ICU膿毒血癥護(hù)理查房教學(xué)培訓(xùn)課件

2024/5/2

ICU護(hù)理查房膿毒血癥患者的護(hù)理2024/5/2

病例匯報1

疾病相關(guān)知識2

護(hù)理診斷3

護(hù)理措施4主要內(nèi)容2024/5/2一、病例介紹患者信息

入科時間：2015-3-11姓名：侯識香

住院號：125871性別：女年齡：63歲床號：6床婚姻狀況：已婚

診斷：1、雙腎多發(fā)性結(jié)石并雙腎輕度積水2、尿路感染3、膿毒血癥4、2型糖尿病5、冠心病6、肺部感染2024/5/2

既往史

既往冠心病3年，糖尿病10年、慢性胃炎10年，否認(rèn)腦血管疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，預(yù)防接種史不詳，無輸血史，否認(rèn)食物藥物過敏。2024/5/2

入科檢查

1.體格檢查：體溫：39.5℃

脈搏：150次/分

呼吸：30次/分血壓：177/116mmHg

神志：清醒血氧：95%2.輔助檢查：血?dú)夥治觯篜H：7.36，LAC：7.6mmol/lPCT：28ng/ML2024/5/2

病情發(fā)展

1、入科時間：2015-03-1116:30

已行左側(cè)MPCNL術(shù)，因畏寒、發(fā)熱，于3月11日16：30轉(zhuǎn)入ICU

PH：7.36，LAC：7.6mmol/l，存在代酸、呼堿，乳酸高，提示組織灌注不足，PCT28ng/ML，予補(bǔ)液擴(kuò)容維持水電解質(zhì)平衡及相關(guān)對癥支持處理，監(jiān)測CVPQ4h,監(jiān)測血糖Q4h。留置腎造瘺管通暢固定。

HGB49g/l重度貧血，予懸浮白細(xì)胞去紅細(xì)胞4U、新鮮冰凍血漿400ml輸入2、2015-03-12CT提示左側(cè)胸腔大量積液，予胸腔穿刺，引流出淡黃色胸水。

危急值白細(xì)胞，予泰能抗感染，HGB84g/l，LAC：7.6mmol/l，存在代酸，予新鮮冰凍血漿400ml輸入。

氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。2024/5/2

病情發(fā)展

3、2015-03-13

腹腔B超提示腹腔積液，予腹腔穿刺，引流出深黃色腹水400ml?；颊吒姑洠襻t(yī)囑予肛管排氣、石蠟油鼻飼。4、2015-03-14

凝血功能提示APTT延長，予新鮮冰凍血漿200ml補(bǔ)充凝血因子。5、2015-03-15

Lac2.4mmol/l6、2015-03-16

目前患者神志呈藥物鎮(zhèn)靜狀，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，留置腎造瘺管通暢固定，引流出淡紅色尿液，留置左側(cè)胸腔引流管及腹腔引流管固定通暢，持續(xù)予去甲腎上腺素升壓，米力農(nóng)強(qiáng)心、替加環(huán)素抗感染、胰島素控血糖。

2024/5/2二、相關(guān)疾病知識膿毒血癥定義及本質(zhì)

定義：由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過度激烈全身炎癥反應(yīng)，并對組織具有損傷的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn)本質(zhì)：本質(zhì)：是機(jī)體過多釋放炎癥介質(zhì)是機(jī)體對各種刺激炎癥反應(yīng)是炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病變2024/5/2二、相關(guān)疾病知識全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）即符合下列2項(xiàng)及或2項(xiàng)以上指標(biāo)者：

體溫＞38℃或＜36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜32mmHg或機(jī)械通氣白細(xì)胞計(jì)數(shù)〉12X109/L或<4X109/L膿毒癥：存在感染和全身炎癥反應(yīng)綜合癥。診斷2024/5/2二、相關(guān)疾病知識嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥伴有器官血流灌注不足或器官功能障礙。膿毒癥誘發(fā)的低血壓：收縮壓90mmHg和/或從基線下降＞40mmHg和/或平均動脈壓＜70mmHg。膿毒癥休克：盡管適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓。診斷2024/5/2三、護(hù)理診斷氣體交換受損體液不足體溫過高營養(yǎng)失調(diào)有感染加重的危險有皮膚完整性受損的危險知識缺乏2024/5/2四、護(hù)理措施謝思源(N0):體溫過高：與機(jī)體炎癥又有關(guān)1、嚴(yán)密監(jiān)測體溫，隨時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進(jìn)行物理降溫，必要時藥物降溫或者降溫毯。2、及時更換浸濕的被服，保持皮膚清潔干燥。3、注意觀察出入水量。4、遵醫(yī)囑靜脈輸入液體和抗感染治療。2024/5/2四、護(hù)理措施郭周（N0）：

清理呼吸道無效：與患者咳嗽無力有關(guān)1、氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，設(shè)定有效呼吸機(jī)參數(shù)。2、定時觀察血氧飽和度監(jiān)測，動態(tài)監(jiān)測動脈血?dú)夥治觥?、翻身拍背Q2h，必要時吸痰。4、遵醫(yī)囑予以霧化吸入吸入，稀釋痰液，促進(jìn)排出。5、床頭抬高30~40°。2024/5/2四、護(hù)理措施劉雪芳（N1）：

潛在并發(fā)癥：有感染加重的風(fēng)險1、每日評估各種管道留置的必要性2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。3、抬高床頭30-40°，每2小時翻身拍背，給予霧化吸入和氣道濕化，及除呼吸道分泌物，防止誤吸。4、遵醫(yī)囑定時使用抗生素。正確采集標(biāo)本。5、做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施。如：限制探視、加強(qiáng)洗手、做好口腔、尿道及引流部位的護(hù)理。6、加強(qiáng)營養(yǎng)支持，預(yù)防壓瘡，防止皮膚破損。7、密切觀察病情，測量生命體征，如呼吸、脈搏、血壓、體溫的變化，如有異常及時告訴醫(yī)生。2024/5/2四、護(hù)理措施彭玲（N1）：潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂1、遵醫(yī)囑采血，監(jiān)測電解質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境。

護(hù)士長補(bǔ)充：根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。2024/5/2四、護(hù)理措施劉鑫（N1）：有壓瘡發(fā)生的危險：與患者長期臥床有關(guān)1.避免局部組織長期受壓定時翻身，一般每２小時翻身一次，忌拖、拉、推；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處，使用氣墊床。2.保護(hù)患者皮膚和床單的清潔干燥根據(jù)需要每日用溫水清潔患者皮膚。及時更換床單及衣服，床單位應(yīng)保持整潔。3.觀察輸液、引流部位皮膚有無紅、腫、熱、痛等變化，若有異常及時處理。2024/5/2四、護(hù)理措施鄧婷（N1）：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1、留置鼻飼管，必要時給予管喂流質(zhì)飲食。2、準(zhǔn)確記錄出入量。3、遵醫(yī)囑給予支持療法，靜脈補(bǔ)充微量元素、氨基酸。4、定時監(jiān)測白蛋白、血紅蛋白、電解質(zhì)情況。并靜脈輸入白蛋白。曹慧珍補(bǔ)充：胃腸道復(fù)蘇，促進(jìn)胃腸蠕動。2024/5/2四、護(hù)理措施鄭麗華（N2）：自理能力缺陷：與患者臥床有關(guān)1、做好基礎(chǔ)護(hù)理，滿足患者生活需求。2024/5/2四、護(hù)理措施曹慧珍（N2）：預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1、吸痰時注意無菌操作。2、及時跟換呼吸機(jī)管道，污染時隨時更換。3、及時處理冷凝水。4、每日評估上呼吸機(jī)的情況，及早拔管。2024/5/2四、護(hù)理措施陳玉濤（N3）：潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒1、遵醫(yī)囑及時監(jiān)測患者血糖。2、不能隨意調(diào)節(jié)胰島素劑量，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)胰島素劑量。2024/5/2四、護(hù)理措施王玲霞（N1）：知識缺乏1、告知患者家屬有關(guān)膿毒血癥的相關(guān)知識。2、做好患者家屬的心理護(hù)理。2024/5/2四、護(hù)理措施王星（N2）：有栓塞的風(fēng)險1、觀察心率、心電圖改變。2、觀察患者的藥物使用情況。2024/5/2四、護(hù)理措施陳迷（N2）：管道的護(hù)理1、保持各管道通暢，防止導(dǎo)管扭曲、堵塞和受壓。2、分清各導(dǎo)管的名稱和部位，并貼上標(biāo)簽與日期。3、定期更換引流袋。4、觀察引流物的量、顏色以及性質(zhì)。2024/5/2四、護(hù)理措施護(hù)士長：1、預(yù)防泌尿系統(tǒng)的感染：會陰護(hù)理；及時更換尿袋、傾倒尿液。2、預(yù)防口腔感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔。3、預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血運(yùn)感染：每日更換深穿貼膜，注意無菌操作，每日更換延長管、三通，三通用無菌巾包裹。2024/5/2護(hù)士長總結(jié)通過以上對膿毒血癥的護(hù)理查房，我們了解到了膿毒血癥的定義、診斷、治療及護(hù)理要點(diǎn)；怎樣運(yùn)用護(hù)理程序來發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題。從中領(lǐng)悟到，護(hù)士不僅是遵醫(yī)囑機(jī)械的做事，更應(yīng)該對病人有預(yù)見性護(hù)理，才能更好的服務(wù)于病人。2024/5/2ICU常見管道固定安全管理隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，留置導(dǎo)管種類越來越多，管道護(hù)理的風(fēng)險明顯增高，在注重預(yù)防導(dǎo)管損傷、感染的同時,導(dǎo)管的有效固定顯得尤為重要。規(guī)范化管道固定是重要的護(hù)理措施之一，可有效預(yù)防管道護(hù)理的風(fēng)險的發(fā)生；提高管道護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士工作效率。從真正意義上來提高護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵。正確的導(dǎo)管固定可以幫助臨床促進(jìn)病人的安全您是否遭遇過如下困擾?膠布固定的不牢固，擔(dān)心脫管發(fā)生我“師傅”固定的導(dǎo)管為什么比我牢？提出了更高的要求舒適美觀持久固定管道的膠布導(dǎo)致患者皮膚過敏、殘余黏膠難處理是否還有下面情況的存在……

胃管、尿管固定存在問題壓迫鼻部皮膚，導(dǎo)致皮膚破潰。固定不美觀。固定松動，不及時重新固定導(dǎo)管固定裝置出現(xiàn)卷邊，松動引流管固定存在問題導(dǎo)管折疊膠布亂貼，導(dǎo)管固定未加強(qiáng)未采取高舉平臺法黏貼未起到固定作用留置針固定存在問題

敷貼卷邊，反復(fù)膠布覆蓋無法觀察未做到U型固定無日期標(biāo)識

深靜脈導(dǎo)管存在問題不美觀固定不牢固延長管未做到U型固定未進(jìn)行再次加強(qiáng)固定

人工氣道固定存在問題膠布壓迫口角固定偏松、不牢固寸帶無保護(hù)的襯墊，壓迫頸部，發(fā)生頸部壓瘡損傷固定不美觀、不舒適這種固定方法患者舒適嗎？

導(dǎo)管固定的不規(guī)范將會導(dǎo)致

意外脫管發(fā)生影響治療的進(jìn)行、病情的觀察、患者疾病的恢復(fù)重新置管增加院感發(fā)生率，使平均住院日延長，增加病人的住院費(fèi)用還將帶來醫(yī)患糾紛的隱患

如何提升導(dǎo)管固定安全性？規(guī)范導(dǎo)管固定材料：胃管、氣管插管等因留置時間長或危及生命的管道，用3M膠帶固定。讓導(dǎo)管的二次固定更簡單！最和諧穩(wěn)定的膠帶加壓膠帶上一小格為1厘米。3M加壓固定膠帶采用棉布背襯。內(nèi)埋彈力絲，彈性好、順應(yīng)性強(qiáng)，針對不規(guī)則的部位粘性穩(wěn)定，是一種低過敏、高粘附性的透氣膠帶，可有效減少患者活動及更換透明敷料所導(dǎo)致導(dǎo)管移位。介入手術(shù)患者習(xí)慣性的導(dǎo)管固定規(guī)范固定的方法一、雙固定；二、高舉平臺法固定三、T

字形固定四、小

I

型固定五、大

I

型固定六、Y

型固定七、螺旋固定裁剪法。PART

1

鼻胃管固定規(guī)范的胃管固定方法：

T字形、小

I

型固定，雙固定；高舉平臺法固定

PART

2

尿管固定尿管固定新方法：

工字型，結(jié)繩固定法，雙固定；高舉平臺法固定普通導(dǎo)尿管根據(jù)尿管長度以不影響病人活動為目的，用加壓固定膠帶固定在大腿內(nèi)側(cè)中段，并從大腿上方穿出，減少尿管與尿道的反復(fù)摩擦，每周更換一次。工字型固定結(jié)繩固定法高舉平臺法工字型高舉平臺法固定

結(jié)繩固定法

------尿管固定PART

3

引流管固定引流管出口部位的固定：

雙固定；螺旋固定法；高舉平臺法；工型固定傳統(tǒng)方法新方法專用帶孔傷口敷料+膠帶螺旋固定法固定腹部引流管出口處專用帶孔傷口敷料+膠帶螺旋固定法

固定頭部引流管的出口部位PART 4BD留置針的固定關(guān)注導(dǎo)管固定細(xì)節(jié)延長管呈U型固定肝素帽高于導(dǎo)管尖端，用高舉平臺法固定記錄標(biāo)簽紙封閉針座處加壓膠帶進(jìn)行加強(qiáng)固定PART 5

深靜脈導(dǎo)管的固定透明敷料固定頸內(nèi)靜脈置管正確方法敷料中心點(diǎn)無張力垂放于穿刺點(diǎn)，缺口朝延長管沿導(dǎo)管方向塑形邊撕邊框邊按壓撫壓整塊敷料第一條無菌膠布條固定第二條無菌膠布條交叉固定第三條無菌膠布條注明深度、植入時間、換藥時間2.將離型紙從中間撕開3.撕除一側(cè)離型紙，固定導(dǎo)管4.撕除另一側(cè)離型紙，固定延長管剪取5×8cm彈性柔棉寬膠帶，從長8厘米的3厘米處沿Y型劃線部分裁剪；從長8厘米的另一側(cè)的2.5厘米沿劃線裁剪膠帶寬帶的三分之一，同法減對側(cè)1.無菌貼膜固定后1234單腔深靜脈管---3M膠帶加強(qiáng)固定方法雙腔深靜脈管---3M膠帶加強(qiáng)固定方法

2.將離型紙從中間撕開撕除一端離型紙，固定導(dǎo)管4.撕除一側(cè)離型紙，對一腔延長管做固定5.撕除另一側(cè)離型紙，對另一腔延長管做固定剪取5×8cm彈性柔棉寬膠帶，從長8厘米的2厘米處沿Y型劃線部分裁剪；從寬5厘米的二分之一沿劃線裁剪。3.撕除一端離型紙，固定導(dǎo)管123451.無菌貼膜固定后PART 6PICC導(dǎo)管固定PICC固定（1）酒精消毒；避開穿刺點(diǎn)心；順-逆-順時針，范圍20cm避免接觸導(dǎo)管

碘伏消毒；以穿刺點(diǎn)為中心；順-逆-順，三遍螺旋消毒

徹底待干

PICC固定（2）

體外導(dǎo)管U形擺放

無張力持膜、對位粘貼PICC固定（3）導(dǎo)管塑型，捏牢導(dǎo)管周邊邊除邊框,邊按壓導(dǎo)管塑型，捏牢導(dǎo)管周邊由內(nèi)向外按壓整片敷料第一條無菌免縫膠帶固定導(dǎo)管出口處及敷貼，無菌免縫膠帶三分之一與敷貼重迭第二條無菌免縫膠帶蝶形交叉固定導(dǎo)管出口處第三條免縫膠帶橫向固定透明敷貼及蝶形交叉部分。記錄標(biāo)注導(dǎo)管置入長度，置管日期，換藥日期,時間及姓名PICC固定（4）PICC導(dǎo)管固定（5）加強(qiáng)固定單腔加強(qiáng)固定方法一單腔加強(qiáng)固定方法二PART 7氣管插管氣管套管

固定傳統(tǒng)的人工氣道導(dǎo)管固定方法不美觀不舒適不安全絲綢膠布----H型氣管口插管固定將膠帶撕成“H”字型預(yù)先使用水膠體/液體敷料進(jìn)行皮膚保護(hù)固定上唇，兩端繞管同法，固定下唇，繞管加壓膠帶----H型氣管口插管固定

先清潔皮膚，待干；再把離型紙撕成四部分，先撕去其中上部分膠帶離型紙，如圖將上側(cè)膠帶貼在上唇，注意粘貼時不要牽拉。下面的兩條分別去除離型紙，自下而上螺旋式固定于氣管導(dǎo)管和牙墊管，一層覆蓋上一層50%面積，注意：膠帶纏繞導(dǎo)管第一圈時不要有牽拉力粘貼，末端分別打0.3厘米小褶便于更換時撕