國際心血管病醫(yī)院臨床診療操作常規(guī)

臨床診療操作常規(guī)

XX國際心血管病醫(yī)院

目錄

臨床常見基本操作........................................................2

周圍靜脈壓測定.......................................................2

中心靜脈壓測定......................................................3

心臟漂浮導管檢查.....................................................5

心內(nèi)膜心肌活檢術(shù).....................................................10

動脈穿刺.............................................................14

動脈置管.............................................................15

氣管插管術(shù)...........................................................16

心包穿刺術(shù)..........................................................20

胸膜腔穿刺術(shù)........................................................24

胸腔閉式引流術(shù)......................................................25

腹腔穿刺............................................................26

腹膜透析............................................................27

動脈及深靜脈穿刺置管術(shù)..............................................30

電生理科檢查常規(guī).......................................................42

心電圖檢查常規(guī)......................................................42

心得安試驗檢查常規(guī)..................................................44

阿托品試驗檢查常規(guī)..................................................45

動態(tài)心電圖檢查常規(guī)..................................................48

平板運動心電圖檢查常規(guī)..............................................51

經(jīng)食道心房調(diào)搏檢查常規(guī)..............................................55

動態(tài)血壓檢查常規(guī)....................................................61

心磁圖檢查常規(guī)......................................................63

直立傾斜試驗檢查常規(guī)................................................65

肺功能檢查常規(guī)......................................................68

睡眠呼吸監(jiān)測檢查常規(guī)................................................72

優(yōu)加利遠程心電診斷檢查常規(guī)..........................................74

核醫(yī)學運動負荷試驗ECT顯像.............................................75

體外循環(huán)...............................................................79

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臨床常見基本操作

周圍靜脈壓測定

周圍靜脈壓是指在外周大靜脈測得的相當于右房水平的靜脈血壓，用來判斷

右心功能、回心血量和靜脈回流等情況。它不同于中心靜脈壓，其測值可受靜脈腔內(nèi)

瓣膜及其他機械因素影響，不能確切反映心功能、血容量情況，但測定方法簡便易行,

可作參考，1臨床常用肘靜脈測量。

【適應證】

1.協(xié)助診斷右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈受阻等疾病，協(xié)助休

克原因的診斷。

2.復測周圍靜脈壓用以評價治療效果。

【術(shù)前準備】

1.向患者及家屬說明檢查的必要性及術(shù)中注意事項。

2.藥品，1%利多卡因、肝素及各種搶救藥品。

3.器械，18號針頭、有刻度的測壓玻璃管。

【測定方法】

1.患者取仰臥位，如有呼吸困難，取半臥位。

2.將帶有18號針頭有刻度的測壓玻璃管先用1?2ml的肝素溶液沖洗，以防測定

時凝血（沖洗時，避免玻璃管內(nèi)存留氣泡而影響壓力的準確性）；或向管內(nèi)注滿

生理鹽水。

3.將患者測量的上肢外展45。角，避免衣袖或止血帶對上肢的束縛，以免影響檢

測結(jié)果。

4.在肘窩部常規(guī)消毒，然后用連有測壓管的針頭刺入肘正中靜脈觀察管內(nèi)血柱的

高度（如管內(nèi)預先用生理鹽水充盈者，則觀察水柱的高度）。

5.測壓時，測壓玻璃管應維持于垂直位。其下端零刻度點應與右心房最低位平行。

即在半臥位時零刻度點與第4前肋軟骨同高，在臥位時零刻度點在腋中線上，

此時管內(nèi)血柱或水柱的高度即為靜脈壓。

【臨床意義】

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肘靜脈壓正常值為3?14.5cmHo0。

1.右心衰竭、心包積液、縮窄性心包炎、上腔靜脈阻塞綜合征、阻塞性肺氣腫，

靜脈壓均可增高。

2.低血容量或低血容量性休克時，靜脈壓減低。

3.重復測定靜脈壓力可用于評價心力衰竭的治療效果。

【并發(fā)癥】

周圍靜脈壓測定與常規(guī)靜脈穿刺相似，操作相關(guān)的并發(fā)癥較少且輕微，可能的并

發(fā)癥包括：①局部感染；②靜脈血栓形成、血栓性靜脈炎。

中心靜脈壓測定

中心靜脈壓(CVP)測定是指用置人導管的方法測定右心房及上、下腔靜脈胸

腔段的壓力，其正常值為5?12cmH：0oeVP測定可反映人體血容量、右心功能

和血管張力等情況，是臨床常用的有創(chuàng)性血流動力學檢查手段。

【適應證】

1.在休克、低血壓等情況下評價血容量狀態(tài)。

2.急性心力衰竭。

3.大量輸液或心臟病患者輸液時監(jiān)測血容量。

4.危重患者或體外循環(huán)手術(shù)進行圍手術(shù)期補液時。

【禁忌證】

1.擬穿刺部位皮膚感染。

2.有嚴重凝血功能障礙或接受抗凝治療者。

3.菌血癥或敗血癥。

4.對局麻藥或特定材質(zhì)過敏者

【操作步驟】

1.告知患者及家屬，簽署知情同意書。

2.患者仰臥，選好插管部位，常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌洞巾。

3.局部麻醉后行靜脈插管。采用經(jīng)皮穿刺法，如鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或頭靜脈

插管至上腔靜脈；或經(jīng)股靜脈插管至下腔靜脈。經(jīng)鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈穿刺

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的插入深度為12?15cm,其余均為35?45cm。一般認為上腔靜脈壓較下腔靜

脈壓更精確。

4.測壓?？捎脡毫Q能器測定或直接測定。注意測壓零點定為右心房水平，如體

位有變動則隨時調(diào)整。

【并發(fā)癥】

與右心導管術(shù)相似，常見的并發(fā)癥包括：

1.感染。

2.栓塞

3.對導管材質(zhì)或麻醉藥過敏

4.余同右心導管術(shù)

【注意事項】

1.留置導管者術(shù)后行胸部x線檢查確定導管位置。

2.檢查是否有傷口血腫形成或持續(xù)出血。

3.穿刺部位若有感染現(xiàn)象，應拔除導管，給予抗菌藥物治療。

4.穿刺部位定期換藥。

5.在鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈置管時，一定要留意堵住靜脈導管或針頭，避免氣體

進入靜脈循環(huán)而造成栓塞。

6.如測壓過程中發(fā)現(xiàn)靜脈壓突然出現(xiàn)顯著波動性升高時，提示導管尖端進入右心

室，立即退出一小段后再測。

7.如導管阻塞無血液流出，應用輸液瓶中液體沖洗導管或變動其位置；若仍不通

暢，則用肝素鹽水沖洗。

8.測壓管留置時間一般不超過5d,時間過長易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎，長時

間留置中心靜脈導管者，須定期用肝素鹽水沖洗，以防血栓形成。

【臨床意義】

1.cvP降低（〈5cm氏0）時提示血容量不足，應考慮補充血容量；CVP>

2.15?20cmH20表明體循環(huán)淤血，有心衰加重和發(fā)生肺水腫的危險，應控制輸

液，給予利尿和血管擴張劑治療。

3.如有明顯腹脹、腸梗阻、腹腔內(nèi)巨大腫瘤或腹部大手術(shù)時，股靜脈插管測量的

eVP可高達25cmH。0以上，但并不代表真正的CVP,應注意鑒別。

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4.少數(shù)重癥感染患者雖然CVPGOcmHzO,但仍可能發(fā)生肺水腫。嚴重左心功能不

全或急性右心室梗死時，CVP評估價值有限，不應完全根據(jù)CVP補液，而應根

據(jù)PAwP指導治療。

心臟漂浮導管檢查

【原理】

利用氣囊血流導向?qū)Ч芗雌Ч埽⊿wan-Ganz導管），在床邊通過靜脈置

入，送抵肺動脈，進行右心各部壓力和肺毛細血管楔壓的測量并利用熱稀釋法原

理測定心排血量。

【適應證】

有或可能有血流動力學不穩(wěn)定及氧和功能改變的情況。

1.急性心肌梗死并發(fā)癥：

（1）嚴重心力衰竭、心源性休克、低心排血綜合征；

（2）右室梗死的診斷及指導治療；

（3）各種機械性并發(fā)癥，如乳頭肌功能不全或斷裂、室間隔穿孔的鑒別診斷

及指導治療。擬進行或已進行主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)者

2.多臟器或重要臟器功能不全的重癥患者，如各種原因休克、嚴重外傷或大面積

燒傷、急慢性心腎功能衰竭的診斷、鑒別診斷和治療。

3.失代償?shù)男陌昴げ〖凹?、慢性心力衰竭患者，評價心功能或各種治療的效果。

4.鑒別心源性哮喘或肺源性哮喘，如急性左心衰、成入呼吸窘迫綜合征（ARDS）、

急性肺栓塞。

5.鑒別引起嚴重血流動力學改變的疾病，如縮窄性心包炎、限制型心肌病、心包

壓塞。

6.心臟病患者在心臟或非心臟手術(shù)以及高?；颊吒鞣N外科手術(shù)的圍手術(shù)期的血

流動力學監(jiān)測。

【禁忌證】

導管通過途徑上有嚴重解剖畸形為絕對禁忌證，相對禁忌證如下。

1.急性或亞急性感染性心內(nèi)膜炎、心肌炎、風濕活動。

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2.未控制的嚴重心律失常。

3.免疫功能低下，凝血異常及出血性疾患。

4.心臟束支傳導阻滯，尤其是完全性左束支傳導阻滯。

5.嚴重肺動脈高壓。

6.心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓。

7.不具備手術(shù)條件的室壁瘤。

【操作方法及程序】

血流動力學監(jiān)測對象主要為危重患者，故應在有監(jiān)測條件和設備的場所如冠心病

監(jiān)護室（CCU）、危重監(jiān)護室（ICU）、或手術(shù)室等進行。對少數(shù)導管植入困難者,

可在X線透視下完成。

1、所需的設備

（1）藥品：消毒用碘伏、1%利多卡因、肝素鹽水、無菌注射器及各種搶救藥

品o

（2）靜脈穿刺針和血管鞘、Swan-Ganz導管、壓力沖洗系統(tǒng)、壓力換能器。

（3）生理監(jiān)測記錄儀、除顫器、臨時起搏器、氣管插管輔助通氣設備。

2、術(shù)前準備

（1）應向患者及家屬解釋操作目的以及可能發(fā)生的并發(fā)癥，以取得配合，

并簽署知情同意書。

（2）檢查漂浮導管氣囊的完整性囊內(nèi)注入IT.5ml過濾空氣，觀察有無

充氣和偏心，觀察球囊的完整性，最后用肝素鹽水沖洗管。

（3）導管插入部位應備皮、消毒、鋪無菌巾，提供盡可能大的無菌范圍。

導管置入過程中應嚴格無菌操作并盡可能要求無菌環(huán)境。

3、手術(shù)方法

（1）將漂浮導管置入經(jīng)頸內(nèi)、鎖骨下或股靜脈穿刺置入的鞘管內(nèi)，在壓力

監(jiān)測下推送導管。當導管尖端到達右心房時（距頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜

脈的穿刺點約10-15cm,距股靜脈穿刺點40-45cm）,球囊充氣

1.0-1.5ml,然后在嚴密的心電和壓力的監(jiān)測下，平穩(wěn)推送導管，通

過三尖瓣、右心室，進入肺動脈，直到肺楔壓圖形出現(xiàn)。正確的肺楔

壓位置應是在球囊充氣或放氣時總能見到肺動脈壓力圖形的消失和再

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出現(xiàn)，即球囊充氣時記錄到肺楔壓，球囊放氣時記錄到肺動脈壓。一

般情況下，從頸內(nèi)靜脈穿刺點導管進入45-50cm,或從股靜脈穿刺點

導管進入65cm,則可到達肺動脈的恰當部位。確認位置正確后將導管

鎖定在鞘管上，用透明膠布包扎，必要時投照X片再次確定位置。

（2）心排血量（CO）測定方法：將漂浮導管熱敏電阻外連接端與監(jiān)護儀CO附

件相連；在漂浮導管右房腔近端用三通連接10ml注射器和注射液的輸

液管；啟動監(jiān)護儀上的CO開關(guān)，并進行參數(shù)調(diào)定，待準備（ready）

信號出現(xiàn)，用專用注射器吸入10ml室溫生理鹽水，（心衰患者可用5%

葡萄糖10ml）,排空氣體。按啟動（start）鍵，5s內(nèi)將10ml液體

快速、均勻、連續(xù)注入右心房，正確推注曲線應平滑、無切跡、上升

迅速。一般需測量3次取平均值。熱稀釋法應用正確時測定結(jié)果平均

變異性約4%。

【并發(fā)癥的預防及處理】

1、心律失常常發(fā)生于置管過程中或?qū)Ч軓姆蝿用}滑脫到右心室時，尤其是高?；?/p>

者如：急性心肌梗死、心力衰竭、休克、低氧血癥、肺動脈高壓等患者容易發(fā)

生。預防措施包括在推送導管過程中，當導管到達右心房時即應充盈氣囊。

2、導管內(nèi)血栓形成見于高凝狀態(tài)，充血性心力衰竭、導管放置時間長時。處理措

施為用注射器抽出血凝塊，再用少量液體輕輕沖洗。如果不易吸出回血時應拔

除導管。

3、感染多見于多次移動導管或病情需要而置管時間長時。預防及處理措施包括嚴

格無菌操作，導管帶保護鞘，隔日局部換藥一次。一旦發(fā)生感染，立即拔除導

管，并將導管頭送培養(yǎng)及藥敏試驗，積極抗感染治療。

4、氣胸見于頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺，尤其易發(fā)生于合并慢性阻塞性肺部疾病

（COPD）或呼氣末正壓給氧的患者。處理措施為迅速從胸腔內(nèi)抽出氣體；少

量氣體可自行吸收，無須特殊處理。

5、肺栓塞由于導管持續(xù)嵌頓肺小動脈或測量嵌壓時間過長，導管內(nèi)血栓形成強行

沖洗等原因造成。處理包括球囊不充氣時持續(xù)出現(xiàn)肺楔壓圖形時應回撤導管，

重新定位，X線胸片檢查導管位置；每次測定肺楔壓時間應VI5s。

6、氣囊破裂發(fā)現(xiàn)氣囊破裂時禁止再充氣，可用肺動脈舒張壓估測左心功能。

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7、少見并發(fā)癥有

(1)肺動脈破裂：由于氣囊充盈過度、用液體充盈氣囊、導管打折及原有

肺動脈高壓等造成。應注意導管不宜置入過深；盡量減少氣囊充盈次

數(shù)和充盈時間；避免導管在肺動脈內(nèi)打折。

(2)束支傳導阻滯：由于導管對傳導系統(tǒng)刺激或損傷所致，一般為良性和

暫時性的。應盡量縮短在右心室內(nèi)的操作時間，盡快將導管送至肺動

脈。

(3)導管打結(jié)：由于操作時間長，反復轉(zhuǎn)動導管所致，易發(fā)生于右房、右

室擴大的患者。預防措施為，當導管向前推送入15cm以上仍無壓力

改變時，應緩慢回撤導管后再向前送，以避免導管打結(jié)。

(4)心臟損傷：由于在置管過程中氣囊充盈不足，或氣囊充盈時強撤導管

造成。在回撤導管時應先放氣。

【注意事項】

1.操作中，術(shù)者、助手、巡回護士及監(jiān)護醫(yī)師均應密切觀察心臟及生命體征變化。

2.在測量壓力前行量程的調(diào)定，一般6-8h校正1次。

3.對有呼吸困難的患者，應在呼氣末完成測壓；正在機械通氣的患者，壓力測量

仍以呼氣末為準；對采用呼氣末正壓(PEEP)或持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)的

患者，可用實際糾正壓力讀數(shù)的方法糾正讀數(shù)，實際糾正肺楔壓(PWP)=測得

PWP-1/2所用PEEP或CPAPo

4.當壓力波形減幅時須檢測連接系統(tǒng)是否緊密，有無血塊、氣泡存在，或?qū)Ч苁?/p>

否在心腔內(nèi)過長、打彎，并給予相應處理。

5.氣囊破裂。應關(guān)閉氣囊腔開關(guān)。

【主要指標和臨床意義】

1.右房壓(rightatrialpressure,RAP)

(1)右房壓力正常值：正常平均右房壓(RAP)為2-6mmHg。

(2)右房壓升高：見于瓣膜病、心肌病、原發(fā)性和繼發(fā)性肺動脈高壓的右心

室衰竭，繼發(fā)于左心衰竭的右心衰竭，心臟壓塞、心包積液或縮窄性

心包炎，血管內(nèi)容量負荷過重。

(3)右房壓力降低：見于低血容量。

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2.右心室壓(rightventricularpressure,RVP)

(1)右室壓力正常值：正常右室收縮壓20-30mmHg,舒張早期壓力為0。舒

張末期壓力5mmHg,右室平均壓力25nlmHg)。

(2)右室收縮壓升高：見于原發(fā)性或繼發(fā)性肺動脈高壓(如慢性阻塞性肺疾

患、肺栓塞、肺動脈瓣、瓣上或瓣下狹窄)；左向右分流的先天性心臟

病(如房間隔、室間隔缺損)。

(3)右室舒張壓升高：與右房壓升高的原因相同。

(4)右室舒張壓降低見于：低血容量，三尖瓣狹窄。

(5)右室舒張壓波形出現(xiàn)舒張早期低垂、晚期平臺高原(平方根樣改變)，即

非順應性圖形，見于縮窄性心包炎、限制型心肌病、右室缺血或梗死。

3.肺動脈壓(pulmonaryarterypressure,PAP)

(1)肺動脈壓力正常值：收縮壓為20-30mmHg,舒張壓為6T2mmHg,平均

壓為10T8mmHg。正常情況下，肺動脈收縮壓等于右室收縮壓。在無肺

血管或二尖瓣病變存在時，肺動脈舒張壓(PADP)可間接反映肺毛細

血管楔壓，即PWP=PADP-(2-4mnHg)?

(2)肺動脈壓增高：見于增加肺血管阻力的疾病(如慢性阻塞性肺病，原發(fā)

性肺動脈高壓及繼發(fā)性肺動脈高壓，如肺栓塞)；增加肺靜脈壓的疾病

(如二尖瓣疾病、左室衰竭)；肺血流增加疾病(如房間隔或室間隔缺

損導致左向右分流)。

(3)肺動脈壓力降低：見于低血容量，肺動脈瓣、瓣上或瓣下狹窄，三尖瓣

狹窄，三尖瓣閉鎖。

(4)肺動脈舒張壓高于PWP：見于肺部疾患及肺血管阻力增加的疾病，如

COPD、肺栓塞、成入呼吸窘迫綜合征(ARDS)等。

4.肺毛細血管楔壓(puirnonarycapillarywedgepressure,PWP)

(1)PWP正常值：一般記錄PWP平均壓。PWP平均壓為：6-12mmHg:

(2)PWP升高：見于瓣膜病、高血壓、心肌病等引起的左心衰竭；容量負荷

過重。

(3)PWP降低：PWP平均壓低于4-5mmHg提示低血容量；急性心肌梗死時

PWP平均壓低于6—12mmHg也提示低血容量。

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(4)PWP圖形中的a波消失：見于心房顫動、心房撲動、房性靜止。

(5)PWP圖形中出現(xiàn)高v波或巨大v波提示左房充盈過多，如任何原因?qū)е?/p>

的急或慢性二尖瓣反流。當PWP波形中存在巨大v波時，應測量a波

平均值才能準確反映左室充盈壓。

5.心排出量(cardiacoutput,CO)

心排出量，是指單位時間內(nèi)心臟的射血量。用升/分(L/min)表示。為便于不同

患者比較，經(jīng)常用體表面積校正后的心臟指數(shù)(C1)表示。心排出量和心臟指數(shù)是評

價心血管功能的重要指標。

(1)CO正常值:靜息狀態(tài)下CO為：4-8L/min；Cl為:2.5-4.2L/(min?m2)。

(2)CO或Cl降低：見于各種原因?qū)е碌男牧λソ摺⑿脑葱孕菘撕托陌膊　?/p>

(3)CO或C1增加見于：感染中毒性休克早期的高動力狀態(tài)；貧血性心臟病

代償階段。

心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)

【原理】

心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)是利用導管式活檢鉗，經(jīng)周圍血管到達右心室或左心室以夾取

心內(nèi)膜下心肌組織進行組織學檢查的一種技術(shù)。

【適應證】

1.各類心肌疾病的病因診斷。

2.急慢性心肌炎的診斷、嚴重程度判斷和監(jiān)測療效。

3.心臟同種異體移植術(shù)后觀察患者排斥反應的早期征象。

4.心臟腫瘤的診斷。

5.其他可能引起心肌病變的全身性疾病。

【禁忌證】

1.出血性疾病、嚴重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者。

2.急性心肌梗死、有心室內(nèi)附壁血栓或室壁瘤形成者，禁忌左心室活檢。

3.心臟顯著擴大伴發(fā)嚴重左心功能不全者。

4.近期有急性感染者。

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5.不能很好配合的患者。

6.分流缺損是相對禁忌證，應避免做右心室活檢，以免引起矛盾性體循環(huán)栓塞。

【操作方法及程序】

1.術(shù)前準備

（1）器械：經(jīng)皮血管穿刺針、導引鋼絲、與活檢鉗相適應的鞘管及心室導管、

活檢鉗（KonnoSakakibara鉗、Scholten活檢鉗、King活檢鉗、Caves

鉗）。

（2）標本容器和固定液。

（3）向患者說明檢查的必要性和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得患者的合作。

（4）簽署手術(shù)知情同意書。

2.導管進入途徑右心內(nèi)膜心肌活檢可選頸內(nèi)靜脈或股靜脈，左心內(nèi)膜心肌活

檢可選肱動脈或股動脈，主要取決于基礎疾病和所使用的活檢鉗。

3.右心內(nèi)膜心肌活檢的操作程序

（1）頸內(nèi)靜脈路徑：一般選用scholten和Caves活檢鉗。

1）患者平臥于導管床上，連接心電監(jiān)測。

2）穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，置入與活檢鉗相配套的鞘管。

3）檢查活檢鉗的完整性，并用肝素鹽水沖洗活檢鉗。閉合鉗口，在x線監(jiān)視

下將活檢鉗經(jīng)鞘管送人上腔靜脈、右心房達右心室。按逆時針方向旋轉(zhuǎn)活

檢鉗手柄，使其指向后方，此時鉗尖指向室間隔。保持鉗尖指向室間隔的

位置，向前送活檢鉗至右室心尖部。鉗尖與室間隔接觸時術(shù)者可感覺到心

臟搏動，出現(xiàn)室性早搏提示活檢鉗位于右心室內(nèi)，而不在冠狀竇。前后位

x線透視可見鉗頭端位于脊柱左緣4?7cm左橫膈處，左前斜位可見鉗頭端

指向胸骨柄。必要時可用超聲心動圖證實。

4）當活檢鉗頭端位置適當后，可開始鉗取標本?；爻坊顧z鉗1?2cm,張開鉗

口；再前送活檢鉗，不作任何旋轉(zhuǎn)，抵住室間隔；將活檢鉗輕輕壓在室間

隔上，合上鉗柄，使鉗尖咬切口閉合，鉗取心肌組織。

5）輕拽活檢鉗使其脫離心室內(nèi)壁，如輕拽2?3次仍不能使之脫離，則可能是

鉗咬的組織塊過大，應開放鉗柄，松開鉗口，然后重新操作。一旦活檢鉗

脫離心室內(nèi)壁，應使標本保存在閉合的鉗口內(nèi)，順時針方向旋轉(zhuǎn)活檢鉗將

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其撤回至右心房，然后撤出鞘管。

6）張開鉗口，取出標本，不要擠壓，立即放入適當?shù)墓潭ㄒ褐?。用無菌肝素

鹽水沖洗活檢鉗，以清除鉗口內(nèi)的組織和血凝塊，重復上述操作2?4次，

通常至少取3塊標本。

（2）股靜脈路徑：選用King活檢鉗。

1）用seidinger法穿刺股靜脈，將套有長鞘管的右心導管經(jīng)股靜脈送至右室

心尖部并指向室間隔。

2）將長鞘管沿導管送入右心室，撤出導管，抽吸并沖洗長鞘管，透視下觀察

鞘管的位置，可注入少量造影劑以更加清晰顯示鞘管的位置。

3）經(jīng)鞘管送入活檢鉗，在透視下送至距離管尖1cm處，使鞘管和活檢鉗保持

順鐘向旋轉(zhuǎn)且不使鞘管前后移動，輕輕將活檢鉗送出鞘管，接觸室間隔右

室面。

4）回撤活檢鉗0.5~1.0cm,張開鉗口，前送活檢鉗，直到重新接觸到室間

隔，然后閉合鉗口；輕拽活檢鉗使之脫離室間隔，先從右室回撤到鞘管中，

再經(jīng)鞘管撤出體外。

5）抽吸并沖洗鞘管，并保持鞘管位置不動，同時由助手自活檢鉗中取出標本。

可將鞘管移至室間隔不同部位鉗取多個標本。

4.左心內(nèi)膜心肌活檢的操作程序亦常選用附有長鞘管的King活檢鉗。

（1）用seidinger法穿刺股動脈，注入肝素5ooOu,送人帶有長鞘管的左室

造影導管至左心室腔，撤出造影導管，抽吸并沖洗鞘管?？勺⑷肷倭?/p>

造影劑以確定鞘管頂端在心室腔而未抵住心室壁。

（2）送入活檢鉗，通過鞘管將其送至左室心尖或左室外側(cè)壁；透視檢查活檢

鉗位置，出可用超聲心動圖定位活檢鉗。

（3）回撤活檢鉗1.0cm,張開鉗口，重新將活檢鉗送至左室心尖，快速閉合

鉗口，平穩(wěn)回拽活檢鉗使其脫離左室壁。

（4）經(jīng)鞘管回撤活檢鉗，取出活檢標本放入適當?shù)墓潭ㄒ褐小Ｔ谕耆冯x鞘

管前，即使沒有取到標本，也不宜張開鉗口。

（5）兩次活檢操作間期必須用肝素鹽水沖洗鞘管。操作結(jié)束后，撤出鞘管，

局部止血并觀察病情變化。

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【注意事項】

1.整個活檢過程應在X線透視及持續(xù)心電監(jiān)護下進行。

2.活檢鉗定位除x線透視外，還可借助腔內(nèi)心電圖或超聲心動圖，以免誤損乳頭

肌和腱索等組織。

3.右心室活檢應在室間隔或右室心尖部，避免在右室前壁鉗夾，以免發(fā)生心肌穿

孔或心臟壓塞；左心室活檢多在左室心尖部。鉗咬過程應在1?2個心動周期

內(nèi)完成，只需緊緊咬合，切勿用力牽拉，鉗夾組織塊不宜過大，一般為1?3m口。

4.活檢術(shù)后在導管室觀察患者5?lOmin,注意有無胸痛、低血壓、呼吸困難等心

臟壓塞征象，并透視檢查除外氣胸或胸腔積液，然后可將患者送回病房，繼續(xù)

嚴密觀察。

【并發(fā)癥及處理】

1.心臟穿孔、心包積血和壓塞是心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)的主要并發(fā)癥，但發(fā)生率不高，

有經(jīng)驗的術(shù)者其發(fā)生率低于1%。如患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、低血壓、心動

過緩或過速、頸靜脈怒張等表現(xiàn)，應懷疑心臟穿孔可能，可用超聲心動圖觀察

有無心包積液。一旦發(fā)生，須嚴密觀察和監(jiān)測病情，補充血容量，應用升壓藥

物；如有心臟壓塞征象，血流動力學不穩(wěn)定，應立即行心包穿刺抽液；持續(xù)出

血者偶爾需要開胸手術(shù)。

2.血栓栓塞左心室心內(nèi)膜活檢或右心室心內(nèi)膜活檢伴有心內(nèi)分流時可出現(xiàn)體循

環(huán)血栓栓塞。注意每次操作前用肝素鹽水仔細沖洗導管和活檢鉗，可減少血栓

栓塞的危險；主要處理措施是支持療法；栓塞所致癥狀常呈自限性。

3.心律失常在心室內(nèi)操作導管或鉗夾過程中常出現(xiàn)室早或非持續(xù)性室速，不須

特殊處理；持續(xù)性室速很少發(fā)生，一旦出現(xiàn)，可靜注利多卡因或電復律；右心

室心內(nèi)膜活檢過程中，在右房內(nèi)操作導管會誘發(fā)房顫，通常呈自限性，如不能

自行復律，可選擇電復律；術(shù)前已存在左束支傳導阻滯者做右心室心內(nèi)膜活檢

時，可引起完全性心臟傳導阻滯，須置入I臨時起搏器治療。

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動脈穿刺

【適應證】

1.凡需要確定或排除呼吸或代謝性酸堿失衡者；

2.對代謝性或呼吸性疾病的性質(zhì)、嚴重程度及預后進行評估；

3.判斷有無低氧血癥及缺氧的嚴重程度和氧療效果的監(jiān)測；

4.收集機械通氣前的重要病理生理指標，為通氣過程中通氣指標的調(diào)整、脫機以

及插管、拔管提供重要依據(jù)。

【禁忌證】

無特殊禁忌證。若病人凝血功能異常，在穿刺后適當延長局部壓迫時間可防止發(fā)

生出血。

【操作方法及程序】

1.穿刺部位通常選用稅動脈（也可選肱動脈或股動脈），采血量為3?5ml。病人手

心向上，腕關(guān)節(jié)輕度過伸，捫及橫動脈搏動，選擇動脈搏動最強處為進針點。

2.安爾碘消毒局部皮膚，將注射器抽取少量肝素溶液，使之與針頭及管壁充分接

觸后推出多余的肝素溶液。

3.左手示指及中指捫及槎動脈搏動。右手持空針由遠端沿血管走行，從示指與中

指之間垂直或與皮膚呈30。角進針。針頭一旦穿入動脈，血液可隨動脈壓力自

動壓入針管，一般不必抽吸。若使用塑料針管時則須回抽。

4.采血后立即用橡皮塞或其他物品封堵針頭。用雙手來回搓滾注射器5?15s,使

肝素溶液與血樣充分混合。

5.在拔除針頭后，用力壓迫穿刺點數(shù)分鐘，其力度以摸不到脈搏為準。

【注意事項】

1.塑料注射器可影響血樣的氧分壓，而且易進入氣泡，穿刺一般采用玻璃注射器。

2.注射器內(nèi)存留過多的肝素溶液可使所采血樣的PaO。升高和PaCO：降低，向直

接影響碳酸氫鹽的測定。

3.采取的血樣應盡快送檢。若不能立即檢查，可放人冰箱內(nèi)（4?10℃）保存，2h

內(nèi)檢測不至于影響結(jié)果。假如不能盡快進行血氣分析測定，或在較高的溫度下

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時間過長，可因氧氣被白細胞、血小板、網(wǎng)織紅細胞消耗造成pH降低，二氧

化碳分壓升高。

4.假如需在同一部位多次或頻繁采取動脈血樣，應考慮動脈置管。

動脈置管

【適應證】

1.用于嚴重創(chuàng)傷和多臟器功能不全，以及其他血流動力學不穩(wěn)定病人的圍手術(shù)期

處理；

2.大量出血病人擬行手術(shù)時；

3.各類休克、嚴重高血壓及其他危重病人圍手術(shù)期；

4.術(shù)中需進行血液稀釋、控制性降壓的病人；

5.低溫麻醉的病人；

6.須反復抽取動脈血做血氣分析等檢查的病人。

【禁忌證】

1.Allen試驗陽性者禁行同側(cè)橫動脈穿刺。

2.局部皮膚感染者應更換測壓部位。

3.凝血功能障礙者為其相對禁忌證。

【操作方法及程序】

動脈壓隨血管分支而逐漸降低，但大血管內(nèi)的壓力下降極小，所以理論上任何一

支管徑〉2?3mm的動脈血管都可作為監(jiān)測部位，如槎動脈、尺動脈、腋動脈、股動脈、

足背動脈、踝動脈等。槎動脈穿刺測壓前需常規(guī)進行Allen試驗，以判斷尺動脈掌淺

弓的血流是否足夠。

1.病人仰臥，左上肢外展于托手架上，腕部墊一紗布卷，使腕關(guān)節(jié)背伸，拇指保

持外展。常規(guī)消毒鋪巾，清醒病人在腕橫紋梳動脈搏動的表面用少量局麻藥做

浸潤麻醉，直達血管兩側(cè)，以預防穿刺時發(fā)生動脈痙攣。

2.定位：在橫側(cè)屈肌腱與橫骨下端之間縱溝中，稅骨莖突上下均可摸到搏動，摸

及稅動脈搏動，示指在遠端輕輕牽拉，穿刺點在搏動最明顯的遠端0.5cm處。

3.套管針與皮膚呈45。角，對準中指摸到的橫動脈搏動方向，當針尖接近動脈表

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面時刺入動脈，直至針尾有鮮紅的血流溢出為止，然后將穿刺針尾壓低至10°

角，向前推動穿刺針1?2mm,使穿刺針尖完全進入動脈管腔，然后將套管送入

動脈，抽出針芯，即穿刺成功。

4.如無血流出，將套管壓低呈30。角進針，并將導管緩緩后退，直至尾端有血暢

流為止，然后將導管沿動脈平行方向推進。

5.排盡測壓管道通路中的空氣，接上連接管，裝上壓力換能器和監(jiān)測儀，調(diào)至零

點,加壓袋壓力保持26.6kPa（200mmHg）□

6.將穿刺針用膠布固定于腕部，以防針滑出，去除腕部紗布墊，將腕關(guān)節(jié)固定于

中間位。用肝索鹽水沖洗導管1次，保持導管暢通，或以每分鐘2?4滴的速

度連續(xù)沖洗管道。

【注意事項】

1.應當持續(xù)沖洗導管，保證通暢，防止血栓的發(fā)生。

2.動脈穿刺時可出現(xiàn)低血壓，并有心動過緩，給予阿托品可迅速糾正。

3.應注意動脈留置針的位置及保持管腔通暢，當留置針尖端貼壁或管腔內(nèi)血栓形

成導致管腔部分堵塞時，動脈波形的收縮壓明顯下降，平均壓變化較小，波形

變得平坦。

4.在壓力監(jiān)測觀察壓力數(shù)據(jù)的同時，應觀察壓力波形的形態(tài)，出現(xiàn)異常時應查找

原因并及時排除之。

氣管插管術(shù)

【適應證】

氣管插管術(shù)用于氣管內(nèi)麻醉、急診搶救和需要氣管插管的病人

【禁忌證】

1.急性喉炎。

2.急性呼吸道感染。

【插管前準備】

L插管難度估計遇有以下情況者，插管有困難。

（1）頸部活動受限、頸粗短、過度肥胖。

（2）張口困難、口裂小于3橫指，下頜發(fā)育差（短?。T齒搖動、缺損、上

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頜門齒過突。

（3）舌肥大或口咽疾患。

（4）喉頭過高，可能導致聲門暴露困難。

（5）鼻腔插管應注意有無鼻中隔偏曲或鼻息肉。

2.氣管導管管號選擇

規(guī)格齊全，標號明顯（見表），成人男7.5—8.0mm,女7.0—7.5mm。

不同年齡的氣管導管平均口徑和編號表

年齡導管內(nèi)徑（mm）F編號氣管導管從口唇至氣管中段的距離（cm）*

早產(chǎn)兒2.5-3.010-1210

足月兒3.0-3.512-1411

1-6個月3.5-4.01611

6-12個月4.01812

2歲4.52012

4歲5.02214

6歲

5.52415-16

8歲

6.02616-17

10歲

12歲6.52817-18

14歲以上7.03018-20

7.5-832-3620-24

*經(jīng)鼻者加2-3cm

小兒導管內(nèi)徑（ID）計算：內(nèi)徑（mm）=年齡/4+4,并準備ID±0.5的導管各一根。

3.插管器械需準備

（1）喉鏡：一般用彎鏡片，成人男性中號、大號、女性中號；小兒小號，新生

兒特小號直鏡片。鏡片電珠光度明亮不動搖。

（2）口咽通氣道、牙墊（口塞）和導管固定帶（膠布）。

（3）導管芯、潤滑劑、吸痰管、無菌水、注射器和插管鉗等。

4.監(jiān)測血壓、心電圖、SP02和PETC02。

5.開放靜脈通路。

6.麻醉機準備（見“麻醉裝置”）。

【插管方法】

1.經(jīng)口明視插管

（1）建立麻醉狀態(tài)：一般在面罩通氣下給予全身麻醉藥和肌松藥，待呼吸開

始抑制，下頜松馳，用純氧過度通氣后插管。

（2）病人取仰臥位頭部置標準或修正位。

（3）用右手拇指和示指呈交叉狀將口張開，左手持彎型喉鏡，自右口角插入,

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將舌推向左側(cè)，避免口唇和口腔粘膜損傷，暴露懸雍垂后即轉(zhuǎn)向正中

線，看到會厭后，以鏡片尖端伸至會厭上方，將喉鏡上提暴露聲門。

如暴露不良可適當調(diào)節(jié)喉鏡位置，并在頸部壓迫喉頭。

（4）喉鏡顯示聲門后，右手以握筆式持氣管導管插入至適當深度（聲門下

3-5cm,有些導管標有明顯的刻度以指示插管深度），為便于插管可用

管芯將導管輕輕插入聲門后拔出管芯。

（5）置牙墊或通氣道后，退出喉鏡，將導管與麻醉機連接并施行人工呼吸，

聽診兩側(cè)肺呼吸音是否相同，連接PETC02監(jiān)測，判斷導管是否誤入食

管、是否插入過深或過淺。將導管套囊適當充氣壓力不宜過高，稍漏

為好，用膠布將導管與牙墊妥善固定。

（6）一次插管失敗后，重新面罩吸氧，過度通氣Imin以上，再行插管。仍不

成功，持續(xù)面罩給氧扶助呼吸，應更換有經(jīng)驗的操作人員或應用輔助

插管方法。每次插管的呼吸停止時限以不超過2min為宜，肥胖、肺功

能障礙、嬰幼兒不超過l-2min,或者持續(xù)監(jiān)測，S◎下降至90%時

即應重新吸氧。

（7）清醒明視插管（經(jīng)口）：①適應證：插管可能困難，有誤吸危險者：對全

麻誘導后插管和通氣無把握（如頜面手術(shù)后）：插管和安置體位后需評

定神經(jīng)系統(tǒng)功能者（如頸椎不穩(wěn)定者）。②插管前用鎮(zhèn)靜藥，不應引起

反射遲鈍或氣道梗阻，保持自主呼吸。③經(jīng)口和氣管噴涂設丁卡因，

或用喉上神經(jīng)阻滯，麻醉喉頭及氣管粘膜，抑制咳嗽反射。④口腔明

視插管（方法見前）。⑤插管后立即靜注全麻藥物。

2.經(jīng)鼻腔插管適用于口腔不能張開者或嬰幼兒手術(shù)麻醉。面罩通氣無困

難可張口者選用全

麻誘導下明視插管，也可清醒明視插管；口腔不能張開者可采用盲探插管或在纖維喉

鏡引導下插管。

（1）明視鼻腔插管：①麻醉前鼻腔涂麻黃堿使血管收縮，防止插管時鼻出血，

滴入或涂潤滑劑于鼻腔內(nèi)。②建立全麻或局部麻醉狀態(tài)。③導管外壁

涂潤滑劑，將導管與面部垂直的方向插入鼻孔，過后鼻孔至咽部。④

左手持喉鏡暴露聲門，右手繼續(xù)推進導管入聲門，如有困難，可用插

管鉗夾持導管尖端進入聲門。

（2）盲目經(jīng)鼻插管：①全麻下或局麻插管，必須保留自主呼吸。②導管從鼻

孔插入，鼻后孔至咽部，一邊用耳傾聽呼吸音，一邊將導管徐徐推進，

越近聲門，則管性呼吸音越響，如導管插入氣管內(nèi)即見屏氣或咳嗽，

且導管內(nèi)有氣體呼出。③如未插入氣管，則管性呼吸音消失，應將導

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管拔出少許，使頭左右轉(zhuǎn)動或墊高后仰，以利導管進入聲門，如經(jīng)一

側(cè)鼻孔失敗，可改換另一側(cè)鼻孔插管。④可采用呼氣末二氧化碳波形

監(jiān)測，替代聽取呼吸音，判斷導管尖端所處的位置。

雙腔氣管內(nèi)插管

（1）適用于大血管手術(shù)、微創(chuàng)房顫消融術(shù)等。

（2）麻醉誘導同一般插管，麻醉應稍深，肌松更完善一些。暴露聲門后，

（3）右手持管，導管尖端彎度向上，順會厭下插入聲門，導管旋轉(zhuǎn)

180°（Carlens管；White導管順時針轉(zhuǎn)；Robertshow管無隆突小鉤,

不旋轉(zhuǎn)），使隆突小鉤向上，進入聲門。然后再反方向旋轉(zhuǎn)90。，繼續(xù)

推進，有阻力感時停止，接麻醉機控制呼吸，聽雙肺呼吸音，調(diào)整導

管深度。

（4）插管后，聽診檢查可發(fā)現(xiàn)以下情況：①若雙側(cè)管腔均開放而僅聞一側(cè)

（5）呼吸音，說明導管過深。②若雙側(cè)呼吸音正常，關(guān)閉一側(cè)管腔，同側(cè)呼

吸音消失，說明導管位置正確。③若關(guān)閉一側(cè)管腔后，雙側(cè)仍有呼吸

音，說明導管過淺。④若關(guān)閉一側(cè)管腔，對側(cè)呼吸音消失，說明導管

扭轉(zhuǎn)，應退至總氣管內(nèi)重新插入。

（6）插管后及體位變動后應用纖維氣管鏡調(diào)整（雙腔管右側(cè)開口對準右支

（7）氣管開口即可）

【注意事項】

插管前：

1.檢查麻醉機、氧源、呼吸回路是否完好。

2.檢查氣管插管用具是否齊全完好并選擇合適的氣管導管型號。

3.吸引裝置。

4.插管期間連續(xù)監(jiān)測SiQ及RTCO”避免缺氧和二氧化碳潴留，確保病人安全。

5.選擇適當?shù)穆樽碚T導藥物和方法。

6.準備復蘇器械和藥物。

7.誘導前注意病人有無氣管插管困難體征等，并做好相應準備措施。

氣管插管時：

1.停止呼吸不宜過長，一般要求在30-60s內(nèi)完成，最長不可超過60-120S,如

插管有困難時，可重新用純氧面罩通氣2-3min后再行操作，必要時使其呼吸

恢復后再經(jīng)喉逆引導引氣管插管。

2.預計氣管插管困難應提前準備好導引管芯、喉罩等輔助插管設備。

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【并發(fā)癥】

1.導管進入支氣管導管插入過深或外固定不確實而移動位置，可產(chǎn)生肺不張和

缺氧。

2.導管阻塞可因①分泌物積聚。②導管扭曲。③手術(shù)器械壓迫導管。④套囊過

度充盈導致導管阻塞。

3.氣管粘膜壞死、出血，套囊長期過度充盈，壓迫氣管壁所致。長期插管者，可

采用低壓高容量套囊，避免充氣過多。

4.氣管脫出或自動拔管可造成急性梗阻和窒息，須立即再插管。

5.其他喉水腫、嗆咳、異物誤吸、氣管炎、氣管狹窄、聲帶麻痹等。

心包穿刺術(shù)

【適應證】

1.大量心包積液出現(xiàn)心臟壓塞癥狀者，穿刺抽液以解除壓迫癥狀。

2.抽取心包積液協(xié)助診斷，確定病因。

3.心包腔內(nèi)給藥治療。

【禁忌證】

1.出血性疾病、嚴重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者為相對禁忌證。

2.擬穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者。

3.不能很好配合手術(shù)操作的患者。

【術(shù)前準備】

1.藥品，2%利多卡因及各種搶救藥品。

2.器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管針、胸穿包。如行持續(xù)心包液引

流則需要準備：穿刺針、導絲、尖刀、擴皮器、外鞘管、豬尾型心包引流管、

三通、肝素帽2個、紗布等。

3.心臟監(jiān)護儀、除顫器。

4.術(shù)前行超聲心動圖檢查協(xié)助確定部位、進針方向與深度。同時測量從穿刺部位

至心包的距離，以決定進針的深度。

5.開放靜脈通路。

6.向患者及家屬說明手術(shù)目的及方法，解除緊張情緒。

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7.簽署手術(shù)知情同意書。

【操作方法】

1.心包穿刺術(shù)

（1）患者一般取坐位或半臥位，暴露前胸、上腹部。仔細叩出心濁音界，選

好穿刺點。選擇積液量多的位置，但應盡可能地使穿刺部位離心包最

近，同時盡量遠離、避免損傷周圍臟器。必要時可由超聲心動圖來確

定穿刺方向。常用的部位有胸骨左緣、胸骨右緣、心尖部及劍突下。

以劍突下和心尖部最常用。

（2）消毒局部皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點自皮膚至心包壁層做局部麻醉。

（3）將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉，穿刺針在選定且局麻后的部位進針，具

體方法為，①劍突下穿刺：在劍突與左肋弓夾角處進針，穿刺針與腹

壁成300-450角，向上、向后并稍向左側(cè)進入心包腔后下部；②心

尖部穿刺：在左側(cè)第5肋間或第6肋間濁音界內(nèi)2cm左右的部位進

針，沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進入心包腔；③超聲定位穿刺：

沿超聲確定的部位、方向及深度進針。

（4）緩慢進針，待針鋒抵抗感突然消失時，提示穿刺針已進入心包腔，感到

心臟搏動撞擊針尖時，應稍退針少許，以免劃傷心臟，同時固定針體；

若達到測量的深度，仍無液體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向后

再試。

（5）進入心包腔后，助手將注射器接于橡皮管上，放開鉗夾處，緩慢抽液，

當針管吸滿后，取下針管前，應先用止血鉗夾閉橡皮管，以防空氣進

入。記錄抽液量，留標本送檢。如果使用的是套管針，在確認有心包

積液流出后，一邊退出針芯，一邊送進套管。固定套管，接注射器，

緩慢抽取積液。記錄抽液量，留標本送檢。

（6）抽液完畢，拔出針頭或套管，覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固

定。

2.持續(xù)引流

（1）心電、血壓監(jiān)測。

（2）取半臥位30°,暴露前胸、上腹部。、

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（3）消毒劍突下皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點自皮膚至心包壁層做局部麻

醉。

（4）一般選用劍突與左肋弓夾角處進針，穿刺針與腹壁成30°—45°角，向上、

向后并稍向左側(cè)進入心包腔后下部；也可在超聲心動指導下確定穿刺

針的方向和位置。

（5）沿穿刺針送入導絲，退針，尖刀切皮；可用擴皮器擴張穿刺部位皮膚及

皮下組織，沿導絲送入心包引流管，退出導絲，觀察引流效果，必要

時可適當調(diào)整導管的位置，保證引流通暢。

（6）封針固定，接引流袋，緩慢引流。

（7）覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定。

【并發(fā)癥及處理】

1.肺損傷、肝損傷最好有超聲心動圖定位，選擇合適的進針部位及方向，避免損傷

周圍臟器。

2.心肌損傷及冠狀動脈損傷引起出血選擇積液量多的部位，并盡可能地使穿刺部位

離心包最近，術(shù)前用超聲心動圖定位，測量從穿刺部位至心包的距離，以決定進針

的深度，同時緩慢進針。

3.心律失常穿刺針損傷心肌時，可以出現(xiàn)心律失常。術(shù)中應緩慢進針，注意進針的

深度。一旦出現(xiàn)心律失常，立即后退穿刺針少許，觀察心律變化。4、感染嚴格遵

守無菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持續(xù)心包引流的患者可酌情使用抗生

素。

【注意事項】

1.嚴格掌握適應證，應由有經(jīng)驗的醫(yī)師操作或指導，并在心電監(jiān)護下進行穿刺。

穿刺及引流過程中要密切觀察患者癥狀和生命體征的變化。

2.為了避免損傷心肌和血管，最好用套管針進行心包穿刺。

3.向患者做好解釋工作，囑其在穿刺過程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。

4.穿刺過程中如出現(xiàn)期前收縮，提示可能碰到了心肌，要及時外撤穿刺針。

5.引流液有血時，要注意是否凝固，血性心包積液是不凝固的，如果抽出的液體

很快凝固，則提示損傷了心肌或動脈，應立即停止抽液，嚴密觀察有無心臟壓

塞癥狀出現(xiàn)，并采取相應的搶救措施。

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6.抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜過大。

7.取下空針前應夾閉橡膠管，以防空氣進入。

8.為了防止合并感染，持續(xù)引流時間不宜過長。如果需要長期引流，應考慮行心

包開窗術(shù)等外科處理，并酌情使用抗生素。

附操作要點：

1.患者取坐位或半臥位，再次確定穿刺點。

（1）心尖穿刺點：根據(jù)隔肌高低而定，一般在左側(cè)第五肋間或第六肋間絕對

濁音界內(nèi)1—2cm,確定與超聲心動圖定位是否一致，一般都是一致的。

（2）劍突下穿刺點：位于劍突與左肋弓夾角處下方2cm。

2.常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者及助手均戴無菌手套，鋪洞巾。自皮膚至心包壁層以2%

利多卡因作局麻，劍突下穿刺時肋弓下麻醉要完全。

3.穿刺進針：

（1）尖部穿刺進針方法：術(shù)者持針，用小號文氏鉗夾住與針頭相連的導液橡

皮管遠端1.5cm處，將橡皮管纏繞在文氏鉗上使其排出空氣，造成負壓，

針頭與肋骨平行，并指向脊柱，緩慢從穿刺點刺人。

（2）劍突下穿刺進針方法：于劍突與左肋弓夾角下Zcm進針，針體與腹壁夾

角150—200,沿皮下進針2cm左右達劍突與左肋弓夾角下方，左手輕壓

劍突與左肋弓夾角下方，使穿刺針越過肋弓，然后調(diào)整針體與腹壁夾角

成40“一45”，向上向后指向左肩刺入。其余各項操作過程同心尖部穿刺

進針法。

4.抽液刺人皮膚后將橡皮管從文氏鉗上松開，但仍夾緊橡皮管不松開，此時橡

皮管內(nèi)處于真空負壓狀態(tài)，邊徐徐推進針頭，邊觀察橡皮管，如進人心包腔，

則橡皮管很快有液體充盈，術(shù)者用左手固定針頭后，此時即可叫助手用注射器

連接導液橡皮管，術(shù)者放開橡皮管上的文氏鉗，抽取心包液。注射器從橡皮管

上卸下時夾閉橡皮管，以免空氣進人心包腔。記錄抽取液量、性狀，留標本送

檢。某些疾病，如結(jié)核性心包炎、化膿性心包炎、心包間皮瘤等，心包增厚明

顯，針頭抵達心包后阻力明顯增大，并可感覺到心臟的搏動感和浮動感，此時

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宜將針頭稍向后退，搏動感消失，如此重復幾次后，確定針頭在心包外邊，再

進針，進針時持針手指盡量靠近皮膚，以免穿破心包腔后進針過多誤傷心臟。

當進針過多時，針尖觸及心臟表面，可感覺到搔刮感，此時宜將針頭稍向后退

出，以免劃傷心臟。

5.拔針抽液完畢后，用文氏鉗夾閉橡皮管，緩慢拔出針頭，蓋消毒紗布，壓迫

數(shù)分鐘用膠布固定。