導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所血液病醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院白血病診療中心張艷華2012年8月主要內(nèi)容

導(dǎo)管相關(guān)感染幾個概念美國導(dǎo)管相關(guān)血流感染情況預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染進展我院應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管情況美國2010年靜脈裝置現(xiàn)狀放置3億個周邊靜脈裝置700萬個中心靜脈管路裝置(CentralVenousAccessDevice)300萬個緊急放置的中心靜脈管路裝置（CVAD）240萬個周邊置入中央導(dǎo)管（PICC）癌癥病人使用中心靜脈管路∕周邊置入中央導(dǎo)管增加，是因為化學(xué)治療及長期使用靜脈輸液治療導(dǎo)致累積性的周邊靜脈血管損害。管路相關(guān)血流感染700萬個中心靜脈管路裝置／年～35萬個管路相關(guān)血流感染／年管路相關(guān)血流感染是第三常見健康照護相關(guān)感染25000—56000美元／血流感染～23億美元／年管路相關(guān)血流感染中之12-25﹪將導(dǎo)致因感染造成的死亡。Wenzel.RP.Theimpactofhospital-acqulredbloodstreaminfections.EmergingInfDis.2001;7(2):174-177.CentersforDiseaseControlandPreventionGudelinesforthepreventionofintravascularcatheter-relatedinfections.MorbidilyMortalityWeeklyReport.2002;51:1-29.院內(nèi)感染-依感染形態(tài)區(qū)分Medicare＆Medicaid服務(wù)機構(gòu)IHI(健康照護改善協(xié)會)500萬個免于醫(yī)療傷害病人的活動中心靜脈方面:

★手部衛(wèi)生

★放置時,最大無菌面覆蓋防護

★使用Chlorhexidine皮膚消毒

★選擇最適合的管路放置部位：非導(dǎo)管式中心靜脈導(dǎo)管以鎖骨下靜脈最合適

★每日評估導(dǎo)管必要性，一旦不需要立即拔除皮膚是對抗細菌入侵的第一線防護■存在于皮膚之菌數(shù)□80﹪存在于最初的5個表皮細胞層■當(dāng)皮膚被穿透□完整性被破壞□感染危險性↑■管路相關(guān)血流感染之頭號危險因素□放置部位在放置前已出現(xiàn)大量的皮膚菌數(shù)管路相關(guān)血流感染最常見的細菌Coag(-)凝固酶陰性葡萄球菌（即上皮葡萄球菌）金黃色葡萄球菌革蘭氏陰性嗜氧桿菌白色念珠菌這些是原發(fā)的皮膚微生物最好的臨床方針是針對引起管路相關(guān)血流感染最多的微生物進行治療—病人的皮膚。CDC通過之消毒液■70isopropylalcohol□在皮膚上并無持續(xù)的抗菌效果■Povidone-iodine□必須完全干燥（2-3分鐘）才能釋出1%freeiodine→然后抗菌效果才會產(chǎn)生作用□在出現(xiàn)有機物如血液或滲液時會被去活化■Chlorhexidine□在與皮膚之蛋白質(zhì)結(jié)合后會持續(xù)產(chǎn)生效用□作用可達48小時□2%chlorhexidine+70%isopropyl僅于單獨使用alcohol或povidone-iodine■CDC,IHI,SHEA/IDSA等機構(gòu)均建議使用當(dāng)作皮膚消毒劑基本功—執(zhí)行手部衛(wèi)生基本功清潔皮膚經(jīng)由皮膚附著成為通透路徑。生物負載與管路相關(guān)血流感染有最大相關(guān)。■敷料更換頻次□2002年美國疾病管制局“預(yù)防靜脈管路相關(guān)感染指引”建議：--建議使用透明的敷料--透明的敷料每7天更換--當(dāng)出現(xiàn)松脫，潮濕或體污時則需要更換□需要每天進行評估敷料置放部位：觀察—輕柔壓碰■每日評估置放位置--評估管路放置部位是否有滲液--評估敷料是否有松脫，潮濕或體污--若必要則更換敷料--若放置部位出現(xiàn)腫脹或似膿滲液則通知醫(yī)生■透明敷料優(yōu)點：--容易觀察放置部位--防水--CDC建議：每周進行敷料更換--具有濕氣的高通透性：將濕氣排離皮膚→降低感染風(fēng)險缺點：--在出汗或潮濕氣候下粘著力較低■固定：預(yù)防管路移位

□Statlock固定墊片--更換敷料時必須小心—不要拉扯周邊置入中央導(dǎo)管--使用酒精移除--使用skinprep棉片才能粘著的更好--等待skinprep干燥到像面紙一般--每周進行敷料更換

□縫合管路裝置固定翼或接頭：--除非拉扯或感染否則不需更換清潔皮膚消毒液來回擦拭30秒若必要使用酒精清潔放置部位，例如：去除血漬使用chlorhexidine來回擦拭30秒，并待完全干燥清潔皮膚美容膠帶，StatLock固定裝置&CHG墊片使用固定裝置確保導(dǎo)管接頭的安全十分重要，使用美容膠帶固定Chlorhexidine墊片敷料（CHG-ISD）隨機對照實驗結(jié)果成效比較結(jié)果：管路菌數(shù)率并無顯著差異管路相關(guān)血循感染發(fā)生率降低70%Timslt.JF.etal.Chlorhexidine-tmpregnstedSponges&LessFrequentDressingChengesforPreventlonofCatheter-RelatedInfectionsinCriticallyIHAdults.JAMA2009.301(12):1231-1241Chlorhexidine墊片敷料在病人活動時導(dǎo)管會像活塞一樣進出血管使用固定裝置以在或接近放置部位固定管路CHG敷料是一種被放置在導(dǎo)管部位,浸滿chlorhexidine的泡沫材質(zhì)墊片一旦接觸皮膚→chlorhexidine將持續(xù)發(fā)揮殺菌效果預(yù)防管腔外菌落生長每7天換藥時一并更換管路接頭：中心靜脈管路相關(guān)血流感

染的第二個來源缺乏前后一致的手部衛(wèi)生每次使用導(dǎo)管上的無針式接頭裝置時，缺乏前后一致及足夠的清潔酒精即可發(fā)揮良好的功效需要來回擦拭，就像“榨柳橙汁”時間需要：3到15秒（各種不同的實驗室研究）要等待酒精干燥也可能是所采用的某些特定之無針式接頭內(nèi)部及表面特殊設(shè)計所致無針式接頭不同形式的無針式接頭各有不同的內(nèi)外設(shè)計，雖然護理人員已經(jīng)盡最大努力清潔外表面或沖洗管路，但這些設(shè)計可能藏匿細菌。Devlce1Devlce2Devlce3血栓種類管內(nèi)血栓管路尾部纖維完整纖維鞘管壁血栓纖維鞘環(huán)繞管路尖端類似“保護膜”薄層的纖維及血栓

PhotocourtesyofTomVesely,MD感染與血栓的關(guān)系宿主的血漿及蛋白結(jié)合體當(dāng)作某些微生物的接受體金黃色葡萄菌：纖維連結(jié)蛋白，纖維蛋白原，其他蛋白表皮金黃色葡萄菌：與纖維連結(jié)蛋白覆蓋的生物材料結(jié)合力比金黃色葡萄球菌弱

在每次使用時評估管路的暢通是