肺癌根治術(shù)后護(hù)理查房教學(xué)培訓(xùn)課件

肺癌根治術(shù)后護(hù)理查房相關(guān)知識(shí)1健康宣教病例簡(jiǎn)介護(hù)理措施content目錄2341相關(guān)知識(shí)肺癌發(fā)生于支氣管粘膜上皮亦稱支氣管肺癌。是指來(lái)自于支氣管或細(xì)支氣管，表皮細(xì)胞的惡性腫瘤，占了肺實(shí)質(zhì)惡性腫瘤的90-95%。肺癌目前是全世界癌癥死因的第一名。女性得肺癌的發(fā)生率尤其有上升的趨勢(shì)。本病多在40歲以上發(fā)病，發(fā)病年齡高峰60~79歲之間。男女患病率為2.3:1.種族、家族史與吸煙對(duì)肺癌的發(fā)病均有影響。概述病因目前認(rèn)為吸煙是肺癌的最重要的高危因素六大病因職業(yè)環(huán)境遺傳因素大氣污染吸煙慢性感染電離輻射肺癌是職業(yè)癌中最重要的一種肺臟是對(duì)放射線較為敏感的器官肺癌的分類鱗行細(xì)胞癌未分化癌腺癌肺泡細(xì)胞癌肺癌的播散轉(zhuǎn)移1.直接擴(kuò)散靠近肺外圍的腫瘤可侵犯臟層胸膜，癌細(xì)胞脫落進(jìn)入胸膜腔，形成種植性轉(zhuǎn)移。中央型或靠近縱隔面的腫瘤可侵犯臟壁層胸膜、胸壁組織及縱隔器官。2.血行轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞隨肺靜脈回流到左心后，可轉(zhuǎn)移到體內(nèi)任何部位，常見轉(zhuǎn)移部位為肝、腦、肺、骨骼系統(tǒng)、腎上腺、胰等器官。3.淋巴道轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移是肺癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑。臨床表現(xiàn)1.咳嗽：咳嗽是最常見的癥狀。典型的表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性干咳，一般止咳藥常不易控制。對(duì)于吸煙或患慢支氣管炎的病人，如咳嗽程度加重，次數(shù)變頻，咳嗽性質(zhì)改變?nèi)绯矢咭粽{(diào)金屬音時(shí)，尤其在老年人，要高度警惕肺癌的可能性。2.痰中帶血或咯血：痰中帶血或咯血亦是肺癌的常見癥狀。肺癌咳血的特征為間斷性或持續(xù)性、反復(fù)少量的痰中帶血絲，或少量咯血，偶因較大血管破裂、大的空洞形成或腫瘤破潰入支氣管與肺血管而導(dǎo)致難以控制的大咯血。3.胸痛：常表現(xiàn)為胸部不規(guī)則的隱痛或鈍痛。肩部或胸背部持續(xù)性疼痛提示肺葉內(nèi)側(cè)近縱隔部位有腫瘤外侵可能。4.胸悶、氣急：多見于中央型肺癌，特別是肺功能較差的病人。引起呼吸困難的原因主要包括：①肺癌晚期，縱隔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，壓迫氣管、隆突或主支氣管時(shí)，可出現(xiàn)氣急，甚至窒息癥狀。②大量胸腔積液時(shí)壓迫肺組織并使縱隔嚴(yán)重移位，或有心包積液時(shí)，也可出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難，但抽液后癥狀可緩解。③彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌和支氣管播散性腺癌，使呼吸面積減少，氣體彌散功能障礙，導(dǎo)致嚴(yán)重的通氣/血流比值失調(diào)，引起呼吸困難逐漸加重，常伴有發(fā)紺。④其他：包括阻塞性肺炎。肺不張、淋巴管炎性肺癌、腫瘤微栓塞、上氣道阻塞、自發(fā)性氣胸以及合并慢性肺疾病如COPD。5.聲音嘶啞：有5%～18%的肺癌患者以聲嘶為第一主訴，通常伴隨有咳嗽。6.發(fā)熱：肺癌所致的發(fā)熱原因有兩種，一為炎性發(fā)熱，二為癌性發(fā)熱。7.消瘦和惡病質(zhì)：肺癌晚期由于感染、疼痛所致食欲減退，腫瘤生長(zhǎng)和毒素引起消耗增加，以及體內(nèi)TNF、Leptin等細(xì)胞因子水平增高，可引起嚴(yán)重的消瘦、貧血、惡病質(zhì)。診斷X線檢查支氣管鏡檢查細(xì)胞學(xué)檢查

痰細(xì)胞學(xué)檢查是肺癌普查和診斷的一種簡(jiǎn)便有效的方法剖胸探查術(shù)ECT骨顯像檢查縱隔鏡檢查治療四種方法放射治療化學(xué)治療物理治療手術(shù)治療肺楔形及局部切除術(shù)肺段切除術(shù)肺葉切除術(shù)支氣管袖狀成型肺葉切除術(shù)支氣管肺動(dòng)脈袖狀成型肺葉切除術(shù)氣管隆突切除重建術(shù)全肺切除術(shù)2病例簡(jiǎn)介護(hù)理病例一般資料：姓名：王篩女性別：女年齡：62歲職業(yè)：不詳入院日期：2016-5-23民族：漢主訴：胸悶胸痛2周生命體征：T：36.8P:80次/分R：20次/分BP:120/80mmHg手術(shù)治療：患者于2016-5-27在全麻下行左側(cè)肺癌根治術(shù)。現(xiàn)病史：患者2周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶胸痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)明顯咳嗽咳痰，無(wú)聲音嘶啞，無(wú)發(fā)熱乏力盜汗。偶有打嗝。遂來(lái)我院門診就診，檢查CT示：左肺下葉背段結(jié)節(jié)，慢性炎癥改變可能，建議3個(gè)月復(fù)查。雙肺下葉間質(zhì)增厚。主動(dòng)脈硬化。門診擬“左肺下葉結(jié)節(jié)”收治入院。既往史：手術(shù)史：確認(rèn)手術(shù)史。40年前行剖宮產(chǎn)術(shù)。過(guò)敏史：否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。否認(rèn)家族遺傳史。否認(rèn)家族腫瘤史。3護(hù)理措施護(hù)理診斷1、氣體交換受損：與肺組織病變，肺氣管功能降低等因素有關(guān)。2、疼痛：與手術(shù)切口及術(shù)后留置導(dǎo)管有關(guān)。3、清理呼吸道無(wú)效：與不能有效咳嗽，術(shù)后疼痛，機(jī)體虛弱有關(guān)。4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量：與手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。5、引流管失效的危險(xiǎn)：與術(shù)后引流管打折，堵塞有關(guān)。6、知識(shí)缺乏：與患者文化程度不高，不了解疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。7、焦慮：與患者術(shù)后入監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，見不到家屬及擔(dān)心疾病愈后有關(guān)。8、潛在并發(fā)癥：出血、感染、肺不張、肺水腫。護(hù)理目標(biāo)1、患者呼吸功能改善，無(wú)氣促，發(fā)紺等缺氧征象。2、患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)維持良好。3、患者能自行咳嗽咳痰。4、患者術(shù)后可自行活動(dòng)。5、患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解并可以配合醫(yī)護(hù)人員治療。6、患者焦慮狀態(tài)減輕或消失。7、患者的并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、控制或并未發(fā)生。護(hù)理目標(biāo)1.保持呼吸道通暢：遵醫(yī)囑予以吸氧，根據(jù)患者的缺氧情況給予中、低流量的持續(xù)吸氧。2.減少氧耗：注意休息，避免疲勞。3.促進(jìn)呼吸功能：①體位：取半臥位②呼吸鍛煉：指導(dǎo)腹式呼吸③病情觀察：注意觀察病人呼吸困難的程度，監(jiān)測(cè)血氧飽和度或動(dòng)脈血?dú)夥治觥?1氣體交換受損護(hù)理目標(biāo)1.觀察疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及患者的耐受程度。2.觀察患者的生命體征，有無(wú)伴隨癥狀。3.指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法：①術(shù)后平臥6小時(shí)，6小時(shí)后可取半臥位，以減輕疼痛②保持情緒穩(wěn)定，焦慮的情緒易引起疼痛加深③轉(zhuǎn)移患者的注意力4.保持環(huán)境安靜舒適，耐心聽取患者的主訴，給予適當(dāng)?shù)陌参?，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。5.給予有效的胸外固定帶，以減輕傷口疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑。02疼痛護(hù)理目標(biāo)1.評(píng)估患者清理呼吸道的能力，懼怕疼痛，不敢用力咳嗽，痰液粘稠不易咳出。2.術(shù)后6小時(shí)全麻未清醒取平臥頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物反流引起窒息。3.向患者說(shuō)明咳嗽咳痰的意義，鼓勵(lì)自主咳嗽咳痰。4.指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰。5.霧化吸入，每天2-3次，每次15分鐘，稀釋痰液，促進(jìn)排出。6.每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，咳痰1次。必要時(shí)進(jìn)行吸痰。03清理呼吸道無(wú)效護(hù)理目標(biāo)1.保持引流管引流通暢，每2小時(shí)擠壓導(dǎo)管1次，防止導(dǎo)管扭曲，受壓。2.導(dǎo)管應(yīng)妥善固定，防止導(dǎo)管滑脫。3.術(shù)后留置左側(cè)胸導(dǎo)管一根，連接水封瓶。保持水封瓶的密閉性和無(wú)菌，更換水封瓶和搬運(yùn)病人時(shí)應(yīng)夾管，確定連接固定妥善后方可松管，并觀察水封瓶?jī)?nèi)水柱的波動(dòng)情況以及有無(wú)漏氣。注意觀察水封瓶?jī)?nèi)引流液的色、質(zhì)、量。4.留置尿管一根，保持尿管的通暢，防止扭曲受壓。觀察尿液的色、質(zhì)、量。04引流管失效的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)1.評(píng)估：評(píng)估病人的飲食習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況和飲食攝入的情況，疾病的飲食要求，以制定合理的飲食計(jì)劃。2.術(shù)后6小時(shí)內(nèi)禁食，6小時(shí)后遵醫(yī)囑改半流質(zhì)。3.指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高熱量、豐富維生素的食物，多吃新鮮蔬菜水果，優(yōu)質(zhì)蛋白。保持大便通暢。4.少量多餐，變換食物種類，增加食欲。5.創(chuàng)造清潔、舒適的進(jìn)餐環(huán)境。05營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo)1.向病人介紹監(jiān)護(hù)室規(guī)章制度及家屬視頻探視的時(shí)間。2.經(jīng)常與病人溝通交流，了解病人的需要，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起情緒變化和心理變化的誘因，實(shí)施心理疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。.06焦慮1.向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)。2.指導(dǎo)患者有效咳嗽的方法，告知咳嗽咳痰的意義。07知識(shí)缺乏1.術(shù)后24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，觀察患者的生命體征，有無(wú)感染的征象以及血氧飽和度情況，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。2.觀察胸管引流液的色、質(zhì)、量，每小時(shí)引流液>200ml,色鮮紅，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血，立即通知醫(yī)生。.08并發(fā)癥的觀察4健康宣教健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)介紹肺癌的發(fā)生、發(fā)展及愈后，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.生活指導(dǎo)提倡健康的生活方式，勞逸結(jié)合。3.用藥指導(dǎo)告知患者所用藥物的作用以及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。4.心理指導(dǎo)保持積極，樂(lè)觀的心態(tài)，配合治療。5.營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)告知患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，忌辛辣和刺激性食物，少食多餐，注意營(yíng)養(yǎng)搭配。感謝聆聽肺癌的護(hù)理查房姓名：xxx主要內(nèi)容1病例介紹3消化道出血相關(guān)知識(shí)2護(hù)理原則一病例簡(jiǎn)介基本情況：姓名：張淑媛科別：內(nèi)分泌科床號(hào)：603-5床住院號(hào)：00124750性別：女年齡：76歲入院時(shí)間：2015年09月02日發(fā)病節(jié)氣：處暑入院方式：平車推入

病情敘述者：患者家屬可靠深度：基本可靠主管醫(yī)生：譚芳主訴：間斷黑便20余天，伴嗜睡半天。入院診斷：中醫(yī)診斷：便血?dú)馓撗鲎C西醫(yī)診斷：消化道出血食管胃底靜脈曲張破裂出血肝硬化失代償期重度肝功能損傷脾功能亢進(jìn)低蛋白血癥貧血腹部積液反流性食管炎結(jié)腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)后泌尿系感染？肺部感染？一病例簡(jiǎn)介一病例簡(jiǎn)介：病人健康狀況及問(wèn)題現(xiàn)病史：患者1月前無(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)黑便，為不成形黑稀便，每日約4-6次，每日量約300-500ml不等，無(wú)鮮血便及粘液膿血便，無(wú)惡心、嘔吐咖啡樣物，無(wú)嘔血，間斷伴腹痛、腹脹，無(wú)胸痛、反酸、燒心，無(wú)發(fā)熱、皮疹，無(wú)皮膚黃染、尿色加深，伴消瘦、乏力，體重變化不詳。遂就診于協(xié)和醫(yī)院，給以洛賽克靜點(diǎn)抑酸、卡絡(luò)磺鈉止血及脂肪乳、氨基酸、白蛋白營(yíng)養(yǎng)支持、速尿利尿，并予利復(fù)星抗炎、輸血后癥狀稍好轉(zhuǎn)，但仍排黑便。于我院消化科對(duì)癥治療后仍有黑便?；颊咦蛉罩苌硖弁疵黠@，止痛藥肌注后出現(xiàn)神志嗜睡，遂就診本院門診，以“消化道出血”收入院。既往史：結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移6年，行結(jié)腸癌根治術(shù)及肝右葉切除術(shù)。肝硬化、食管胃底靜脈曲張史1年余，曾行食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)。低蛋白血癥、腹腔積液病史1月余：目前可見保留導(dǎo)尿管。否認(rèn)否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管病等病史。預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，有輸血史。一病例簡(jiǎn)介：病人健康狀況及問(wèn)題個(gè)人史：生于原籍，久居本地，無(wú)長(zhǎng)期疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)冶游史。否認(rèn)煙酒嗜好。婚育史：適齡生育，家庭關(guān)系和睦。月經(jīng)生育史：不詳。G2P2，育有1子1女，體健。家族史：父母死因不詳，否認(rèn)家族有其他遺傳病病史。中醫(yī)四診：神志嗜睡，面色晄白，消瘦，平車推入病房，氣息均勻，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。一病例簡(jiǎn)介：病人健康狀況及問(wèn)題入院評(píng)估：體溫：36.2℃脈搏：91次/分呼吸:18次/分血壓：86/56mmHg查體：兩肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕啰音。心率91次/分，律齊，腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，可見腹壁靜脈曲張，觸軟無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，未及包塊。肝脾觸診不滿意，膽囊點(diǎn)無(wú)壓痛，Murphy征陰性，腹部叩診鼓音，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢無(wú)水腫及靜脈曲張。一病例簡(jiǎn)介：病人健康狀況及問(wèn)題輔助檢查：心電圖：竇性心律非特異性T波異常肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波低電位偽差邊緣心電圖超聲提示：肝腫大脾大腹腔積液胸片提示：左肺密度普遍偏高，考慮大量胸腔積液可能，建議CT詳查，尋找病因。一病例簡(jiǎn)介：病人健康狀況及問(wèn)題紅細(xì)胞：1.88x1012/L血紅蛋白：59g/L紅細(xì)胞壓積：16.9%嗜中性粒細(xì)胞比率：79.94%

二氧化碳分壓：17mmHg氧分壓：109mmHg鉀離子3.4mmol/L總膽紅素：37umol/L肌酐：95umol/L肌紅蛋白：306ng/ul實(shí)驗(yàn)室檢查：9月2日紅細(xì)胞：1.93x1012/L血紅蛋白：61g/L血小板：102x109/L二氧化碳分壓：21mmHg氧分壓：119mmHg鈉離子：134.4mmol/L總膽紅素：41.6umol/L尿素氮：15.23mmol/L肌酐：88umol/L9月3日一病例簡(jiǎn)介：病人健康狀況及問(wèn)題實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞：1.37x1012/L血紅蛋白：44g/L血小板：62x109/L嗜中性粒細(xì)胞：1.35x109/L9月7日紅細(xì)胞：3.36x1012/L血紅蛋白：70g/L血小板：57x109/L9月9日紅細(xì)胞：2.42x1012/L血紅蛋白：77g/L血小板：58x109/L嗜中性粒細(xì)胞比率：81.71%9月11日凝血酶原時(shí)間（INR）：64凝血酶原時(shí)間(活動(dòng)度)：64%紅細(xì)胞：1.69x1012/L血紅蛋白：53g/L血小板：184x109/L9月4日一病例簡(jiǎn)介：病人健康狀況及問(wèn)題氧氣吸入（導(dǎo)管）q1h心電監(jiān)護(hù)q1d導(dǎo)尿qd葡萄糖氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液15ml/qd氯化鈉注射液60ml+生長(zhǎng)抑素3mg/bid5ml/h維生素K1注射液10mgbid輸液入壺氯化鈉注射液250ml+注射用卡絡(luò)磺鈉80mg/qd目前治療：氯化鈉注射液100ml+用奧美拉唑鈉40mg+人血白蛋白10g/qd呋塞米注射液20mgqd靜脈注射氯化鈉注射液100ml+注射用血凝酶1單位/bid輸液入壺一病例簡(jiǎn)介：病人健康狀況及問(wèn)題二護(hù)理原則1護(hù)理評(píng)估2一般護(hù)理3特殊護(hù)理4病情觀察6健康教育5護(hù)理問(wèn)題詢問(wèn)患者有無(wú)引起消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。評(píng)估患者黑便的量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位及時(shí)間。評(píng)估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評(píng)估有無(wú)失血性周圍循環(huán)衰竭。了解患者的飲食習(xí)慣、工作性質(zhì)，評(píng)估患者對(duì)疾病的心理反應(yīng)。1護(hù)理評(píng)估出血期臥床休息，隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動(dòng)量。出血期禁食，出血停止后，按順序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食。經(jīng)常更換體位，避免局部長(zhǎng)期受壓。保持床單位平整清潔、干燥，無(wú)皺褶。安慰、體貼病人，消除緊張恐懼心理。及時(shí)清理一切血跡和胃腸引流物，避免惡性刺激。2一般護(hù)理便血的護(hù)理：便后應(yīng)擦凈，保持肛周清潔、干燥。排便后應(yīng)緩慢站立。對(duì)食道、胃底靜脈曲張破裂出血患者配合醫(yī)生行雙氣囊三腔管壓迫止血或內(nèi)鏡直視下止血及血管硬化治療。疼痛的護(hù)理（1）治療后觀察疼痛的性質(zhì)、程度，及時(shí)通知醫(yī)師。（2）遵醫(yī)囑給予抑酸、胃粘膜保護(hù)劑等藥物。4.發(fā)熱的護(hù)理：治療后可有發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予輸液及抗炎藥物，定時(shí)觀察體溫變化情況。3特殊護(hù)理5．導(dǎo)尿管的護(hù)理（1）妥善固定，定時(shí)觀察，保持引流通暢，勿使導(dǎo)管堵塞，防止逆行感染。（2）訓(xùn)練膀胱反射功能；觀察尿液情況，每周檢查尿常規(guī)1次。（3）在離床活動(dòng)時(shí)，固定導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端法在大腿上，以防尿管脫出。（4）集尿袋不得超過(guò)膀胱高度并避免擠壓，防止尿液反流，導(dǎo)致感染。6．腹腔引流管的護(hù)理（1）保持引流管通暢，確保引流管固定有效。（2）加強(qiáng)護(hù)理觀察，定時(shí)更換引流袋。（３）拔管后護(hù)理：拔管24h內(nèi)應(yīng)指導(dǎo)患者健側(cè)臥位，注意觀察敷料是否清潔、干燥，觀察局部有無(wú)滲出、出血、血腫等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處置。3特殊護(hù)理血壓、脈搏、血氧飽和度。24小時(shí)出人量，如出現(xiàn)尿少，常提示血容量不足。黑便的量、次數(shù)、性狀。皮膚顏色及肢端溫度變化。4病情觀察5.估計(jì)出血量：（1）胃內(nèi)出血量達(dá)250ml－300ml，可引起嘔血。（2）出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。（3）大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，提示出血量5ml以上。（4）柏油便提示出血量為500ml－1000ml.6.觀察有無(wú)再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。4病情觀察時(shí)間：9月6日11：00護(hù)理問(wèn)題-排便異常與消化道出血、進(jìn)食減少相關(guān)。依據(jù)：患者近２天排便異常，排黑便。護(hù)理目標(biāo)：在醫(yī)師指導(dǎo)下緩解患者排便異常癥狀。措施：1：觀察患者出血量。

2：觀察糞便的量、性狀、排便次數(shù)。

3：保持肛周皮膚衛(wèi)生。效果評(píng)價(jià)：9月8日患者表示排便異常癥狀好轉(zhuǎn)，目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。5護(hù)理問(wèn)題時(shí)間：9月7日21：00護(hù)理問(wèn)題-疼痛與本身疾病有關(guān)。依據(jù)：患者表示周身疼痛。護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)消除或緩解疼痛。措施：1：評(píng)估患者疼痛，根據(jù)患者的疼痛程度使用藥物。

2：避免加重患者疼痛因素，搬動(dòng)患者時(shí)要小心，避免拖、拉，加重患者疼痛。

3：使用止痛藥物時(shí)要注意療效和不良反應(yīng)。

4：必要時(shí)予患者自控鎮(zhèn)痛。

5：必要時(shí)可以聽音樂(lè)、下棋等方式，分散患者的注意力，減輕疼痛。效果評(píng)價(jià)：9月10日起患者表示疼痛明顯緩解。目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。5護(hù)理問(wèn)題時(shí)間：9月8日20：00護(hù)理問(wèn)題-體液不足與體液丟失過(guò)多及攝入減少有關(guān)。依據(jù)：患者訴口渴。護(hù)理目標(biāo)：使患者3天內(nèi)體液恢復(fù)正常。措施：1：保證液體入量，制訂補(bǔ)液計(jì)劃，維持水電解質(zhì)平衡。

2：了解病人用藥情況，是否有致脫水的藥物（如利尿劑），是否需要增加液體入量。3：用生理鹽水沖洗胃管，保持電解質(zhì)平衡，經(jīng)常給予口腔護(hù)理。

4：準(zhǔn)確記錄24h出入量向患者及家屬做好疾病相關(guān)知識(shí)的宣教。效果評(píng)價(jià)：9月11日患者訴口渴明顯緩解，神清，目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。5護(hù)理問(wèn)題時(shí)間：9月10日16：00護(hù)理問(wèn)題-活動(dòng)無(wú)耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。依據(jù)：患者精神差、不愿動(dòng)。護(hù)理目標(biāo)：使患者3天內(nèi)上述癥狀好轉(zhuǎn)。措施：1：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。

2：絕對(duì)臥床休息。

3：協(xié)助患者日常生活。效果評(píng)價(jià)：9月13日患者精神恢復(fù)，目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。5護(hù)理問(wèn)題時(shí)間：9月11日11：00護(hù)理問(wèn)題-有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。依據(jù)：患者表示身體多處皮膚受損。護(hù)理目標(biāo)：使患者3天消除皮膚破損。措施：1：給予1/2h翻身，每班交接皮膚情況。

2：床單位每天更換，如有污染及時(shí)給予更換，給予剪平指甲。

3：保持床單位的平整、清潔。效果評(píng)價(jià)：9月14日患者表示皮膚破損處明顯好轉(zhuǎn)，目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。6護(hù)理問(wèn)題時(shí)間：9月12日23：00護(hù)理問(wèn)題-睡眠紊亂與本身疾病及患者情緒有關(guān)。依據(jù)：患者近3天難以入眠。護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)使患者能恢復(fù)正常睡眠。措施：1：積極配合醫(yī)師處理引起睡眠紊亂的客觀因素，如疼痛、呼吸困難、尿潴留、尿失禁等。

2：指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠。

3：創(chuàng)造有利于睡眠和休息的環(huán)境。

4：盡量滿足病人的入睡習(xí)慣和方式。

5：建立與病人以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和作息時(shí)間。

6：有計(jì)劃的安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。效果評(píng)價(jià)：9月15日晚，患者睡眠情況基本恢復(fù)，目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。5護(hù)理問(wèn)題時(shí)間：9月13日10：00護(hù)理問(wèn)題-恐懼與焦慮與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者表情嚴(yán)肅，關(guān)于病情與治療再三詢問(wèn)。護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)消除患者緊張情緒，使患者了解并配合治療。措施：1：向患者及家屬做好疾病相關(guān)知識(shí)的宣教。

2：在使用藥物時(shí)，應(yīng)向患者及家屬做好解釋，該藥物的作用及副作用，減少患者及家屬的擔(dān)憂。

3：護(hù)理人員要經(jīng)常去關(guān)心患者，安慰家屬，介紹成功案例，幫助患者恢復(fù)信心。

4：必要時(shí)可以聽音樂(lè)、下棋等方式，分散患者的注意力，減輕焦慮。效果評(píng)價(jià)：9月16日起患者情緒穩(wěn)定，目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。5護(hù)理問(wèn)題時(shí)間：9月13日20：00護(hù)理問(wèn)題-知識(shí)缺乏患者缺乏該疾病的相關(guān)知識(shí)。依據(jù)：患者對(duì)目前所患疾病不了解。護(hù)理目標(biāo)：使患者2天內(nèi)對(duì)本病基本了解。措施：1：向患者及家屬做好疾病相關(guān)知識(shí)的宣教。

2：在使用藥物時(shí)，應(yīng)向患者及家屬做好解釋，該藥物的作用及副作用，減少患者及家屬的擔(dān)憂。3：向患者及家屬做好藥物使用的周期，以免用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，讓患者及家屬產(chǎn)生不良情緒，導(dǎo)致治療的中斷或失敗。效果評(píng)價(jià)：9月15