重癥顱腦損傷氣道管理

重癥顱腦損傷氣道管理氣道管理是所有重癥患者基礎(chǔ)治療的重要內(nèi)容，氣道管理不當(dāng)會(huì)直接威脅患者生命。神經(jīng)外科重癥患者由于中樞和非中樞的原因常出現(xiàn)氣道不暢，造成患者缺氧，加重病情甚至危及生命?；趯?duì)重癥患者氣道管理重要性的認(rèn)識(shí)，為提高重癥患者氣道管理水平，保障患者安全，在復(fù)習(xí)大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上達(dá)成以下專家共識(shí)。第2頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天重癥患者的氣道管理包括氣道評(píng)估、氧療、人工氣道的建立、維護(hù)和撤除、呼吸支持治療及人工氣道并發(fā)癥的防治等。氣道管理的主要目的是預(yù)防和糾正患者缺氧、痰液引流和防止誤吸等。呼吸中樞功能正常、氣道通暢、呼吸功能正常患者可以通過(guò)自主呼吸或采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧等預(yù)防缺氧。咳嗽功能正常的患者可以通過(guò)鼓勵(lì)咳嗽或輔助排痰措施來(lái)促進(jìn)痰液排出。神經(jīng)重癥患者常因存在呼吸中樞功能障礙、氣道不暢、呼吸功能不全等導(dǎo)致或加重患者缺氧。這些患者必須建立人工氣道，呼吸功能不全的患者還需要進(jìn)行機(jī)械通氣。神經(jīng)外科重癥患者，中樞損傷和意識(shí)障礙對(duì)氣道的影響非常明顯，氣道不暢所致患者缺氧又明顯加重中樞損傷。

本共識(shí)主要包括神經(jīng)外科重癥患者人工氣道的建立、管理和撤除、呼吸支持的基本原則及人工氣道并發(fā)癥的防治等。第3頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天人工氣道的建立

1、神經(jīng)外科重癥患者出現(xiàn)呼吸中樞功能不全、氣道不暢、呼吸功能不全時(shí)必須建立人工氣道：

腦組織對(duì)缺氧非常敏感。呼吸中樞功能不全、氣道不暢、呼吸功能不全都將導(dǎo)致患者缺氧，必須立即建立人工氣道。普遍認(rèn)同的氣管插管一般指征包括：氣道梗阻，通氣、氧合障礙，預(yù)計(jì)神經(jīng)功能惡化，預(yù)計(jì)心臟功能惡化等。對(duì)于顱腦損傷、腦血管意外、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)壓增高等導(dǎo)致患者昏迷，格拉斯哥昏迷計(jì)分(GCS)等于或低于8分的患者，一般應(yīng)該建立人工氣道。

第4頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天重癥患者自身維持氣道通暢的能力明顯下降，意識(shí)障礙時(shí)舌后綴容易阻塞氣道，自主咳嗽排痰能力也明顯下降。臨床一旦出現(xiàn)氣道梗阻表現(xiàn)即應(yīng)考慮建立人工氣道?；颊叽嬖谡`吸可能時(shí)，也應(yīng)盡早建立人工氣道。當(dāng)預(yù)計(jì)意識(shí)狀態(tài)繼續(xù)惡化時(shí)，應(yīng)該盡早建立人工氣道。神經(jīng)外科重癥患者的中樞情況隨時(shí)會(huì)發(fā)生改變，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力改變和呼吸中樞功能受損。當(dāng)意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行性加重時(shí)，可能隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸停止或氣道梗阻，此時(shí)應(yīng)該盡早建立人工氣道，避免由此導(dǎo)致的缺氧對(duì)中樞造成進(jìn)一步的繼發(fā)損害。

當(dāng)患者已經(jīng)出現(xiàn)休克或預(yù)計(jì)隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)休克時(shí)，要建立人工氣道。神經(jīng)外科重癥患者一旦出現(xiàn)休克，氣道自我保護(hù)能力會(huì)進(jìn)一步喪失。第5頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、人工氣道方式的選擇：

人工氣道主要指氣管插管和氣管切開，也包括口咽通氣管和喉罩等臨時(shí)氣道保護(hù)措施。氣管插管一直作為建立人工氣道的金標(biāo)準(zhǔn)，具有快速、可靠、安全等特點(diǎn)，尤其是在緊急情況下及需要較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的氣道管理時(shí)。氣管插管有經(jīng)口和經(jīng)鼻兩種方式，推薦首選經(jīng)口氣管插管。存在顱底骨折時(shí)，更應(yīng)避免經(jīng)鼻氣管插管。喉罩可以有效地保護(hù)氣道，且操作容易，可以作為臨時(shí)措施，尤其是在困難氣道時(shí)。但它也存在著固定不可靠、無(wú)法胃腸減壓/營(yíng)養(yǎng)等缺點(diǎn)。因此不推薦用于長(zhǎng)時(shí)間的氣道維持。同時(shí)，在使用喉罩時(shí)，應(yīng)強(qiáng)制性地準(zhǔn)備氣道管理的后備方案。第6頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天另一個(gè)常用的臨時(shí)人工氣道是口咽通氣管，主要適用于以舌后綴為主導(dǎo)致氣道阻塞時(shí)的臨時(shí)氣道保護(hù)?？赡苷T發(fā)存在咽反射的輕中度昏迷患者的嘔吐、煩躁，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)及腦氧耗，所以建議適用于深昏迷患者，不推薦用于輕中度昏迷患者。合并頸椎損傷患者建立人工氣道須特別注意頸椎保護(hù)。不恰當(dāng)?shù)牟僮魇址赡茉斐深i椎的進(jìn)一步損傷。在進(jìn)行氣管插管和氣管切開時(shí)，應(yīng)采用妥善措施避免加重頸髓損傷。主要措施包括保持頸椎在軸線位，避免頸椎過(guò)伸，采用可視喉鏡插管或快速經(jīng)皮氣切方法等。第7頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天選擇氣管插管或氣管切開方式建立人工氣道效果相同。一般先選擇氣管插管。對(duì)于急診手術(shù)的顱腦損傷或腦血管意外患者建議術(shù)后保留氣管插管。如果預(yù)計(jì)短期內(nèi)可以恢復(fù)自主呼吸、撤出人工氣道，則不必進(jìn)行氣管切開。如果預(yù)計(jì)患者需要較長(zhǎng)時(shí)間(可能>2周)的人工氣道和呼吸支持，則最好盡早改為氣管切開。床邊手術(shù)氣管切開和快速經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開可達(dá)到同樣的效果，可根據(jù)患者具體情況由主治醫(yī)師自主選擇。第8頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、在建立人工氣道前，應(yīng)該對(duì)操作難度進(jìn)行評(píng)估：

在進(jìn)行氣管插管前，應(yīng)該確定患者是否存在困難插管的高危因素，如小下頜、開口受限、頦舌間距過(guò)小等。具體評(píng)估方法可參閱LEMON法。在準(zhǔn)備進(jìn)行氣管切開時(shí)，同樣應(yīng)進(jìn)行必要的評(píng)估，如確認(rèn)頸部是否有手術(shù)史，是否存在頸部腫瘤或甲狀腺腫大等。如果存在上述困難因素應(yīng)該做好相應(yīng)預(yù)案，避免反復(fù)操作刺激導(dǎo)致顱壓升高、缺氧等造成中樞的進(jìn)一步損傷。在建立人工氣道前，應(yīng)對(duì)患者神經(jīng)功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估和記錄，包括意識(shí)水平、肌張力、生理病理反射以及是否存在顱底骨折、癲癇發(fā)作和頸椎的不穩(wěn)定性等。

第9頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、建立人工氣道的過(guò)程中應(yīng)該盡可能避免操作導(dǎo)致的繼發(fā)損害：

人工氣道的建立應(yīng)由技術(shù)熟練的醫(yī)師操作，快速、準(zhǔn)確地完成操作。淺昏迷或煩躁的患者應(yīng)該給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和(或)肌松劑治療。藥物選擇時(shí)應(yīng)該注意藥物對(duì)顱內(nèi)壓的影響。

第10頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天人工氣道的管理

1、需要定期對(duì)人工氣道進(jìn)行評(píng)估：

人工氣道建立并給予必要的呼吸支持措施后，患者呼吸、通氣、氧合狀況改善，缺氧得以緩解。必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)人工氣道的通暢程度、固定是否妥善、氣囊壓力情況等。應(yīng)定期評(píng)估人工氣道的固定狀態(tài)并隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整以確保妥善固定。無(wú)論是氣管插管還是氣管切開導(dǎo)管，都有移位甚至脫出的風(fēng)險(xiǎn)。隨著患者體位的改變，人工氣道的位置也會(huì)改變。如果不能得到及時(shí)調(diào)整可能會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管脫出和位置異常，威脅患者生命。氣管插管在口腔內(nèi)可能打折或扭曲，如果不進(jìn)行定期檢查很難發(fā)現(xiàn)。氣管切開管相對(duì)容易固定，但在皮膚外固定良好的情況下，皮下段和氣管內(nèi)部分可能出現(xiàn)位置改變，如尖端脫出氣管移位到皮下層或管口與氣管成角造成氣管局部壓迫等，應(yīng)及時(shí)調(diào)整。第11頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)定期評(píng)估人工氣道是否通暢，及時(shí)調(diào)整避免造成嚴(yán)重后果。人工氣道的內(nèi)壁常常因黏附痰液造成氣道狹窄甚至阻塞。痰液黏稠、氣道濕化不充分和不充分的痰液引流是主要原因。呼吸時(shí)可以聽到人工氣道口因氣流流速明顯增快增強(qiáng)的氣流聲，甚至可以聽到哨音。吸痰時(shí)吸痰管進(jìn)入不暢和痰液黏稠具有重要提示作用。必要時(shí)可行纖維支氣管鏡檢查證實(shí)。通過(guò)定期的評(píng)估并調(diào)整氣道濕化和痰液引流措施可以有效避免氣道痰痂形成。建議異丙托溴銨0.5mg，希地奈德1mg,2～3次/d需化吸入，同時(shí)可以靜脈注射鹽酸溴索30mg,2～3次/d,以利于祛痰。需要注意的是在自主呼吸較弱或肌力不足時(shí)可能不會(huì)表現(xiàn)出嚴(yán)重呼吸困難的典型臨床表現(xiàn)，而直接造成窒息，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

第12頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天另外，作為氣管內(nèi)的異物，可能對(duì)氣管內(nèi)壁造成局部刺激，誘發(fā)肉芽增生而導(dǎo)致氣道狹窄。如果出現(xiàn)反復(fù)的氣道狹窄表現(xiàn)，通過(guò)加強(qiáng)痰液引流不能緩解需考慮氣管內(nèi)肉芽形成。纖維支氣管鏡可以明確診斷。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)人工氣道的氣囊壓力。第13頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)建立人工氣道但無(wú)需機(jī)械通氣的患者不應(yīng)向氣囊內(nèi)打氣。只有機(jī)械通氣患者才需要向氣囊內(nèi)打氣以密閉呼吸通路。氣囊壓力過(guò)低會(huì)出現(xiàn)漏氣和誤吸，而過(guò)高的氣囊壓力則可導(dǎo)致氣管壁受壓，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生缺血、壞死和穿孔，也可誘發(fā)氣道痙攣導(dǎo)致呼吸困難。嚴(yán)重哮喘或氣道痙攣，在積極處理原發(fā)病及誘發(fā)困難同時(shí)，可配合布地奈德混懸液2mg,2次/d霧化吸入。一般氣囊壓力應(yīng)控制在25～30cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)。需要過(guò)高的氣囊壓力才能保持氣道不漏氣往往提示人工氣道位置的異常，如氣管插管過(guò)淺或部分脫出，氣管切開管開口和氣道成角等。通過(guò)監(jiān)測(cè)氣囊壓力可以早期發(fā)現(xiàn)上述異常并予以糾正。調(diào)整為不出現(xiàn)漏氣的最低壓力是每日評(píng)估的目標(biāo)。第14頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、應(yīng)定期評(píng)估患者對(duì)人工氣道的耐受程度，并給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療和四肢約束：

留置人工氣道會(huì)造成患者的不適，常常表現(xiàn)為躁動(dòng)，甚至呼吸循環(huán)的改變。這在氣管插管的情況下表現(xiàn)尤為明顯，往往需要給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療。在給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的同時(shí)需排除因人工氣道異常導(dǎo)致的不適，如人工氣道位置改變、過(guò)高的氣囊壓力、局部的壓迫造成的不適。另外，氣道之外的各種對(duì)機(jī)體對(duì)不良刺激也會(huì)引起不良反應(yīng)和人工氣道不耐受表現(xiàn)相似，這些表現(xiàn)往往提示機(jī)體病情的潛在改變。因此，在給予鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜之前或同時(shí)，還需對(duì)患者全身情況進(jìn)行必要的鑒別診斷。第15頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天從氣道管理角度，鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的目標(biāo)應(yīng)該能夠充分耐受人工氣道的不適和氣道內(nèi)吸引導(dǎo)致的刺激。評(píng)價(jià)方法可參考相應(yīng)的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛評(píng)分。留置人工氣道的患者應(yīng)每日評(píng)估是否需要四肢約束，在增加患者舒適度的情況下避免意外脫管。由于人工氣道的帶來(lái)的不適以及原發(fā)疾病對(duì)意識(shí)狀態(tài)的影響，使患者不能完全配合治療。臨床上常常出現(xiàn)自主或不自主的拔管行為，造成患者風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)每日評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)和配合程度。通過(guò)這些評(píng)估，對(duì)具有潛在拔管風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行有效適當(dāng)?shù)氖`和必要的藥物治療可以有效避免意外拔管。同時(shí)也可以對(duì)能夠充分配合的患者解除約束。第16頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、應(yīng)重視氣道濕化和溫化：

由于人工氣道的建立，無(wú)法完成吸入氣的加溫和加濕，必須依靠醫(yī)療措施來(lái)實(shí)現(xiàn)。對(duì)上述加溫加濕程度和效果的評(píng)估和調(diào)整至關(guān)重要。一般認(rèn)為，吸入氣體應(yīng)該在Y型管處保持相對(duì)濕度100%，溫度在37℃。不建議常規(guī)應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑。另外，通過(guò)痰液性狀的改變的分析還可以提示病情的改變，如痰液轉(zhuǎn)為膿性，量的明顯增加提示肺部感染的可能，要根據(jù)相關(guān)痰液的病原學(xué)結(jié)果及藥敏結(jié)果進(jìn)行抗菌藥物治療。如果痰液變?yōu)橄”?，且伴有血性改變則提示有容量過(guò)負(fù)荷的可能。第17頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、床旁纖維支氣管鏡的應(yīng)用能夠提高氣道管理水平：

纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡，簡(jiǎn)稱纖支鏡)是重要的呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療設(shè)備。應(yīng)用床旁纖支鏡技術(shù)可以進(jìn)行氣道清洗，清除氣道內(nèi)異常分泌物(包括痰液、膿栓及血塊等)，診斷和處理因血塊、痰栓等造成的肺不張，處理氣道內(nèi)出血，以及取出氣道內(nèi)異物。第18頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天5、應(yīng)該制定個(gè)體化的肺部感染預(yù)防策略：

從氣道管理角度，誤吸和痰液引流不暢是導(dǎo)致肺部感染的重要因素。由于意識(shí)障礙導(dǎo)致的咳嗽能力下降和上氣道自我保護(hù)能力喪失，口鼻腔分泌物和消化道返流物積聚在口腔很容易進(jìn)入下呼吸道造成感染。在留置人工氣道的患者，這些分泌物和返流物會(huì)沿著人工氣道進(jìn)入下呼吸道。人工氣道的氣囊可以減少分泌物的向下流入而不能完全阻斷。應(yīng)用帶有氣囊上吸引功能的導(dǎo)管可以更有效避免誤吸。為了能夠充分引流氣道及肺內(nèi)分泌物，在對(duì)吸入氣體進(jìn)行適當(dāng)溫化和濕化的前提下，應(yīng)該制定個(gè)體化的目標(biāo)導(dǎo)向的肺部綜合物理治療。具體包括定時(shí)更換體位、拍背和輔助排痰裝置等。不推薦常規(guī)使用抗生素預(yù)防肺部感染。第19頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天6、吸痰時(shí)要避免對(duì)血壓和顱內(nèi)壓的影響：

氣道內(nèi)吸引導(dǎo)致的刺激可以導(dǎo)致血壓和顱內(nèi)壓的明顯升高，加重繼發(fā)性腦損傷。在高顱壓和血壓不穩(wěn)定的情況下，強(qiáng)烈的氣道刺激可能導(dǎo)致災(zāi)難性后果。為了盡可能減少對(duì)氣道的刺激，氣道內(nèi)吸引時(shí)應(yīng)該按需操作，操作前給予充分氧合。操作過(guò)程中要監(jiān)測(cè)生命體征的改變。如果出現(xiàn)較大的生命體征波動(dòng)則應(yīng)停止。在充分鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的情況下進(jìn)行痰液吸引。在顱內(nèi)壓和血壓等相對(duì)穩(wěn)定后，可以逐漸減少鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛等程度。第20頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣的基本原則

呼吸功能不全，建立人工氣道后仍不能保證正常氧供，患者存在缺氧風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)開始機(jī)械通氣。機(jī)械通氣的一般指征包括：積極氧療后仍不能改善缺氧，患者呼吸頻率過(guò)快(>35次/min)或過(guò)慢(<6～8次/min)，呼吸節(jié)律異常，通氣不足和(或)氧合障礙[PaO2<50mmHg(1mmHg＝0.133kPa)]，動(dòng)脈血PaCO2進(jìn)行性升高，心臟功能不全等。對(duì)于沒(méi)有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者，通氣模式推薦采用以SIMV為主的輔助通氣模式。對(duì)于存在呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)肺功能較差的患者，需要個(gè)體化的通氣模式。第21頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天人工氣道并發(fā)癥的防治

人工氣道即是維持患者生命的基礎(chǔ)治療措施，也對(duì)患者生命構(gòu)成潛在風(fēng)險(xiǎn)。人工氣道建立和維護(hù)過(guò)程中可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，造成患者傷害甚至危及生命。氣管插管最常見的并發(fā)癥是導(dǎo)管誤入食管造成窒息，這是嚴(yán)重的問(wèn)題，必須及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即糾正。氣管插管的并發(fā)癥還包括插管過(guò)深進(jìn)入右支氣管造成左肺不張。氣管插管過(guò)程中還可能發(fā)生心跳驟停，必須提前做好搶救準(zhǔn)備。氣管切開操作過(guò)程中可能發(fā)生出血、氣胸、皮下和縱隔氣腫等并發(fā)癥。后期(48h以后)可能出現(xiàn)切口感染、出血、氣道阻塞、氣管食管瘺等并發(fā)癥。導(dǎo)管移位、脫出、意外拔管也是可能造成患者窒息的不良事件。第22頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天人工氣道的撤除

人工氣道拔除前應(yīng)該評(píng)估患者依賴人工氣道的病因是否已經(jīng)去除，患者呼吸功能是否恢復(fù)正常。脫離機(jī)械通氣是拔除人工氣道的前提，在此基礎(chǔ)上還需要