胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥及對(duì)策

胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥及對(duì)策1.1一般資料2001年7月至2008年9月我院對(duì)132例壺腹周?chē)┗颊邔?shí)施了胰十二指腸切除。其中男79例,女53例,年齡31～80歲,平均52歲。胰頭癌99例,膽總管下端癌11例,Vater壺腹癌22例.大坪醫(yī)院肝膽外科胰腺病診治中心第2頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰頭十二指腸切除術(shù)年分布數(shù)大坪醫(yī)院肝膽外科胰腺病診治中心第3頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰頭十二指腸切除術(shù)大坪醫(yī)院肝膽外科胰腺病診治中心第4頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后并發(fā)癥大坪醫(yī)院肝膽外科并發(fā)癥例數(shù)

發(fā)生率死亡率胰漏86%3.7%出血43%3%膽漏21.5%腹腔感染75.3%3%胃排空障礙107.5%文獻(xiàn)資料并發(fā)癥例數(shù)發(fā)生率死亡率胰漏10%-20%20%-50%出血10%-13%33%-50%膽漏0.5%-2.4%腹腔感染5%5%胃排空障礙27.1%～50%大坪醫(yī)院肝膽外科胰腺病診治中心KangCM,KimKS,ChoiJS,etal.Personalexperienceofpancreasreconstructionfollowingpancreaticoduodenectomy[J].ANZJSurg,2006,76(5):339-342第5頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后出血術(shù)后出血發(fā)生原因消化道出血應(yīng)激性潰瘍基礎(chǔ)病變，未有效使用H2受體拮抗劑吻合口出血吻合口潰瘍、胰殘端創(chuàng)面壞死脫落腹腔內(nèi)出血穿破吻合口假性動(dòng)脈瘤穿破,，胰漏、膽漏或腹腔感染,腐蝕動(dòng)脈較大血管突然破裂腹腔內(nèi)出血原發(fā)性止血疏漏、線結(jié)不牢等繼發(fā)性胰、膽漏，腹腔感染，斷端易回縮大坪醫(yī)院肝膽外科胰腺病診治中心手術(shù)后出血postoperativehemorrhage第6頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天出血類(lèi)型處理對(duì)策應(yīng)激性潰瘍與各吻合口出血內(nèi)科治療;腹腔內(nèi)出血的救治對(duì)不甚嚴(yán)重者參照上述內(nèi)科處理,手術(shù)處理手術(shù)后出血postoperativehemorrhage大坪醫(yī)院肝膽外科胰腺病診治中心AslamT,MasoodR,MalierM.Earlycomplicationsfollowingpancreaticoduodenectomy.JCollPhysiciansSurgPak,2005;15(11):708第7頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)科治療方法劑量時(shí)間冰鹽水50ml+5～10mg去甲腎上腺素、安絡(luò)血10支交替經(jīng)胃管注入注藥后夾管2h,每2～4h注藥1次(其間可經(jīng)胃管注入云南白藥0.5g,3次/d或氫氧化鋁膠60ml,15min1次等),全身予以2～3種止血?jiǎng)┝⒅寡?氨甲環(huán)酸,維絡(luò)凈等H2受體拮抗劑如洛賽克80mg,靜滴,2h滴完,后8mg/h,持續(xù)泵入,3～6d新鮮全血或血漿漿200～400ml,靜滴,1次/d維持血容量大坪醫(yī)院肝膽外科胰腺病診治中心第8頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢查處理定位檢查,血管造影選擇性肝總動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)可栓止血.引流血量>100ml/h或快速輸血血壓不穩(wěn)急癥開(kāi)腹探查、止血大坪醫(yī)院肝膽外科胰腺病診治中心第9頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰漏(PD):引流液淀粉酶?500U/L,每天引流量?100ML,且持續(xù)7天以上。PD是最主要的并發(fā)癥之一,發(fā)生率約為10%～

20%,病死率可高達(dá)20%～50%。AbeteM,RonchettiV,CasanoA,etal.PancreaticfistulaAfterpancreaticoduodenectomy:riskfactorsandtreatment[J].MinervaChir,2005,60(2):992110YeoCJ,CameronJL.Improvingresultsof

pancreaticoduodenectomyforpancreaticcancer[J].WorldJSurg,l999,23(9):

907-912.

胰漏pancreaticleakage大坪醫(yī)院肝膽外科胰腺病診治中心第10頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何防治胰漏,一直是腹部外科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)改良方法多（超過(guò)50種）。缺乏彼此間安全性的比較研究,目前尚無(wú)

一致結(jié)論。不同吻合方式對(duì)胰漏的影響仍存在爭(zhēng)論。大坪醫(yī)院肝膽外科胰腺病診治中心第11頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天影響胰瘺的危險(xiǎn)因素疾病因素(胰腺質(zhì)地、疾病診斷、胰管直徑、胰腺外分泌功能等)手術(shù)相關(guān)因素(術(shù)中出血量、手術(shù)方式、吻合方式等)術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用生長(zhǎng)抑素也受到重視最重要的是外科醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)大坪醫(yī)院肝膽外科胰腺病診治中心KangCM,KimKS,ChoiJS,etal.Personalexperienceofpancreasreconstructionfollowingpancreaticoduodenectomy[J].ANZJSurg,2006,76(5):3392342第12頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天

胰空腸吻合是行胰十二指腸切除術(shù)時(shí)消化道重建的首選

臨床上主要采用的胰腸吻合方式有三種:

①套入式端端胰腸吻合②套入式端側(cè)胰腸吻合③胰管對(duì)粘膜端側(cè)胰腸吻合大坪醫(yī)院肝膽外科胰腺病診治中心SuttonCD,GarceaG,WhiteSA,etal.IsolatedRoux–looppancreaticojejunostomy:aseriesof61patientswithzeropostoperativepancreaticoentericleaks[J].JGastrointestSurg,2004,8(6):7012705.第13頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.改良Child胰腸吻合方法簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間短,適用于胰腺質(zhì)地柔軟而脆弱、胰管細(xì)小且不伴梗阻者大坪醫(yī)院肝膽外科胰腺病診治中心第14頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天①距斷緣約2.5cm用4-0Prolene線連續(xù)縫合空腸后壁漿肌層和胰腺后壁(圖1A.B)。②空腸后壁斷緣全層與胰斷端后緣用4-0Prolene線連續(xù)縫合(圖1C)。③空腸斷緣前壁全層與胰斷端前緣用4-0Prolene線連續(xù)縫合(圖1D)。④距胰腸斷緣左右約2.5cm處,用4-0Prolene線連續(xù)縫合胰腺前壁和空腸前壁漿肌層,縫合過(guò)程中縫線不收緊(圖1E)。⑤將空腸前壁漿肌層推向胰腺側(cè),用小神經(jīng)拉鉤逐一收緊Prolene縫線,完成胰腸吻合(圖1F)。大坪醫(yī)院肝膽外科胰腺病診治中心KangCM,KimKS,ChoiJS,etal.Personalexperienceofpancreasreconstructionfollowingpancreaticoduodenectomy[J].ANZJSurg,2006,76(5):3392342.第15頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天彭氏捆綁式胰空腸吻合術(shù)第16頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天彭氏捆綁式胰空腸吻合術(shù)斷胰:游離足夠的長(zhǎng)度?？漳c斷端外翻轉(zhuǎn)3cm,破壞外翻黏膜。吻合：先后唇再前唇僅縫黏膜，外加胰管開(kāi)口與腸黏膜縫合置入支撐管套入:空腸漿肌層翻回原狀,胰斷端送入約長(zhǎng)3cm腸腔,將空腸斷端與胰腺間斷縫合固定4針作為固定捆綁：粗腸線環(huán)繞空腸結(jié)扎。松緊度可伸入一直角血管鉗為準(zhǔn)）大坪醫(yī)院肝膽外科胰腺病診治中心第17頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天綜合捆綁式吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)將胰腺殘端套入黏膜破壞失去分泌功能之空腸胰腺的斷端與空腸的縫合不穿透漿肌層,沒(méi)有針眼外露,不存在吻合口針孔漏在胰腺套入空腸后,環(huán)繞空腸和胰腺進(jìn)行捆綁,阻止液體在兩層之間的流通,防止胰漏大坪醫(yī)院肝膽外科胰腺病診治中心第18頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰管對(duì)粘膜端側(cè)胰腸吻合一般認(rèn)為胰管直徑>1cm者可行該術(shù)式

較好地保持吻合口的通暢和胰腺功能,但操作困難,對(duì)于胰管細(xì)小者一般不易吻合大坪醫(yī)院肝膽外科胰腺病診治中心第19頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃排空障礙-胃癱不伴機(jī)械性梗阻的以胃排空障礙為主要征象的胃動(dòng)力紊亂綜合征PD術(shù)后7d仍需行胃腸減壓,或者停止減壓開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食后再出現(xiàn)胃儲(chǔ)留癥狀,經(jīng)一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查提示無(wú)胃流出道梗阻外科醫(yī)生常對(duì)此認(rèn)識(shí)不足或感到棘手大坪醫(yī)院肝膽外科胰腺病診治中心第20頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃排空障礙原因術(shù)前精神緊張術(shù)前營(yíng)養(yǎng)差,電解質(zhì)紊亂肝功能障礙及血中膽紅素增高,可影響胃腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)PD手術(shù)創(chuàng)傷通過(guò)多種途徑使胃腸道交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng),抑制胃動(dòng)力手術(shù)直接損傷迷走神經(jīng)殘胃缺血十二指腸切除造成十二指腸起搏點(diǎn)作用喪失,胃十二指腸神經(jīng)連接中斷,胃張力缺乏十二指腸和近端小腸的切除造成了血中胃動(dòng)素水平的下降,胃動(dòng)素可刺激小腸收縮及胃移動(dòng)性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波的形成大坪醫(yī)院肝膽外科胰腺病診治中心第21頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃排空障礙防治術(shù)前改善全身狀態(tài),糾正電解質(zhì)紊亂術(shù)中操作應(yīng)遵循精細(xì)輕柔的原則術(shù)后應(yīng)采取正確的營(yíng)養(yǎng)支持通常在術(shù)后早期采用胃腸外營(yíng)養(yǎng),一旦病人排氣、排便,即應(yīng)通過(guò)營(yíng)養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防性放置空腸營(yíng)養(yǎng)管胃管的拔除時(shí)機(jī),應(yīng)遵循間斷閉管-持續(xù)閉管-拔管的原則胃鏡(在術(shù)后10d)對(duì)診斷DGE有幫助,同時(shí)胃鏡檢查本身對(duì)胃壁也是一種適度刺激大坪醫(yī)院肝膽外科胰腺病診治中心第22頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹腔感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱(T﹥38.5℃)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高(﹥10×109/L)，腹痛、腹脹、明顯腹膜炎體征。腹腔膿性液體引流液，細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性。影像學(xué)檢查或再次手術(shù)證實(shí)腹腔內(nèi)有感染病變（化膿性滲出、膿腫）。大坪醫(yī)院肝膽外科胰腺病診治中心腹腔感染第23頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹腔感染的處理藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素CT檢查腹部非手術(shù)治療無(wú)效-----手術(shù)引流Jamshidim,ObermeyerRJ,GarciaG,etal.PostlaparoscopicChol