天；第28頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天新世紀(jì)以來(lái)我國(guó)腎衰病人替代治療人數(shù)66,70040,02243,52047,45853,02058,970PMP3134374145512001年國(guó)際RRT平均240PMP我國(guó)腎衰竭病人治療現(xiàn)狀11%+第29頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何治療腎功能衰竭？第30頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天20151050殘余腎功能血透

肌酐清除率(ml/min)

透析時(shí)間開(kāi)始時(shí)機(jī)腹膜透析移植腹透ESRD腎臟替代的一體化治療模式第31頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天什么是腎移植？通過(guò)一個(gè)手術(shù)把一個(gè)健康的腎臟植入胯骨附近的腹內(nèi)第32頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天

無(wú)需透析

無(wú)需建立透析通路

接近正常腎臟功能

基本回復(fù)正常生活

飲食限制很少

就診時(shí)間可靈活安排

手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)

有發(fā)生術(shù)后排斥的可能

術(shù)后需要每天服藥

藥物可能有副作用腎移植的優(yōu)點(diǎn)&不足第33頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液透析血透機(jī)達(dá)72臺(tái)，形成了全省規(guī)模最大的血液凈化中心；血