有機磷農(nóng)藥中毒的護理查房

有機磷農(nóng)藥中毒的護理查房

胸心五區(qū)2021/3/29星期一1主要內(nèi)容（一）概述（二）中毒途徑與機制（三）病情評估（四）急救原則（五）護理措施（六）護理查房2021/3/29星期一2概述★屬于有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物★目前在我國廣泛應用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中★對人、畜、家禽均有毒性★多成油狀或結(jié)晶狀，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。2021/3/29星期一3中毒途徑與機制中毒途徑

1、生產(chǎn)性中毒：出料、包裝、手套破損等

2、使用性中毒：直接接觸、防護不當（職業(yè)性中毒：生產(chǎn)、運輸、保管、使用）

3、生活性中毒：誤食、自服、意外接觸等（非職業(yè)性中毒）中毒方式2021/3/29星期一4中毒途徑與機制毒物的分類劇毒：3911、1605、1059等高毒：甲基對硫磷、甲胺磷、敵敵畏等中毒：樂果、敵百蟲等低毒：辛硫磷等毒性程度2021/3/29星期一5中毒途徑與機制毒物的吸收和代謝

吸收：主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚粘膜吸收

分布：肝＞腎、肺、脾＞肌肉、腦

代謝：肝臟

排泄：以腎臟為主，呼吸道、皮膚腺體等2021/3/29星期一6中毒途徑與機制毒性機制

A中毒機制抑制人體內(nèi)膽堿酯酶活性

B

解毒機制與乙酰膽堿（Ach）競爭膽堿能受體2021/3/29星期一7病情評估—臨床表現(xiàn)急性中毒的發(fā)病時間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸2～6h后發(fā)病，口服中毒在10min至2h內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一旦中毒癥狀出現(xiàn)后，病情迅速發(fā)展。2021/3/29星期一8病情評估—臨床表現(xiàn)1毒蕈堿樣癥狀(M樣癥狀)出現(xiàn)最早

主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮?。▏乐卣叱梳樇鈽樱？捎兄夤墀d攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴重患者出現(xiàn)肺水腫。

——可用阿托品對抗2021/3/29星期一9病情評估—臨床表現(xiàn)2煙堿樣癥狀(N樣癥狀)

面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣

患者常有全身緊束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。

——不可用阿托品對抗2021/3/29星期一10病情評估—臨床表現(xiàn)3中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等2021/3/29星期一11病情評估—臨床表現(xiàn)4其他癥狀

中毒后“反跳”

病情在癥狀好轉(zhuǎn)后數(shù)日至一周突然惡化，重新出現(xiàn)中毒癥狀，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡

遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病

重度中毒癥狀消失后2~3周出現(xiàn)神經(jīng)損害，累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮

中間型綜合征

發(fā)生在癥狀緩解后、遲發(fā)型神經(jīng)病之前，約在中毒后1~4d突然死亡2021/3/29星期一12病情評估—輔助檢查◎血液檢查：全血膽堿酯酶活（CHE）測定——特異性指標◎尿液檢查：尿液中有有機磷殺蟲藥分解產(chǎn)物2021/3/29星期一13病情評估—病情判斷輕度中毒M樣癥狀為主，CHE70%~50%中度中毒M樣癥狀和N樣癥狀，CHE50%~30%重度中毒出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀和呼衰，腦水腫表現(xiàn)，CHE<30%2021/3/29星期一14急救原則—一般急救⑴一般急救原則：減少吸收，加快排泄A終止接觸毒物——將中毒者移出現(xiàn)場，除去污染衣物，維持生命B清除毒物皮膚吸收者應用溫水和肥皂清洗皮膚經(jīng)口中毒者應先抽出胃液和毒物，再徹底洗胃，然后用

MgSO4導瀉眼部染毒者可用2%SB或NS洗胃

敵百蟲不能用堿性溶液洗胃

對硫磷禁用高錳酸鉀洗胃2021/3/29星期一15急救原則—解毒藥物應用⑵解毒藥物應用：早期、足量、聯(lián)合、重復阿托品：清除或減少M樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，改善呼吸中樞抑制根據(jù)病情每10min~30min或

1~2h給藥一次，直到毒蕈堿樣癥狀好轉(zhuǎn)或病人出現(xiàn)“阿托品化”表現(xiàn)，再逐漸減量或延長間隔時間阿托品化的表現(xiàn)

①瞳孔較前擴大②顏面潮紅③皮膚干燥，腺體分泌減少，無汗，口干④肺部濕啰音減少

⑤心率增快2021/3/29星期一16急救原則—解毒藥物應用膽堿酯酶復能劑：氯解磷定，碘解磷定，雙復磷，雙解磷等解除煙堿樣癥狀，任選一種應用，忌同時應用兩種以上解磷注射液2021/3/29星期一17急救原則—對癥處理⑶對癥處理預防與治療三大并發(fā)癥：腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭2021/3/29星期一18護理措施—病情觀察1、生命體征觀察：T、P、R、BP2、神志、瞳孔的觀察：瞳孔縮小是有機磷農(nóng)藥中毒的特征之一3、應用阿托品的觀察

A阿托品使用的注意事項

①阿托品不能作為預防用藥

②阿托品心臟興奮作用強，應充分吸氧

③及時糾正酸中毒，因為膽堿酯酶在酸性環(huán)境下作用減弱

④大量使用低濃度阿托品輸液時，可發(fā)生低滲，致紅細胞破壞而溶血2021/3/29星期一19

B阿托品化和阿托品中毒的主要區(qū)別護理措施—病情觀察區(qū)別阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識清楚或模糊譫妄、幻覺、雙手抓空、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴大后不再縮小極度擴大體溫正?；蜉p度升高高熱，＞40oC心率增快≤120次/min，脈博快而有力心動過速、甚至有室顫發(fā)生2021/3/29星期一20護理措施—病情觀察4、應用膽堿酯酶復能劑的觀察

早期應用，首次足量，禁與堿性藥物（氨茶堿，嗎啡等）配伍使用，碘解磷定不宜用于肌注5、密切觀察防范反跳和猝死的發(fā)生反跳和猝死多發(fā)生在中毒后2~7d,反跳的先兆癥狀有胸悶，流涎，出汗，言語不清，吞咽困難等2021/3/29星期一21護理措施—維持有效通氣功能?使用阿托品，減少腺體分泌?及時清除分泌物，預防誤吸和窒息?保持呼吸道通暢：氣管插管，氣管切開?維持有效通氣，鼻塞給氧，人工氣道內(nèi)給氧，機械通氣2021/3/29星期一22護理措施—洗胃的護理洗胃要盡早、徹底、反復洗胃液的選擇洗胃過程中的病情觀察2021/3/29星期一23護理措施—心理護理A根據(jù)病人不同的心理特點予以心理疏導B做好家屬的思想工作2021/3/29星期一24CompanyLogo護理查房一、現(xiàn)病史:患者因口服液農(nóng)藥毒死蜱30ml一小時余收住我科。在當?shù)卦\所給予機械洗胃，待胃液澄清后轉(zhuǎn)入我院，急診給予“解磷定”及平衡液搶救處理及完善相關(guān)檢查后擬“農(nóng)藥中毒（毒死蜱）”收住我科。病例報告：患者崔桃香，女性，46歲，于2012年2月12日22:23入院。2021/3/29星期一25CompanyLogo護理查房三、個人史四、生命體征二、即往史平素身體健康。無高血壓、冠心病、糖尿病等病史，無肺炎、結(jié)核、菌痢等傳染病史，無手術(shù)、輸血、外傷史。無藥物過敏史。生于原籍，在原籍長大，無外地居住史。無疫區(qū)，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史。無吸毒史，無吸煙嗜酒史。生命體征：體溫36.5攝氏度，脈搏：60次/分，呼吸：20次/分血壓：92/68mmHg2021/3/29星期一26CompanyLogo護理查房五、一般狀況神志清醒，無震顫，皮膚無濕潤，左手見散在丘疹及脫屑，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑約4.5mm，對光反射靈敏。六、輔助檢查五、一般狀況2012.7.7床邊心電圖;竇性心動過緩、PR縮短

7.8輔助檢查：膽堿酯酶2394U/L，白細胞計數(shù)10.6×109/L,心梗三項及血凝未見異常。7.9膽堿酯酶2467U/L，7.10膽堿酯酶2832U/L，7.12膽堿酯酶3017U/L，7.15膽堿酯酶3740U/L。2021/3/29星期一27CompanyLogo七、入院診斷：急性有機磷農(nóng)藥中毒（毒死蜱）

八、目前治療：入院后即遵醫(yī)囑予吸氧，完善各項相關(guān)檢查，禁食，下病重通知，記24小時出入量，監(jiān)測各項生命體征，保持呼吸道通暢，予阿托品靜推盡快阿托品化，抑酸，抗炎，營養(yǎng)心肌，護肝等對癥處理。2021/3/29星期一28護理診斷1.體液不足與有機磷農(nóng)藥致嚴重吐瀉有關(guān)2.清理呼吸道低效與有機磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過多有關(guān)3.潛在并發(fā)癥肺水腫，腦水腫，呼吸衰竭4.恐懼、焦慮與預后有關(guān)

2021/3/29星期一29護理措施P1:體液不足：脫水、電解質(zhì)紊亂與有機磷農(nóng)藥致嚴重吐瀉、機體消耗增加有關(guān)。

I:1、遵醫(yī)囑給予靜脈補液，記錄病人出入量。2、觀察皮膚彈性等，根據(jù)病人病情可先予溫冷流質(zhì)飲食，如無惡心、嘔吐，再予半流，直至普食。鼓勵病人少食多餐，多飲水，保證營養(yǎng)和水分的攝入。3、保持進食環(huán)境清潔，無異味，減輕惡心刺激。

2021/3/29星期一30護理措施P2:清理呼吸道低效

與有機磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過多有關(guān)

I:1、維持有效通氣功能，保持呼吸道通暢。

2、鼓勵病人咳嗽，幫助病人拍背咳痰，必要時吸痰。

3、給予氧氣吸入，氧流量為3—4L/min，保持氧飽和度在90%以上。

4、解毒劑的應用。使用微泵靜注阿托品，使腺體分泌減少。應用原則為早期、足量，聯(lián)合，重復用藥。2021/3/29星期一31護理措施P3:潛在并發(fā)癥：肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭

I:嚴密觀察病人的生命體征，觀察神志瞳孔的變化，監(jiān)測血電解質(zhì)。發(fā)現(xiàn)以下情況及時做好配合搶救的工作。

（1）若病人出現(xiàn)胸悶，嚴重呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，兩肺濕啰音，意識模糊或煩躁，提示發(fā)生急性肺水腫。

（2）若病人呼吸節(jié)律出現(xiàn)不規(guī)則，頻率與深度也發(fā)生改變，應警惕呼吸衰竭。

（3）若病人意識障礙伴有頭痛、劇烈嘔吐、抽搐時，應考慮是否發(fā)生急性腦水腫。

應了解全血膽堿脂酶化驗結(jié)果，及動脈血氧分壓變化，記出入量及做好病情記錄。

2021/3/29星期一32護理措施P4:恐懼、焦慮與預后有關(guān)

I:1、加強心理護理。有機磷中毒的原因多是由于患者服毒自殺所致，患者清醒后常表現(xiàn)為悲傷、不言語、無聲落淚等復雜的心理變化。護理人員應細心觀察患者的精神狀態(tài)和心理狀態(tài)，了解患者服毒自殺的原因、家庭背景，有針對性做好心理護理，并為患者保密。盡可能解除患者的思想問題，鼓勵患者積極配合治療，去除自殺念頭。并避免患者獨處，移去床旁的危險品，防止患者再次自殺。2、安全防護：患者多數(shù)表現(xiàn)煩躁，興奮多語，四肢躁動，應加強巡視，使用床欄，必要時給予適當?shù)谋Ｗo性約束，防止意外發(fā)生。除做好患者的安全防護外，還要防止傷害他人（包括醫(yī)務人員）。2021/3/29星期一33其它護理診斷5、有誤吸的危險6、皮膚完整