脊柱脊髓損傷護理查房教學(xué)培訓(xùn)課件

脊髓損傷護理查房

了解脊髓的結(jié)構(gòu)及功能掌握脊髓損傷的護理與功能鍛煉熟悉脊髓損傷的相關(guān)知識掌握脊髓損傷飲食調(diào)護及生活起居指導(dǎo)查房目的目錄病例介紹脊髓損傷知識12護理問題與措施3康復(fù)治療4并發(fā)癥及護理5病例介紹病人介紹基本資料：患者，XXXX，女性，59歲，因外傷后頸部疼痛伴四肢活動受限4小時余于2月12日18:41入院。現(xiàn)病史：患者于2018年2月12日15時左右，不慎摔倒，面部著地，當時即感覺頸部疼痛，活動受限，伴四肢麻木活動不能，大小便未解，急送入我院。生命體征：T36.5℃P76次/分R21次/分Bp182/95mmHg。望聞切診（神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象）：神清，動作反應(yīng)可，面色少華，呼吸平穩(wěn)，發(fā)育正常，體型正常，舌質(zhì)暗紅、苔薄白、脈弦。查體合作，對答切題，言語清晰。頭顱外觀無畸形、雙眼瞼無腫脹，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大，光反射靈敏。?？茩z查脊柱生理彎曲存在，頸部疼痛腫脹，局部壓痛、叩擊痛（+），活動受限，屈伸不能，雙上肢活動不能伴麻木，肌力約II級；雙下肢活動受限伴麻木，肌力約III級，面部上唇部見３×２cm2皮膚擦傷，末梢血運及感覺未見異常。輔助檢查：頭顱CT+頸部CT示：腦實質(zhì)未見明顯異常，頸椎椎管骨性占位；頸椎MRI示：，C3-T2椎體后縱韌帶增厚、鈣化致椎管狹窄。C2-T2水平脊髓損傷1、絕對臥床休息，給予頸部支具制動2、一級護理，心電監(jiān)護，密切觀察生命體征3、給予甲基強的松龍沖擊治療，復(fù)方甘露醇、長春西汀及奧美拉唑注射液靜滴以消止痛腫、活血化瘀及保護胃黏膜4、暢情志、調(diào)飲食、避外邪、防外感5、中藥內(nèi)服，以消腫止痛、活血祛瘀為主，予大成湯活血化瘀、舒經(jīng)通絡(luò)。診療計劃脊髓損傷知識脊髓損傷(spinalcordinjury)是指由于外界直接或間接因素導(dǎo)致脊髓損傷，在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運動、感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應(yīng)改變。脊髓損傷的程度和臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)性損傷的部位和性質(zhì)。脊髓的結(jié)構(gòu)形狀細細的管束狀神經(jīng)結(jié)構(gòu)，位于椎管內(nèi)。全長40-45cm，相當椎骨的2/3位置是腦干向下的延伸，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低級部位，上端與延髓相連，下端呈圓錐形，以終絲終止于第一腰椎（初生兒平第三腰椎）兩個膨大頸膨大（頸5-胸2），發(fā)出神經(jīng)根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），發(fā)出神經(jīng)根支配下肢脊髓損傷六條溝前正中裂、后正中溝、雙側(cè)前后腹側(cè)溝馬尾腰骶尾段的神經(jīng)根在未出相應(yīng)的椎間孔之前，在椎管內(nèi)垂直下行，圍繞終絲形成馬尾脊神經(jīng)脊髓自上而下共31對脊神經(jīng)分布到全身皮膚、肌肉、和內(nèi)臟器官，包括：頸7、胸12、腰5、骶5、尾1脊髓的結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)：脊髓是腦與周圍神經(jīng)聯(lián)系的橋梁，具有傳導(dǎo)功能。大腦到軀干、四肢及大部分內(nèi)臟的各種刺激傳導(dǎo)反射：可完成一些簡單的反射活動，如膝跳反射、跟腱反射等。反射脊髓的功能腫瘤外傷感染發(fā)育性代謝性脊髓損傷不同病因造成脊髓結(jié)構(gòu)功能的改變導(dǎo)致?lián)p傷平面以下的運動、感覺、自主神經(jīng)功能障礙脊髓損傷病因臨床特征截癱平面以下感覺消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)（會陰區(qū)）感覺消失。感覺障礙脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉的隨意運動消失或肌力下降。運動障礙脊髓休克期，中樞反射消失休克期之后反射亢進和病理反射。反射障礙尿儲留，尿失禁及反射性排尿，可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁。括約肌功能障礙呼吸困難、排痰困難，體溫調(diào)節(jié)障礙、低血壓或相對性緩脈，可有陽痿、月經(jīng)失調(diào)等。其他障礙ADL項目自理稍依賴較大依賴完全依賴進餐10500洗澡5000修飾（洗臉、梳頭、刷牙、刮臉）5000穿衣（包括系攜帶等）10500可控制大便10500可控制小便10500用廁（包括擦凈、整理衣褲、沖水）10500床旁椅轉(zhuǎn)移151050平地行走（45米）151050上下樓梯10500Barthel指數(shù)評定內(nèi)容及方法>60分者生活基本自理40~60分為生活需要幫助20~40分生活需要很大幫助<20分為極嚴重功能缺陷，生活完全需要依賴評分結(jié)果護理問題與措施2.1218:41P1焦慮：與對疾病的知識缺乏、擔心預(yù)后有關(guān)Ｉ31:耐心傾聽病人述說，與患者溝通交流，開導(dǎo)勸慰，避免焦慮導(dǎo)致氣機運行阻滯，脈絡(luò)不通

2:保持良好的情志，使臟腑氣血功能旺盛，促使疾病痊愈

3:向患者及家屬介紹同種病治療成功病例，緩解其焦慮情緒2.1221:00患者疼痛癥狀較前稍緩解P12.1220:00Ｐ2生活自理能力缺陷：與肢體活動障礙有關(guān)Ｉ21:協(xié)助患者進食、排便及個人衛(wèi)生等生活護理

2:為患者創(chuàng)造安靜、整潔、舒適的病房環(huán)境

3:加強巡視，從生活上關(guān)心體貼病人，以理解寬容的態(tài)度主動與病人交往，了解生活所需P22.1315:30P3Ｐ3焦慮：與對疾病的知識缺乏、擔心預(yù)后有關(guān)Ｉ31:耐心傾聽病人述說，與患者溝通交流，開導(dǎo)勸慰，避免焦慮導(dǎo)致氣機運行阻滯，脈絡(luò)不通

2:保持良好的情志，使臟腑氣血功能旺盛，促使疾病痊愈3:向患者及家屬介紹同種病治療成功病例，緩解其焦慮情緒2.1220:30P4Ｐ4潛在并發(fā)癥：感染與保留導(dǎo)尿有關(guān)Ｉ41:保持會陰部清潔衛(wèi)生，每日會陰擦洗Bid，大小便污染時及時清洗，動作輕柔。

2:妥善固定導(dǎo)尿管的位置,以防尿液逆流至膀胱引起感染

3:多飲水，4000ml／d，訓(xùn)練膀胱的反射排尿功能2.1510:0004患者未出現(xiàn)潛在并發(fā)癥2.1220:30P5Ｐ5有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床皮膚受壓有關(guān)Ｉ51:減輕骨突出部位受壓，可在頭、肩部放置墊圈

2:定期按摩全背或受壓處，在保持頭肩部制動的同時臀部可使用Ｔ型枕左右支

3:改善全身的營養(yǎng)狀況，做好皮膚護理，保持皮膚的清潔和干燥

4:向患者及家屬詳細介紹壓瘡的預(yù)防2.1510:0005患者目前未發(fā)生壓瘡2.1220:30P6Ｐ6有便秘的可能：與長期臥床、飲食不調(diào)有關(guān)Ｉ61:做好飲食護理，教會病人養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。每日按摩腹部2-3次，以臍為中心順時針方向環(huán)繞按摩，以促進腸蠕動

2:必要時遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，配合針灸及中藥灌腸2.1715:0006患者目前未發(fā)生便秘康復(fù)治療脊髓損傷是一種嚴重的致殘性損傷，康復(fù)應(yīng)早期介入。中后期應(yīng)以康復(fù)治療為主，預(yù)防并發(fā)癥，減輕殘疾，提高生活質(zhì)量。康復(fù)目標：維持和增強殘存的肌力預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮預(yù)防肺部感染預(yù)防壓瘡形成主動運動訓(xùn)練肢體被動運動加強呼吸訓(xùn)練保持正常體位脊髓損傷平面關(guān)鍵肌感覺平面關(guān)鍵點C2枕骨粗隆C3鎖骨上窩C4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部C5屈肘?。哦^?。┲馇案C的外側(cè)面C6伸腕?。飩?cè)伸腕?。┠粗窩7伸肘?。湃^?。┲兄窩8中指屈指?。ㄖ干烨。┬≈窽1小指外展肌肘前窩的尺側(cè)面T2腋窩T3第3肋間T4第4肋間（乳線）T5第5肋間（T4與T6之間）T6第六肋間（劍突水平）脊髓損傷水平的確定平面關(guān)鍵肌感覺平面關(guān)鍵點T7第7肋間T8第8肋間（T7與T9之間）T9第9肋間（T8與T10之間）T10第10肋間（臍水平）T11第11肋間（T11與T12之間）T12腹股溝韌帶中部L1T12與L2之間上1/3L2屈髖肌（髂腰?。┐笸惹爸胁縇3伸膝肌（股四頭?。┕晒莾?nèi)上踝L4踝背伸?。劰乔凹。﹥?nèi)踝L5趾長伸?。ㄗ隳撮L伸肌）足背第3？趾關(guān)節(jié)S1踝？屈?。枘c肌，比目魚肌）足跟外側(cè)S2腘窩中點S3坐骨結(jié)節(jié)肢體功能鍛煉（1）按摩肌肉，為使肌肉韌帶營養(yǎng)得到改善，用手指或手掌進行輕柔按摩患者肢體的遠端和近端，每日3次，每次10分鐘。做足趾的屈、伸、分趾、并趾，踝跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻，膝關(guān)節(jié)的屈伸。運動時禁忌過度牽伸松馳的肌肉，囑患者有意識的用力，促進周圍神經(jīng)功能的恢復(fù)，促進血液循環(huán),使癱瘓的肌肉收縮（2）進行癱瘓肢體的被動運動。髖關(guān)節(jié)練習(xí)伸直.外展活動，防止發(fā)生屈曲.內(nèi)收.內(nèi)旋畸形，膝關(guān)節(jié)練習(xí)伸屈活動，防止膝關(guān)節(jié)強直，踝關(guān)節(jié)練習(xí)背屈活動，防止發(fā)生足下垂，影響行走功能，以上功能鍛煉應(yīng)每日3-4次，每次15-20分鐘。（3）進行健肢的主動運動，可用啞鈴或拉彈簧鍛煉上肢和胸背部肌肉；（４）病情允許時在床上練習(xí)坐起，逐漸過度到借用輔助工具下地站立行走，指導(dǎo)患者獨立完成翻身，穿脫衣褲，自己放便器大小便等，通過鍛煉使患者逐漸恢復(fù)生活自理能力。正確指導(dǎo)功能鍛煉，經(jīng)常肌肉活動和鍛煉，肌纖維會越來越發(fā)達有力，反之就會出現(xiàn)廢用性肌萎縮，護士應(yīng)向病人及家屬講解功能鍛煉的意義，使病人及家屬能主動配合，提高功能鍛煉效果，包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關(guān)節(jié)的活動：肢體功能鍛煉（5）鼓勵病人進行四肢主動活動和被動活動，如上肢外展、擴胸運動、兩手捏橡皮球或毛巾的訓(xùn)練以及手指的各種動作；（6）鼓勵病人在病情允許情況下進行力所能及的自主活動，如飲食、穿衣、洗漱、移動、頸部活動、深呼吸、健肢幫患肢活動等。（7）可配合中醫(yī)康復(fù)技術(shù)，如：電針療法、局部推拿按摩療法等進行康復(fù)鍛煉。正確指導(dǎo)功能鍛煉，經(jīng)常肌肉活動和鍛煉，肌纖維會越來越發(fā)達有力，反之就會出現(xiàn)廢用性肌萎縮，護士應(yīng)向病人及家屬講解功能鍛煉的意義，使病人及家屬能主動配合，提高功能鍛煉效果，包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關(guān)節(jié)的活動：（5）鼓勵病人進行四肢主動活動和被動活動，如上肢外展、擴胸運動、兩手捏橡皮球或毛巾的訓(xùn)練以及手指的各種動作；（6）鼓勵病人在病情允許情況下進行力所能及的自主活動，如飲食、穿衣、洗漱、移動、頸部活動、深呼吸、健肢幫患肢活動等。（7）可配合中醫(yī)康復(fù)技術(shù)，如：電針療法、局部推拿按摩療法等進行康復(fù)鍛煉。被動活動主動活動膝關(guān)節(jié)的屈伸活動肢體功能鍛煉飲食調(diào)護1、飲食原則：以高纖維、低鹽低脂、低膽固醇飲食為主，忌辛辣刺激、肥甘厚膩之品。2、飲食攝取上應(yīng)避免高熱量食物如：油炸、肥肉、甜點、蛋糕、冰淇淋或汽水、紅茶飲料等。3、煮食烹調(diào)時應(yīng)避免使用豬油，另外應(yīng)減少蛋黃、內(nèi)臟類、過量的海鮮等高膽固醇之食物，而應(yīng)增加的是高纖維類食物如：蔬菜、谷類、水果與足夠水分。加強營養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素、富含纖維素、易消化的食物，補充喪失的能量，以加強營養(yǎng)，預(yù)防便秘。4、攝取足量蛋白質(zhì)，并可多攝取一些強化身體細胞抵抗自由基，如維他命A、C、E、礦物質(zhì)硒等，以達到能同時控制體重及維持長期復(fù)健治療所需之能量消耗。5、脊髓損傷后，因交感神經(jīng)功能下降，胃腸蠕動減慢，易發(fā)生腹脹，應(yīng)少吃甜食和易產(chǎn)氣食物，以免腹脹。如長時間臥床，應(yīng)限制使用含鈣食物，預(yù)防泌尿系結(jié)石。生活起居１、保持環(huán)境安靜、舒適、整潔，空氣新鮮，光線柔和，避免刺激。２、起居有常，勞逸結(jié)合，保證充足睡眠，增強體質(zhì)和抗邪能力。３、順應(yīng)四時晝夜變化，隨氣候變化調(diào)攝寒暖，防止六淫之邪的侵襲，冬季陽光充足時可曬太陽，春季不要過早換取衣物。并發(fā)癥及護理并發(fā)癥壓瘡體位性低血壓呼吸道并發(fā)癥泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)性膀胱：宜間歇性導(dǎo)尿骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥：異位骨化、骨質(zhì)疏松

定時變換體位減輕骨突出部位受壓選擇良好的坐墊和床墊改善全身的營養(yǎng)狀況皮膚護理向患者及家屬進行防治壓瘡的教育壓瘡的預(yù)防及護理

康復(fù)護理一）基本護理1.正確體位擺放—使用各種枕墊仰臥位時：髖關(guān)節(jié)伸直，輕度外展；膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位。肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后位。側(cè)臥位時：髖關(guān)節(jié)屈曲20°；膝關(guān)節(jié)屈曲60°

，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位。下側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°

，上側(cè)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)伸直，手和前臂中立位。俯臥位時：肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂旋前位。注意事項病人的體位一般為側(cè)臥、仰臥位，如果骶尾骨部有壓瘡，也可俯臥位。當然，病人病情穩(wěn)定后也可采用坐位。任何體位的變換，必須經(jīng)醫(yī)生護士指導(dǎo)過遵照執(zhí)行。一般說頭頸、胸、腰部不應(yīng)有扭動，各種體位均應(yīng)有軟墊支持，并且保護骨突出部，應(yīng)使姿勢穩(wěn)定。二）體位變換；1）定時變換：急性期為每兩小時順序更換體位一次，恢復(fù)期3-4小時更換一次。2）軸向翻身

泌尿系統(tǒng)康復(fù)

SCI患者泌尿系統(tǒng)康復(fù)過程大致由留置導(dǎo)尿、間歇性導(dǎo)尿和建立反射性膀胱三個階段組成，最終經(jīng)訓(xùn)練建立反射性膀胱。因此，膀胱的功能康復(fù)訓(xùn)練占有重要的地位。膀胱功能訓(xùn)練是解決SCI患者排尿障礙的簡便、有效、可行的護理方法。這種方法不僅減少了患者保留尿管的時間，控制了感染的因素，也順應(yīng)了脊髓性膀胱形成的發(fā)展規(guī)律，而且對患者回歸社會起到積極作用。

1.每日飲水量控制在1500ml左右。2.飲水時間可與三餐同時，每次飲水500ml左右（包括所有湯、飲料等液體）。3.三餐飲食不宜過咸。4.三餐以外時間口渴，以飲水幾口為宜。5.晚上20:00以后不再喝水。6.導(dǎo)尿時間一般安排在飲水后3小時左右，具體可根據(jù)病人情況而定。7.晚間22：00（臨睡前）平臥2小時后導(dǎo)一次尿。飲水計劃間歇性導(dǎo)尿法兩次導(dǎo)尿之間能自行排尿100ml以上，殘余尿量300ml以下時，每6h導(dǎo)尿一次；兩次導(dǎo)尿之間能自行排尿200ml以上，殘余尿量200ml以下時，每8h導(dǎo)尿一次；當殘余尿量少于100ml或為膀胱容量20％以下時，即膀胱功能達到平衡后，方可停止導(dǎo)尿。對膀胱逼尿肌無力，殘余尿量持續(xù)保持在100ml以上或更多的患者，需要長期使用間歇性導(dǎo)尿術(shù)，則要耐心教會家屬或患者本人間歇性自主導(dǎo)尿術(shù)，并結(jié)合不同的具體情況，協(xié)助患者及家屬制定切實可行的長期使用方法，以便出院后能繼續(xù)長期施行間歇性導(dǎo)尿，并定期復(fù)查。間歇導(dǎo)尿優(yōu)點間歇性導(dǎo)尿目標①不用導(dǎo)尿管；②隨意或雖不隨意，但能有規(guī)律地排尿；③沒有或僅有少量殘余尿；④沒有尿失禁，特別沒有滴漏性尿失禁。間歇性導(dǎo)尿目標及優(yōu)點間歇性導(dǎo)尿目標感染和并發(fā)癥減少膀胱容量增加或恢復(fù)正常殘余尿減少精神壓力和經(jīng)濟負擔減輕1.恥骨上區(qū)輕叩法：患者用手指輕叩恥骨上區(qū)，引起逼尿肌收縮而不伴尿道括約肌同時收縮，即可產(chǎn)生排尿。2.屏氣法：患者身體前傾，快速呼吸3－4次延長屏氣增加腹壓的時間，作一次深吸氣，然后屏住呼吸，向下用力作排便動作。這樣反復(fù)數(shù)次，直到?jīng)]有尿液排出為止。3.擠壓法：適合于逼尿肌無力患者。先用指間部對膀胱進行深部按摩，可以增加膀胱張力。再把手指握成拳狀，至于臍下3cm處，用力向骶尾部加壓，患者身體前傾，并改變加壓方向，直至尿流停止。4.盆底肌肉訓(xùn)練：囑患者在不收縮下肢，腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉（會陰及肛門括約?。看问湛s維持10秒，重復(fù)做10次，3次／天。這種訓(xùn)練可以減少漏尿的發(fā)生，適用于壓力性尿失禁的患者。5.尿意習(xí)慣訓(xùn)練：訓(xùn)練應(yīng)在特定的時間進行，如餐前30min，晨起或睡前，鼓勵患者入廁排尿，白天每3h排尿1次，夜間2次，可結(jié)合患者具體情況進行調(diào)整。這種訓(xùn)練同樣可減少尿失禁的發(fā)生，并能逐漸幫助患者建立良好的排尿習(xí)慣，適用于急迫性尿失禁的患者。膀胱功能訓(xùn)練法褥瘡的護理（1）床褥平整柔軟，可用氣墊床。保持皮膚清潔干燥。（2）每2-3小時翻身一次，日夜堅持。（3）對骨隆突部分每日用50%紅花酒精擦洗，滑石粉按摩。（4）淺表褥瘡可以用紅外線燈烘烤，但需注意發(fā)生積繼發(fā)性灼傷。（5）深度褥瘡應(yīng)剪除壞死組織，侵勤敷料。（6）炎癥控制，肉芽新鮮時，作轉(zhuǎn)移皮瓣縫合?？謶帧⒔^望、焦慮、憤怒1.根據(jù)病人的心理承受能力告知病情，針對患者的心理特點進行心理疏導(dǎo)，通過對患者病情的分析使患者增強康復(fù)的信心；2.通過以前類似患者的康復(fù)經(jīng)歷讓患者重新燃起對生活的希望；3.熱情周到的護理使患者對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任，縮短護患間的心理距離，以增加其戰(zhàn)勝疾病的信心；4.充分與患者家屬交談，打消患者顧慮，進一步增加康復(fù)的信心，5消除或減輕患者的不良情緒，讓病人建立一個積極而健康的心理狀態(tài)；2.患者能正確面對現(xiàn)實及順應(yīng)治療。心理護理感謝聆聽腰椎間盤突出的護理查房目錄Contents1病例介紹主要內(nèi)容2護理評估與診斷3出院健康教育11病例介紹基本資料姓名：苗XX

科別：脊柱外科性別：女年齡：54歲入院時間：2015年11月16日09:35入院原因：患者因右下肢放射痛10年，加重10余天門診擬“腰椎間盤突出癥”收入院。簡要病史體征：雙下肢肌力正常，右下肢Lasegue征40°（+），Braqard（+），右股神經(jīng)牽拉試驗（+）。既往史：有高血壓病史3年，自服非那普利，硝苯地平緩釋片降壓藥物。糖尿病史。Lasegue征輔助檢查磁共振檢查示：腰椎退行性變；L4-5、L5-S1椎間盤突出22護理評估與診斷術(shù)前護理評估與診斷術(shù)前護理評估：入院當日（11-16）二級護理、低鹽低脂糖尿病飲食、完善相關(guān)化驗檢查。BP：160/100mmHg。測血壓bid，測空腹+三餐后血糖。入院后1日（11-17）行心電圖、放射、磁共振，完善相關(guān)檢查，告知術(shù)前準備，待手術(shù)入院后2日（11-18）患者因血糖較高，空腹血糖16.4mmol/L,遵醫(yī)囑暫停手術(shù)。入院后3日（11-19）請內(nèi)分泌會診，遵醫(yī)囑給予門冬胰島素餐前注射，胰島素泵持續(xù)泵入。密切觀察患者血糖變化入院后8日（11-24）患者血糖控制穩(wěn)定，遵醫(yī)囑于明日手術(shù)。術(shù)前護理診斷231焦慮有血糖水平不穩(wěn)定的危險知識缺乏潛在并發(fā)癥：高血壓急癥4護理目標：1.患者血糖得到及時監(jiān)測。2.患者血糖不穩(wěn)定時得到及時處理。1.有血糖水平不穩(wěn)定的危險護理問題與措施護理措施：1.向患者講解控制血糖的重要性。指導(dǎo)患者糖尿病飲食，協(xié)助患者合理安排餐次：少食多餐。2.測空腹+三餐后2h血糖。3.遵醫(yī)囑應(yīng)用門冬胰島素餐前注射。4.遵醫(yī)囑給予胰島素泵持續(xù)泵入，嚴密觀察患者胰島素泵的工作情況及針眼周圍情況，嚴格交接班。5.告知患者低血糖的表現(xiàn)，若患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，如：出汗、饑餓、心慌、顫抖、面色蒼白、及時報告醫(yī)生。并在床邊備糖塊，以備低血糖發(fā)生時立即進食。1.有血糖水平不穩(wěn)定的危險評價：11-20患者空腹血糖：7.4-12.4mmol/l，

三餐后2h血糖：4.9-21.9mmol/l11-24

患者空腹血糖：7.9-10.2mmol/l，

三餐后2h血糖：3.8—11.9mmol/l

11-28

患者空腹血糖：7.5-11.2mmol/l，

三餐后2h血糖：5.7—12.1mmol/l

12-2

患者空腹血糖：7.5-11.2mmol/l，

三餐后2h血糖：5.7—12.1mmol/l

1.有血糖水平不穩(wěn)定的危險護理目標：患者焦慮減輕或消失。2.焦慮：與擔心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)護理問題與措施護理措施：1.評估患者焦慮的內(nèi)容和程度。2.保持病房整潔、安靜，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。3.熱情接待病人，向患者介紹手術(shù)的方法、預(yù)后及成功的病例。4.積極開導(dǎo)病人，鼓勵患者家屬給予其精神支持與關(guān)愛，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。評價：11-25患者焦慮減輕。護理目標：患者及家屬掌握術(shù)前準備的相關(guān)知識并積極配合。3.知識缺乏：缺乏術(shù)前準備的相關(guān)知識護理問題與措施護理措施：1.囑患者注意休息，適當活動，避免受涼感冒。2.向患者及家屬講解麻醉及手術(shù)方式，指導(dǎo)術(shù)前禁食水的時間及目的。3.指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽。練習(xí)床上排便。評價：11-25患者及家屬掌握術(shù)前準備的相關(guān)知識并積極配合。護理目標：1.患者能得到及時的血壓監(jiān)測。2.患者如有高血壓急癥的跡象能被及時發(fā)現(xiàn)并有效處理。4.潛在并發(fā)癥：高血壓急癥護理問題與措施護理措施:1.向患者及家屬說明誘發(fā)高血壓急癥的因素，并告知急癥的臨床表現(xiàn)，指導(dǎo)患者進食低鹽低脂飲食。2.遵醫(yī)囑測血壓bid，自服降壓藥物。如有異常及時匯報醫(yī)生并給予處理。3.保持病房環(huán)境安靜舒適，多與患者交流，解答其疑慮，使其保持放松平和的心態(tài)。4.按時巡視病房，傾聽患者主訴一旦發(fā)現(xiàn)有劇烈頭痛、嘔吐、大汗、面色和神志改變等癥狀，立即通知醫(yī)生處理。護理問題與措施評價:11-18患者血壓控制平穩(wěn)，波動在140-160/80-100mmHg，未發(fā)生高血壓急癥。11-20患者血壓控制平穩(wěn)，波動在130-150/70-90mmHg，未發(fā)生高血壓急癥。護理問題與措施術(shù)后護理評估手術(shù)當日（11-25）于11月25日上午在全麻下行后入路腰椎融合術(shù)，遵醫(yī)囑給予吸氧，心電監(jiān)護，低鹽低脂糖尿病飲食，腰部刀口敷料清潔固定好，創(chuàng)置引流管兩根接負壓球，保留導(dǎo)尿通暢，給予抗炎、消腫、補液治療。疼痛評分3分。導(dǎo)管滑脫危險評分8分，Barthel評分30分，DVT評分13分。術(shù)后1日（11-26）生命體征平穩(wěn)，創(chuàng)腔引流量約330ml，遵醫(yī)囑停吸氧及心電監(jiān)護。術(shù)后2日（11-27）T：36.3℃-37.9℃，創(chuàng)腔引流量80ml，床位醫(yī)生拔除創(chuàng)腔引流管。術(shù)后3日（11-28）T：37.0℃-37.8℃，生命體征平穩(wěn)，皮膚完好。飲食及二便正常，血紅蛋白為118g/L。術(shù)后9日（）生命體征平穩(wěn)，患肢末梢血運好，皮膚完好。飲食及二便正常，血紅蛋白為118g/L。復(fù)查X-ray片示假體在位?；颊呓柚叫衅飨麓不顒印Ｐg(shù)后14日（）生命體征平穩(wěn)，切口愈合良好，四肢肌力正常，患者出院。術(shù)后護理診斷1有出血的危險5有皮膚完整性受損的危險潛在并發(fā)癥：神經(jīng)根粘連潛在并發(fā)癥：腦脊液漏3排尿模式改變慢性疼痛24軀體移動障礙6知識缺乏7護理目標：患者出血跡象能得到及時監(jiān)測。.患者一旦發(fā)生出血能得到及時有效處理。1.有出血的危險護理問題與措施護理問題與措施護理措施：患者術(shù)后返回病房時，應(yīng)對其進行全面評估，了解其術(shù)中出血情況。術(shù)后嚴密監(jiān)測患者生命體征的變化，給予床邊心電監(jiān)測，每30分鐘測量血壓、脈搏、呼吸一次，直至平穩(wěn)并準確記錄。密切觀察患者神志、面色、尿量，口唇、甲床及皮膚粘膜情況。如出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細速、血壓下降等出血跡象，及時通知醫(yī)生進行處理并記錄。.密切觀察患者腰部刀口敷料情況及引流液顏色、性質(zhì)、量。若發(fā)現(xiàn)引流液每小時大于100ml，且不易凝集，連續(xù)3小時，應(yīng)立即報告醫(yī)生進行處理并記錄。遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)及生化。評價：11-26患者24h引流量為330ml。11-27醫(yī)生拔除創(chuàng)腔引流管，刀口敷料清潔無滲血。護理目標：患者疼痛評分3分以下。2.慢性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護理問題與措施護理措施：1.持續(xù)動態(tài)評估患者疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時間。2.保持病房環(huán)境安靜、舒適。保證患者睡眠，減少不良刺激。3.傾聽患者主訴，與患者交談分散注意力。4.遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵等止痛藥。5.做各種操作時動作輕柔，以免加重患者疼痛。評價：11-26患者疼痛評分2分。11-28患者疼痛評分1分。護理目標：患者能適應(yīng)留置尿管。3.排尿模式改變：與留置導(dǎo)尿有關(guān)護理問題與措施護理措施：1.傾聽患者主訴，向其詳細講解留置尿管的目的及意義，以取得其理解與配合。2.妥善固定尿管于床邊，長度適宜，以利于患者床上活動。防止受壓、打折、滑脫，床頭有警示標識。3.保持尿液引流通暢，必要時擠捏尿管，防止發(fā)生堵塞。4.協(xié)助患者多飲水，每日飲水量2000-3000ml。5.會陰護理每天2次，操作時動作輕柔，防止牽拉尿管，減少刺激。評價：11-26患者能適應(yīng)留置尿管。11-29遵醫(yī)囑拔除尿管，小便自解。護理目標：患者臥床期間生活需要得到滿足。4.軀體移動障礙：與腰部活動受限有關(guān)護理問題與措施護理措施：1.術(shù)后早期進行肌肉和關(guān)節(jié)的主動活動。2.軸線翻身，移動病人時，動作協(xié)調(diào)一致，平移時應(yīng)三人將患者平直托起，專人固定腰部。翻身時保持頸肩腰在一條直線，避免扭曲。3.協(xié)助患者臥床期間洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動等。4.告知患者疾病康復(fù)的過程，增強信心，并逐漸增加自理能力。評價：11-28患者臥床期間生活需要得到滿足。

護理目標：患者臥床期間皮膚完好無破損。5.有皮膚完整性受損的危險：與腰部制動臥床有關(guān)護理問題與措施護理措施：1.每班交接，檢查患者骶尾部等易發(fā)生壓瘡部位皮膚的完整性。2.與患者及家屬溝通，告知壓瘡易發(fā)原因、部位及預(yù)防方法。填寫壓瘡評估表。3.指導(dǎo)患者引體抬臀鍛煉。4.保持床鋪清潔干燥，平整無渣屑。協(xié)助患者翻身時，避免拖、拉、拽等動作。5.給予優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素飲食。評價：11-26患者皮膚完整無破損。11-28患者皮膚完整無破損。