骨質(zhì)疏松性骨折、骨痛的臨床診斷與治療

骨質(zhì)疏松性骨折、骨痛的臨床診斷與治療骨質(zhì)疏松癥的危害性老齡化社會的到來，靜悄悄增長的流行病。中國骨質(zhì)疏松癥患者八千八百萬,占人口總數(shù)6.97%.歐美國家七千五百萬。溶骨性及骨質(zhì)疏松性骨折后骨痛，制動靜息、惡化骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松性骨折，長期臥床、生活不能自理。使病人生理及精神極大的傷害，大大增加死亡率。第2頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共55頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的定義

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，是骨量減少，骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，導(dǎo)致骨的脆性增加，易發(fā)生病理性骨折的一種全身性疾病。第5頁,共55頁，2024年2月25日，星期天分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：第6頁,共55頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥分型Ⅰ型：絕經(jīng)期后，高轉(zhuǎn)換型Ⅱ型：老年型，低轉(zhuǎn)換型國內(nèi)年齡：>65歲的老人國外年齡：>70歲的老年婦女

第7頁,共55頁，2024年2月25日，星期天中國人原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)：骨密度值其骨密度（BMD）與當(dāng)?shù)赝詣e峰值BMD相比第8頁,共55頁，2024年2月25日，星期天減少：112%屬于基本正常

13--24%骨量減少

25%以上為骨質(zhì)疏松癥并發(fā)一處或多處骨折，為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥中國人原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)第9頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

絕經(jīng)后雌激素降鈣素導(dǎo)致破骨細(xì)胞活躍破骨>成骨，骨吸收增加骨丟失骨質(zhì)疏松機(jī)制第10頁,共55頁，2024年2月25日，星期天機(jī)制1。雌激素（E2）α—D3{1，25（OH）2D3}

導(dǎo)致合成障礙，使腸吸收鈣

2。雌激素（E2）PTH敏感性骨吸收加快第11頁,共55頁，2024年2月25日，星期天機(jī)制

3.降鈣素（CT）可抑制骨吸收，阻止骨的溶解。當(dāng)E2下降時，CT分泌減少，導(dǎo)致骨吸收增加鈣從尿中排出量增加，從而導(dǎo)致骨量下降。第12頁,共55頁，2024年2月25日，星期天機(jī)制骨質(zhì)疏松時女性——骨小梁變細(xì)，小梁吸收中斷，連續(xù)性差，拱狀結(jié)構(gòu)破壞男性——僅骨小梁變細(xì)。

第13頁,共55頁，2024年2月25日，星期天圖1增加少量的交叉結(jié)構(gòu)可大大增加支撐強(qiáng)度但骨密度及骨量增加很少圖2增加對骨結(jié)構(gòu)起重要作用的骨小梁數(shù)量可明顯提高骨強(qiáng)度但對骨密度影響很小第14頁,共55頁，2024年2月25日，星期天目前全世界有2億人患Osteoporosis,發(fā)病率：居全世界常見病的第七位流行病學(xué)第15頁,共55頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)據(jù)北京、上海調(diào)查結(jié)果顯示

60歲以上的女性骨質(zhì)疏松患者占40——50%而60歲以上的男性骨質(zhì)疏松患者只有20%第16頁,共55頁，2024年2月25日，星期天女性骨丟失情況

絕經(jīng)前：0。30。5%/年絕經(jīng)后：05年1。52。5%/年

610年12%/年

1020年1%/年

80歲以上丟失50%第17頁,共55頁，2024年2月25日，星期天女性骨丟失情況女性尤其髖部、脊柱、腕部——骨折而男性一生中只有20——30%丟失第18頁,共55頁，2024年2月25日，星期天補(bǔ)鈣原則我國屬于低鈣攝入國家，建國以來四次膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查結(jié)果表明：居民攝入量不足500mg/日第19頁,共55頁，2024年2月25日，星期天臨床治療1。雌激素療法：須長期服用，有副作用2。碳酸鈣：屬抗酸劑服后消耗大量胃酸，副作用多若》4g/d高鈣血癥，異位鈣沉積老年人、兒童服后呃逆第20頁,共55頁，2024年2月25日，星期天3。氯化鈣——陰離子——可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂4。葡萄糖酸鈣9%

含量低，用量大乳酸鈣13%

其中乳酸鈣不能長期服用，易產(chǎn)生身體疲勞的乳酸有腎結(jié)石患者慎用，貧血的病人會影響鐵的吸收。第21頁,共55頁，2024年2月25日，星期天鈣的二膦酸鹽：固邦、依膦可增加鈣鹽的沉著，但骨的脆性10年內(nèi)不吸收，一旦骨折，難以愈合第22頁,共55頁，2024年2月25日，星期天樂力400mg/

片含D3鈣爾奇600mg/

片含D3羅蓋全腎功能不全時慎用依膦：咀嚼片1片/天X15天，間隔75天固邦第23頁,共55頁，2024年2月25日，星期天作用機(jī)制密蓋息抑制破骨細(xì)胞活性，但并不使破骨細(xì)胞凋亡，骨細(xì)胞破壞后，形成一個陷窩，爾后由新生的骨細(xì)胞修復(fù)，骨量增加不多，但1型膠元增多，使骨的韌性改善，通過降低骨轉(zhuǎn)換，增加骨的強(qiáng)度以及骨的彈性。第24頁,共55頁，2024年2月25日，星期天緩解腰背脊柱及全身性骨痛，提高骨質(zhì)疏松病人的生活質(zhì)量，改善病人的疼痛情緒，提高位置站立覺，減少病人摔跤的危險性，降低醫(yī)療費用。機(jī)制：對中樞神經(jīng)受體的直接作用骨性鎮(zhèn)痛作用第25頁,共55頁，2024年2月25日，星期天鼻噴劑未見過敏者，不會對消化道、腎產(chǎn)生副作用，順應(yīng)性好。安全性第26頁,共55頁，2024年2月25日，星期天用法

鼻噴劑每支2800IU

可用1428次最合適的劑量是：200IU/日第27頁,共55頁，2024年2月25日，星期天臨床及實驗研究表明用量大小無正向比關(guān)系最合適劑量200IU/天用藥11個月，管三年有效

第28頁,共55頁，2024年2月25日，星期天美國：華盛頓大學(xué)研究1200例絕經(jīng)期婦女中，至少已有一處或多處脊柱骨折，再骨折的危險性大。

經(jīng)過5年的比較研究

對照組只用鈣劑，密鈣息鼻噴劑組：200IU與400IU用藥1。5年再骨折發(fā)生率可降低36%（脊柱）沒有明顯的劑量關(guān)系，其原因不明，因此推薦200IU長期使用無抗藥性。第29頁,共55頁，2024年2月25日，星期天密鈣息不僅可提高BMD達(dá)6%，同時增加1型膠元，提高骨的韌性。雷諾烯芬（Raloxifene）可提高BMD2%，也可增加骨的1型膠元和韌性二膦酸鹽：阿倫膦酸鈉（Alendronate),只增加BMD，不改善其彈性，可使骨折率下降50%，但骨的脆性增加第30頁,共55頁，2024年2月25日，星期天臨床研究

觀察骨質(zhì)的微觀變化：髖、跟、腕病理學(xué)——用藥前后變化高分辨MRI（300IU±）微量CT：觀察骨小粱密度、斷裂、小孔多少第31頁,共55頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松是首先發(fā)生水平小梁斷裂吸收消失雖然垂直小梁仍然存在，但是脊柱發(fā)生壓縮性骨折的可能性大大增加，經(jīng)治療，若水平骨小梁能保存下來，就可以降低骨折的發(fā)生率。Suqiaoping:第32頁,共55頁，2024年2月25日，星期天二、Paget’sdisease畸形性骨炎骨痛神經(jīng)并發(fā)癥骨轉(zhuǎn)換增加，表現(xiàn)為血清堿性磷酸酶升高和尿羥脯氨酸排泌增加病變骨骨折骨科手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備高鈣血和/或高鈣尿癥

第33頁,共55頁，2024年2月25日，星期天三、腰椎管狹窄

腰椎管狹窄伴間歇性跛行的降鈣素治療

(附31例報告）頸腰痛雜志

1998年第1期第19卷

林華等：為了探討降鈣素治療腰椎管狹窄伴間歇性跛行(NICL)的療效及作用機(jī)制。應(yīng)用鰻魚降鈣素對31例腰椎管狹窄伴間歇性跛行患者進(jìn)行治療。結(jié)果：治療4周后72%患者的步行能力提高，下肢疼痛癥狀減輕；8周后83%患者的步行能力明顯提高，相伴出現(xiàn)的下肢痛亦有所改善。結(jié)論：認(rèn)為降鈣素不僅能迅速有效地緩解骨質(zhì)疏松骨痛，而且可有效地提高腰椎管狹窄伴間歇性跛行患者的步行能力，改善神經(jīng)功能，其作用機(jī)制可能是由于降鈣素能增加馬尾神經(jīng)組織的血供。

第34頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

四、骨關(guān)節(jié)炎

降鈣素對治療青少年自發(fā)性關(guān)節(jié)炎有用

對于青少年自發(fā)性關(guān)節(jié)炎的患者，鼻內(nèi)給予降鈣素對于骨質(zhì)再吸收和疼痛緩解有一些有益的作用。來自希臘Ioannina大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒科的AChalla博士對10名患有嚴(yán)重的青少年自發(fā)性關(guān)節(jié)炎的年齡在7.5～17.5歲的兒童進(jìn)行了骨質(zhì)密度和骨代謝的生化指標(biāo)的研究。第35頁,共55頁，2024年2月25日，星期天五、降鈣素有增加鈦內(nèi)置物周圍骨量的作用EffectofCalcitoninonBoneFormationAroundTitaniumImplant.AHistometricStudyinRabbits

BrazDentJ(2001)12(3):158-162ISSN0103-6440.Inconclusion,theadministrationofsalmoncalcitonintohealthyanimalsmayimprovebonemassatthelaterstagesofbonehealingfollowingtitaniumimplantinsertion.

第36頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

六、用于治療慢性疼痛綜合癥：癌癥性疼痛、帶狀皰疹神經(jīng)痛、糖尿病性神經(jīng)痛、中風(fēng)后中樞神經(jīng)痛、幻肢痛、偏頭痛。Cancer-relatedpain,postherpeticneuralgia,painfuldiabeticneuropathy,migraineheadache，phantom-limbpainandcentralpoststrokepainarechronicpainsyndromes

機(jī)理不清與骨塑性無關(guān)。證據(jù)：一周后起效、偏頭痛等。AdjunctiveAgentsintheManagementofChronicPainPharmacotherapy2002Volume22，Number5SzantoJ,AdvN,JozefS.Painkillingwithcalcitoninnasalsprayinpatientswithmalignanttumors.Oncology1992;49:180-2.HindleyAC,HillEB,LeylandMJ,etal.Adouble-blindcontrolledtrialofsalmoncalcitonininpainduetomalignancy.CancerChemotherPharmacol1982;9:71-4.RothA,KolaricK.Analgesicactivityofcalcitonininpatientswithpainfulmetastasesofbreastcancer.Oncology1986;43:283-7.第37頁,共55頁，2024年2月25日，星期天3、降鈣素對軟骨和骨折愈合的作用促進(jìn)骨痂血管化和軟骨增殖加速骨折修復(fù)時間第38頁,共55頁，2024年2月25日，星期天許多文獻(xiàn)報導(dǎo)降鈣素（CT）對微小骨折和大的骨折有促進(jìn)愈合作用，與用藥時間有正比關(guān)系，但其骨量不一定增加的很多。鮭魚降鈣素只降低破骨細(xì)胞的活性，不使其凋亡，不影響成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的生理功能。同時還增加骨的1型膠元，改善骨的韌性。第39頁,共55頁，2024年2月25日，星期天密蓋息緩解脊柱骨質(zhì)疏松性骨折疼痛的療效觀察

第40頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

降鈣素治療骨質(zhì)疏松癥骨疼已有諸多報道。自1999年至2001年，對14例因骨質(zhì)疏松癥致使脊柱骨折引起的疼痛，應(yīng)用降鈣素治療，收到了較為滿意的療效，現(xiàn)向諸位專家作以匯報。第41頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

臨床資料

本組14例：

其中女12例；男2例。

最小年齡56歲，最大年齡80歲，平均年齡69.78歲。

第42頁,共55頁，2024年2月25日，星期天單純胸椎壓縮骨折4例；單純腰椎壓縮骨折5例；胸椎、腰椎均骨折5例。

骨折病史最短1天，

最長10天。

第43頁,共55頁，2024年2月25日，星期天本組14人均有脊柱X線平片，8人作了CT，6人作了MRI，3人作ECT。行雙能X骨密度檢測均提示為重度骨質(zhì)疏松。第44頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

治療方法

1.臥床休息,調(diào)節(jié)飲食

(食療).

2.鈣劑+VD制劑.

3.降鈣素(密鈣息)

第45頁,共55頁，2024年2月25日，星期天密鈣息針50U,肌注,

1次/日。

一般肌注3至5支，疼痛可明顯緩解，部分病人要求下地活動。第46頁,共55頁，2024年2月25日，星期天典型病歷

第47頁,共55頁，2024年2月25日，星期天馬喜翠F.67Y;重度OP;T11.12壓縮骨折MRI檢查結(jié)果第48頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

岳桂蘭.F.74Y;重度OP;L1壓縮骨折