ICU膿毒血癥護(hù)理查房教學(xué)培訓(xùn)課件

2024/5/2

ICU護(hù)理查房膿毒血癥患者的護(hù)理2024/5/2

病例匯報(bào)1

疾病相關(guān)知識(shí)2

護(hù)理診斷3

護(hù)理措施4主要內(nèi)容2024/5/2一、病例介紹患者信息

入科時(shí)間：2015-3-11姓名：侯識(shí)香

住院號(hào)：125871性別：女年齡：63歲床號(hào)：6床婚姻狀況：已婚

診斷：1、雙腎多發(fā)性結(jié)石并雙腎輕度積水2、尿路感染3、膿毒血癥4、2型糖尿病5、冠心病6、肺部感染2024/5/2

既往史

既往冠心病3年，糖尿病10年、慢性胃炎10年，否認(rèn)腦血管疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，預(yù)防接種史不詳，無(wú)輸血史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏。2024/5/2

入科檢查

1.體格檢查：體溫：39.5℃

脈搏：150次/分

呼吸：30次/分血壓：177/116mmHg

神志：清醒血氧：95%2.輔助檢查：血?dú)夥治觯篜H：7.36，LAC：7.6mmol/lPCT：28ng/ML2024/5/2

病情發(fā)展

1、入科時(shí)間：2015-03-1116:30

已行左側(cè)MPCNL術(shù)，因畏寒、發(fā)熱，于3月11日16：30轉(zhuǎn)入ICU

PH：7.36，LAC：7.6mmol/l，存在代酸、呼堿，乳酸高，提示組織灌注不足，PCT28ng/ML，予補(bǔ)液擴(kuò)容維持水電解質(zhì)平衡及相關(guān)對(duì)癥支持處理，監(jiān)測(cè)CVPQ4h,監(jiān)測(cè)血糖Q4h。留置腎造瘺管通暢固定。

HGB49g/l重度貧血，予懸浮白細(xì)胞去紅細(xì)胞4U、新鮮冰凍血漿400ml輸入2、2015-03-12CT提示左側(cè)胸腔大量積液，予胸腔穿刺，引流出淡黃色胸水。

危急值白細(xì)胞，予泰能抗感染，HGB84g/l，LAC：7.6mmol/l，存在代酸，予新鮮冰凍血漿400ml輸入。

氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。2024/5/2

病情發(fā)展

3、2015-03-13

腹腔B超提示腹腔積液，予腹腔穿刺，引流出深黃色腹水400ml?；颊吒姑洠襻t(yī)囑予肛管排氣、石蠟油鼻飼。4、2015-03-14

凝血功能提示APTT延長(zhǎng)，予新鮮冰凍血漿200ml補(bǔ)充凝血因子。5、2015-03-15

Lac2.4mmol/l6、2015-03-16

目前患者神志呈藥物鎮(zhèn)靜狀，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，留置腎造瘺管通暢固定，引流出淡紅色尿液，留置左側(cè)胸腔引流管及腹腔引流管固定通暢，持續(xù)予去甲腎上腺素升壓，米力農(nóng)強(qiáng)心、替加環(huán)素抗感染、胰島素控血糖。

2024/5/2二、相關(guān)疾病知識(shí)膿毒血癥定義及本質(zhì)

定義：由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過(guò)度激烈全身炎癥反應(yīng)，并對(duì)組織具有損傷的病理生理過(guò)程及一組臨床表現(xiàn)本質(zhì)：本質(zhì)：是機(jī)體過(guò)多釋放炎癥介質(zhì)是機(jī)體對(duì)各種刺激炎癥反應(yīng)是炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病變2024/5/2二、相關(guān)疾病知識(shí)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）即符合下列2項(xiàng)及或2項(xiàng)以上指標(biāo)者：

體溫＞38℃或＜36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜32mmHg或機(jī)械通氣白細(xì)胞計(jì)數(shù)〉12X109/L或<4X109/L膿毒癥：存在感染和全身炎癥反應(yīng)綜合癥。診斷2024/5/2二、相關(guān)疾病知識(shí)嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥伴有器官血流灌注不足或器官功能障礙。膿毒癥誘發(fā)的低血壓：收縮壓90mmHg和/或從基線下降＞40mmHg和/或平均動(dòng)脈壓＜70mmHg。膿毒癥休克：盡管適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓。診斷2024/5/2三、護(hù)理診斷氣體交換受損體液不足體溫過(guò)高營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有感染加重的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏2024/5/2四、護(hù)理措施謝思源(N0):體溫過(guò)高：與機(jī)體炎癥又有關(guān)1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫，隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進(jìn)行物理降溫，必要時(shí)藥物降溫或者降溫毯。2、及時(shí)更換浸濕的被服，保持皮膚清潔干燥。3、注意觀察出入水量。4、遵醫(yī)囑靜脈輸入液體和抗感染治療。2024/5/2四、護(hù)理措施郭周（N0）：

清理呼吸道無(wú)效：與患者咳嗽無(wú)力有關(guān)1、氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，設(shè)定有效呼吸機(jī)參數(shù)。2、定時(shí)觀察血氧飽和度監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?、翻身拍背Q2h，必要時(shí)吸痰。4、遵醫(yī)囑予以霧化吸入吸入，稀釋痰液，促進(jìn)排出。5、床頭抬高30~40°。2024/5/2四、護(hù)理措施劉雪芳（N1）：

潛在并發(fā)癥：有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)1、每日評(píng)估各種管道留置的必要性2、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。3、抬高床頭30-40°，每2小時(shí)翻身拍背，給予霧化吸入和氣道濕化，及除呼吸道分泌物，防止誤吸。4、遵醫(yī)囑定時(shí)使用抗生素。正確采集標(biāo)本。5、做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施。如：限制探視、加強(qiáng)洗手、做好口腔、尿道及引流部位的護(hù)理。6、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防壓瘡，防止皮膚破損。7、密切觀察病情，測(cè)量生命體征，如呼吸、脈搏、血壓、體溫的變化，如有異常及時(shí)告訴醫(yī)生。2024/5/2四、護(hù)理措施彭玲（N1）：潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂1、遵醫(yī)囑采血，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境。

護(hù)士長(zhǎng)補(bǔ)充：根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。2024/5/2四、護(hù)理措施劉鑫（N1）：有壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)：與患者長(zhǎng)期臥床有關(guān)1.避免局部組織長(zhǎng)期受壓定時(shí)翻身，一般每２小時(shí)翻身一次，忌拖、拉、推；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處，使用氣墊床。2.保護(hù)患者皮膚和床單的清潔干燥根據(jù)需要每日用溫水清潔患者皮膚。及時(shí)更換床單及衣服，床單位應(yīng)保持整潔。3.觀察輸液、引流部位皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛等變化，若有異常及時(shí)處理。2024/5/2四、護(hù)理措施鄧婷（N1）：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1、留置鼻飼管，必要時(shí)給予管喂流質(zhì)飲食。2、準(zhǔn)確記錄出入量。3、遵醫(yī)囑給予支持療法，靜脈補(bǔ)充微量元素、氨基酸。4、定時(shí)監(jiān)測(cè)白蛋白、血紅蛋白、電解質(zhì)情況。并靜脈輸入白蛋白。曹慧珍補(bǔ)充：胃腸道復(fù)蘇，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。2024/5/2四、護(hù)理措施鄭麗華（N2）：自理能力缺陷：與患者臥床有關(guān)1、做好基礎(chǔ)護(hù)理，滿足患者生活需求。2024/5/2四、護(hù)理措施曹慧珍（N2）：預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1、吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作。2、及時(shí)跟換呼吸機(jī)管道，污染時(shí)隨時(shí)更換。3、及時(shí)處理冷凝水。4、每日評(píng)估上呼吸機(jī)的情況，及早拔管。2024/5/2四、護(hù)理措施陳玉濤（N3）：潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒1、遵醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測(cè)患者血糖。2、不能隨意調(diào)節(jié)胰島素劑量，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)胰島素劑量。2024/5/2四、護(hù)理措施王玲霞（N1）：知識(shí)缺乏1、告知患者家屬有關(guān)膿毒血癥的相關(guān)知識(shí)。2、做好患者家屬的心理護(hù)理。2024/5/2四、護(hù)理措施王星（N2）：有栓塞的風(fēng)險(xiǎn)1、觀察心率、心電圖改變。2、觀察患者的藥物使用情況。2024/5/2四、護(hù)理措施陳迷（N2）：管道的護(hù)理1、保持各管道通暢，防止導(dǎo)管扭曲、堵塞和受壓。2、分清各導(dǎo)管的名稱和部位，并貼上標(biāo)簽與日期。3、定期更換引流袋。4、觀察引流物的量、顏色以及性質(zhì)。2024/5/2四、護(hù)理措施護(hù)士長(zhǎng)：1、預(yù)防泌尿系統(tǒng)的感染：會(huì)陰護(hù)理；及時(shí)更換尿袋、傾倒尿液。2、預(yù)防口腔感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔。3、預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血運(yùn)感染：每日更換深穿貼膜，注意無(wú)菌操作，每日更換延長(zhǎng)管、三通，三通用無(wú)菌巾包裹。2024/5/2護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)通過(guò)以上對(duì)膿毒血癥的護(hù)理查房，我們了解到了膿毒血癥的定義、診斷、治療及護(hù)理要點(diǎn)；怎樣運(yùn)用護(hù)理程序來(lái)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題及解決問(wèn)題。從中領(lǐng)悟到，護(hù)士不僅是遵醫(yī)囑機(jī)械的做事，更應(yīng)該對(duì)病人有預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，才能更好的服務(wù)于病人。2024/5/2ICU常見(jiàn)管道固定安全管理隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，留置導(dǎo)管種類越來(lái)越多，管道護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，在注重預(yù)防導(dǎo)管損傷、感染的同時(shí),導(dǎo)管的有效固定顯得尤為重要。規(guī)范化管道固定是重要的護(hù)理措施之一，可有效預(yù)防管道護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生；提高管道護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士工作效率。從真正意義上來(lái)提高護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵。正確的導(dǎo)管固定可以幫助臨床促進(jìn)病人的安全您是否遭遇過(guò)如下困擾?膠布固定的不牢固，擔(dān)心脫管發(fā)生我“師傅”固定的導(dǎo)管為什么比我牢？提出了更高的要求舒適美觀持久固定管道的膠布導(dǎo)致患者皮膚過(guò)敏、殘余黏膠難處理是否還有下面情況的存在……

胃管、尿管固定存在問(wèn)題壓迫鼻部皮膚，導(dǎo)致皮膚破潰。固定不美觀。固定松動(dòng)，不及時(shí)重新固定導(dǎo)管固定裝置出現(xiàn)卷邊，松動(dòng)引流管固定存在問(wèn)題導(dǎo)管折疊膠布亂貼，導(dǎo)管固定未加強(qiáng)未采取高舉平臺(tái)法黏貼未起到固定作用留置針固定存在問(wèn)題

敷貼卷邊，反復(fù)膠布覆蓋無(wú)法觀察未做到U型固定無(wú)日期標(biāo)識(shí)

深靜脈導(dǎo)管存在問(wèn)題不美觀固定不牢固延長(zhǎng)管未做到U型固定未進(jìn)行再次加強(qiáng)固定

人工氣道固定存在問(wèn)題膠布?jí)浩瓤诮枪潭ㄆ?、不牢固寸帶無(wú)保護(hù)的襯墊，壓迫頸部，發(fā)生頸部壓瘡損傷固定不美觀、不舒適這種固定方法患者舒適嗎？

導(dǎo)管固定的不規(guī)范將會(huì)導(dǎo)致

意外脫管發(fā)生影響治療的進(jìn)行、病情的觀察、患者疾病的恢復(fù)重新置管增加院感發(fā)生率，使平均住院日延長(zhǎng)，增加病人的住院費(fèi)用還將帶來(lái)醫(yī)患糾紛的隱患

如何提升導(dǎo)管固定安全性？規(guī)范導(dǎo)管固定材料：胃管、氣管插管等因留置時(shí)間長(zhǎng)或危及生命的管道，用3M膠帶固定。讓導(dǎo)管的二次固定更簡(jiǎn)單！最和諧穩(wěn)定的膠帶加壓膠帶上一小格為1厘米。3M加壓固定膠帶采用棉布背襯。內(nèi)埋彈力絲，彈性好、順應(yīng)性強(qiáng)，針對(duì)不規(guī)則的部位粘性穩(wěn)定，是一種低過(guò)敏、高粘附性的透氣膠帶，可有效減少患者活動(dòng)及更換透明敷料所導(dǎo)致導(dǎo)管移位。介入手術(shù)患者習(xí)慣性的導(dǎo)管固定規(guī)范固定的方法一、雙固定；二、高舉平臺(tái)法固定三、T

字形固定四、小

I

型固定五、大

I

型固定六、Y

型固定七、螺旋固定裁剪法。PART

1

鼻胃管固定規(guī)范的胃管固定方法：

T字形、小

I

型固定，雙固定；高舉平臺(tái)法固定

PART

2

尿管固定尿管固定新方法：

工字型，結(jié)繩固定法，雙固定；高舉平臺(tái)法固定普通導(dǎo)尿管根據(jù)尿管長(zhǎng)度以不影響病人活動(dòng)為目的，用加壓固定膠帶固定在大腿內(nèi)側(cè)中段，并從大腿上方穿出，減少尿管與尿道的反復(fù)摩擦，每周更換一次。工字型固定結(jié)繩固定法高舉平臺(tái)法工字型高舉平臺(tái)法固定

結(jié)繩固定法

------尿管固定PART

3

引流管固定引流管出口部位的固定：

雙固定；螺旋固定法；高舉平臺(tái)法；工型固定傳統(tǒng)方法新方法專用帶孔傷口敷料+膠帶螺旋固定法固定腹部引流管出口處專用帶孔傷口敷料+膠帶螺旋固定法

固定頭部引流管的出口部位PART 4BD留置針的固定關(guān)注導(dǎo)管固定細(xì)節(jié)延長(zhǎng)管呈U型固定肝素帽高于導(dǎo)管尖端，用高舉平臺(tái)法固定記錄標(biāo)簽紙封閉針座處加壓膠帶進(jìn)行加強(qiáng)固定PART 5

深靜脈導(dǎo)管的固定透明敷料固定頸內(nèi)靜脈置管正確方法敷料中心點(diǎn)無(wú)張力垂放于穿刺點(diǎn)，缺口朝延長(zhǎng)管沿導(dǎo)管方向塑形邊撕邊框邊按壓撫壓整塊敷料第一條無(wú)菌膠布條固定第二條無(wú)菌膠布條交叉固定第三條無(wú)菌膠布條注明深度、植入時(shí)間、換藥時(shí)間2.將離型紙從中間撕開(kāi)3.撕除一側(cè)離型紙，固定導(dǎo)管4.撕除另一側(cè)離型紙，固定延長(zhǎng)管剪取5×8cm彈性柔棉寬膠帶，從長(zhǎng)8厘米的3厘米處沿Y型劃線部分裁剪；從長(zhǎng)8厘米的另一側(cè)的2.5厘米沿劃線裁剪膠帶寬帶的三分之一，同法減對(duì)側(cè)1.無(wú)菌貼膜固定后1234單腔深靜脈管---3M膠帶加強(qiáng)固定方法雙腔深靜脈管---3M膠帶加強(qiáng)固定方法

2.將離型紙從中間撕開(kāi)撕除一端離型紙，固定導(dǎo)管4.撕除一側(cè)離型紙，對(duì)一腔延長(zhǎng)管做固定5.撕除另一側(cè)離型紙，對(duì)另一腔延長(zhǎng)管做固定剪取5×8cm彈性柔棉寬膠帶，從長(zhǎng)8厘米的2厘米處沿Y型劃線部分裁剪；從寬5厘米的二分之一沿劃線裁剪。3.撕除一端離型紙，固定導(dǎo)管123451.無(wú)菌貼膜固定后PART 6PICC導(dǎo)管固定PICC固定（1）酒精消毒；避開(kāi)穿刺點(diǎn)心；順-逆-順時(shí)針，范圍20cm避免接觸導(dǎo)管

碘伏消毒；以穿刺點(diǎn)為中心；順-逆-順，三遍螺旋消毒

徹底待干

PICC固定（2）

體外導(dǎo)管U形擺放

無(wú)張力持膜、對(duì)位粘貼PICC固定（3）導(dǎo)管塑型，捏牢導(dǎo)管周邊邊除邊框,邊按壓導(dǎo)管塑型，捏牢導(dǎo)管周邊由內(nèi)向外按壓整片敷料第一條無(wú)菌免縫膠帶固定導(dǎo)管出口處及敷貼，無(wú)菌免縫膠帶三分之一與敷貼重迭第二條無(wú)菌免縫膠帶蝶形交叉固定導(dǎo)管出口處第三條免縫膠帶橫向固定透明敷貼及蝶形交叉部分。記錄標(biāo)注導(dǎo)管置入長(zhǎng)度，置管日期，換藥日期,時(shí)間及姓名PICC固定（4）PICC導(dǎo)管固定（5）加強(qiáng)固定單腔加強(qiáng)固定方法一單腔加強(qiáng)固定方法二PART 7氣管插管氣管套管

固定傳統(tǒng)的人工氣道導(dǎo)管固定方法不美觀不舒適不安全絲綢膠布----H型氣管口插管固定將膠帶撕成“H”字型預(yù)先使用水膠體/液體敷料進(jìn)行皮膚保護(hù)固定上唇，兩端繞管同法，固定下唇，繞管加壓膠帶----H型氣管口插管固定

先清潔皮膚，待干；再把離型紙撕成四部分，先撕去其中上部分膠帶離型紙，如圖將上側(cè)膠帶貼在上唇，注意粘貼時(shí)不要牽拉。下面的兩條分別去除離型紙，自下而上螺旋式固定于氣管導(dǎo)管和牙墊管，一層覆蓋上一層50%面積，注意：膠帶纏繞導(dǎo)管第一圈時(shí)不要有牽拉力粘貼，末端分別打0.3厘米小褶便于更換時(shí)撕