學生家庭調查評議表

第頁共頁學生家庭調查評議表調查對象：學生調查目的：了解學生在家庭環(huán)境中的情況，評估家庭對學生的支持和影響，為學生家庭教育提供參考和建議。調查方式：匿名調查調查時間：____________請您根據(jù)實際情況，認真填寫以下問題，謝謝合作！一、學生基本信息：1.姓名：_________________2.年級：_________________3.性別：_________________4.學校：_________________二、家庭背景1.您的家庭成員包括：（填寫與學生一起生活的人員）（a）父親/繼父：_______________（b）母親/繼母：_______________（c）兄弟姐妹/繼兄弟姐妹：_______________（d）其他：_____________________2.您是否是家庭中的獨生子女？（填寫是/否）_____________3.您與家庭成員的關系如何？（請簡單描述）_______________________三、家庭環(huán)境1.您的家庭住址：___________________________2.您的家庭居住環(huán)境如何？（請簡單描述）___________________________3.您是否有自己的獨立房間？（填寫是/否）_____________4.您的家庭經濟條件如何？（填寫良好/一般/不太好）_____________5.您的家庭對學習的重視程度如何？（填寫高/中等/低）_____________6.您的家庭成員是否會給予您學習上的支持和幫助？（填寫是/否）_____________四、家庭教育1.您的家庭對您的期望是什么？（請簡單描述）___________________________2.您的家庭對您的學習和成績有何要求？（請簡單描述）____________________3.您的家庭是否鼓勵您參加課外活動？（填寫是/否）______________4.您的家庭是否有規(guī)定您的作息時間？（填寫是/否）______________5.您的家庭是否會給予您適當?shù)淖灾鳈嗬妥灾鬟x擇的機會？（填寫是/否）_____________五、家庭氛圍1.您的家庭成員之間的關系是否融洽？（填寫是/否）_____________2.您的家庭成員之間是否存在頻繁的爭吵和沖突？（填寫是/否）_____________3.您的家庭成員對您的支持和理解有多少？（填寫高/中等/低）______________4.您的家庭成員會鼓勵您積極參與社會活動和義務工作嗎？（填寫是/否）_____________5.您的家庭成員對您的愛和關懷有多少？（填寫高/中等/低）_____________六、學生問題1.您的家庭中是否存在您認為對您有負面影響的因素？（填寫是/否）_____________2.如果是，請簡單描述具體情況：_________________________________3.您是否覺得家庭對您的學習和成長有積極的影響？（填寫是/否）_____________4.如果是，請簡單描述具體情況：_________________________________5.您是否愿意與家庭成員一起解決學習和生活中的問題？（填寫是/否）_____________七、其他建議和意見（請任選填寫）：1.您希望家庭成員對您的學習和成長做出哪些改進？_________________________________________________________________2.您希望家庭能夠給予您哪些更多的支持和鼓勵？_________________________________________________________________3.您覺得家庭和學校之間應該如何更好地配合，促進您的發(fā)展？_________________________________________________________________謝謝您的參與！您的回答將有助于我們更好地了解您的家庭情況和需求，為您提供更好的