第十章 生命體征的評估與護理課件

第八章

生命體征的評估與護理第十章生命體征的評估與護理課程內(nèi)容第一節(jié)體溫的評估與護理第二節(jié)脈搏的評估與護理第三節(jié)血壓的評估與護理第四節(jié)呼吸的評估與護理2第十章生命體征的評估與護理生命體征(vitalsigns)體溫(bodytemperature)脈搏(pulse)呼吸(respiration)血壓(bloodpressure)3第十章生命體征的評估與護理第一節(jié)體溫的評估和護理正常體溫及生理變化異常體溫的評估及護理體溫的測量4第十章生命體征的評估與護理一、體溫的概念體溫（bodytemperature）

又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度又稱體表溫度特點：穩(wěn)定性差；低于體核溫度5第十章生命體征的評估與護理二、正常體溫及生理變化體溫的形成糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生產(chǎn)熱與散熱體溫的調(diào)節(jié)體溫的生理變化6第十章生命體征的評估與護理（一）產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱過程化學方式產(chǎn)熱成年人以戰(zhàn)栗產(chǎn)熱為主非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱對新生兒尤為重要產(chǎn)熱部位：肝臟、骨骼肌體液因素和神經(jīng)因素參與產(chǎn)熱調(diào)節(jié)7第十章生命體征的評估與護理（一）產(chǎn)熱與散熱散熱過程物理方式散熱散熱器官：皮膚：主要散熱器官，總散熱量70%呼吸：29%排泄（尿、糞）：1%8第十章生命體征的評估與護理（一）產(chǎn)熱與散熱散熱方式輻射、傳導、對流、蒸發(fā)當外界溫度低于人體皮膚溫度時，機體大部分熱量可通過輻射、傳導、對流等方式散熱當外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時，蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱形式9第十章生命體征的評估與護理（二）體溫調(diào)節(jié)自主性體溫調(diào)節(jié)溫度感受器外周溫度感受器：熱感受器、冷感受器中樞溫度感受器：熱敏神經(jīng)元、冷敏神經(jīng)元體溫調(diào)節(jié)中樞下丘腦視前區(qū)-下丘腦前部（PO/AH）是體溫調(diào)節(jié)中樞整合的關(guān)鍵部位10第十章生命體征的評估與護理（二）體溫調(diào)節(jié)行為調(diào)節(jié)是人類有意識的行為活動通過機體在不同環(huán)境中的姿勢和行為改變而達到目的以自主性體溫調(diào)節(jié)為基礎，是對自主性體溫調(diào)節(jié)的補充11第十章生命體征的評估與護理（三）體溫的生理變化成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃36.3～37.2℃(97.3～99.0℉)肛溫37.5℃36.5～37.7℃(97.7～99.0℉)腋溫36.5℃36.0～37.0℃(96.8～98.6℉)換算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/912第十章生命體征的評估與護理（三）體溫的生理變化晝夜周期性波動，清晨2～6時最低，午后1～6時最高年齡兒童、青少年的體溫高于成年人老年人的體溫低于青、壯年新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境溫度的影響而變化13第十章生命體征的評估與護理性別女性稍高于男性女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動，即排卵后體溫升高（三）體溫的生理變化14第十章生命體征的評估與護理肌肉活動劇烈活動可增加產(chǎn)熱藥物其他（三）體溫的生理變化15第十章生命體征的評估與護理三、體溫過高的評估及護理體溫過高(hyperthermia)機體體溫升高超過正常范圍病理性體溫過高發(fā)熱機體在致熱原作用下，使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高原因感染性和非感染性16第十章生命體征的評估與護理（一）發(fā)熱程度低熱37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等熱38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高熱39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高熱41.0℃以上（105.8℉以上）17第十章生命體征的評估與護理（二）發(fā)熱過程體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期18第十章生命體征的評估與護理1.體溫上升期特點：產(chǎn)熱>散熱表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn)方式驟升：數(shù)小時內(nèi)升至高峰，見于肺炎球菌肺炎、瘧疾等漸升：逐漸上升,在數(shù)天內(nèi)升至高峰，見于傷寒等19第十章生命體征的評估與護理特點：產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡表現(xiàn)：面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力2.高熱持續(xù)期20第十章生命體征的評估與護理特點：散熱>產(chǎn)熱表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕方式驟退：數(shù)小時內(nèi)降至正常體溫驟退者應防止虛脫或休克漸退：數(shù)天內(nèi)降至正常3.退熱期21第十章生命體征的評估與護理（三）熱型稽留熱（constantfever）：體溫持續(xù)在39～40℃，達數(shù)天或數(shù)周，24h波動范圍不超過1℃見于肺炎球菌性肺炎、傷寒弛張熱(remittentfever)：體溫在39℃以上，24h內(nèi)溫差達1℃以上,體溫最低時仍高于正常水平見于敗血癥、風濕熱、化膿性疾病22第十章生命體征的評估與護理（三）熱型間歇熱(intermittentfever)

：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過一個間歇，又反復發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)見于瘧疾不規(guī)則熱(irregularfever)

：發(fā)熱無一定規(guī)則，且持續(xù)時間不定見于流行性感冒、癌性發(fā)熱23第十章生命體征的評估與護理常見熱型24第十章生命體征的評估與護理降溫方法：物理降溫（局部、全身）和藥物降溫，降溫后30分鐘測體溫加強病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重補充營養(yǎng)和水分：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000ml（四）護理措施25第十章生命體征的評估與護理促進患者舒適高熱者絕對臥床休息；低熱者適當休息口腔護理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染皮膚護理：保持皮膚清潔，及時更換衣服、床單，防止壓瘡等室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通（四）護理措施26第十章生命體征的評估與護理心理護理體溫上升期：了解心理反應，給予精神安慰高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求退熱期：清潔衛(wèi)生，補充營養(yǎng)（四）護理措施27第十章生命體征的評估與護理體溫過低(hypothermia)體溫低于正常范圍原因散熱過多產(chǎn)熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞受損四、體溫過低的評估與護理28第十章生命體征的評估與護理輕度：32.1～35.0℃（89.8～95.0

F）中度：30.0～32.0℃（86.0～89.6

F）重度：＜30.0℃（86.0

F），伴瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23.0～25.0℃（73.4～77.0

F）（一）臨床分級29第十章生命體征的評估與護理發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現(xiàn)昏迷（二）臨床表現(xiàn)30第十章生命體征的評估與護理環(huán)境溫度22～24℃保暖措施提高機體體溫加強監(jiān)測生命體征病因治療積極指導（三）護理措施31第十章生命體征的評估與護理五、體溫的測量體溫計的種類與構(gòu)造體溫計的消毒與檢查體溫測量的方法32第十章生命體征的評估與護理（一）體溫計的種類與構(gòu)造水銀體溫計(mercurythermometer)口表、肛表、腋表攝氏體溫計和華氏體溫計

33第十章生命體征的評估與護理（一）體溫計的種類與構(gòu)造電子體溫計(electronicthermometer)

采用電子感溫探頭測量體溫，測得的溫度值直接由數(shù)字顯示醫(yī)院用電子體溫計個人用電子體溫計34第十章生命體征的評估與護理（一）體溫計的種類與構(gòu)造可棄式體溫計(disposablethermometer)

單次使用其構(gòu)造為一含有對熱敏感的化學指示點薄片，點狀薄片隨機體的溫度而變色，顯示所測溫度35第十章生命體征的評估與護理（一）體溫計的種類與構(gòu)造其他前額體溫計報警體溫計遠紅外線測溫儀36第十章生命體征的評估與護理目的：防止交叉感染時間：體溫計測量體溫后方法：水銀體溫計消毒法電子體溫計消毒法（二）體溫計的消毒37第十章生命體征的評估與護理目的：保證體溫計的準確性時間：使用新體溫計前，定期消毒體溫計后方法：體溫計甩在35℃以下,同一時間放入已測好的40℃以下水中,3分鐘后檢視不能使用：誤差＞0.2℃、玻璃管有裂縫、水銀柱自行下降（三）體溫計的檢查38第十章生命體征的評估與護理（四）體溫測量的方法【目的】判斷體溫有無異常動態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀協(xié)助診斷,為預防、治療、康復、護理提供依據(jù)39第十章生命體征的評估與護理（四）體溫測量的方法【操作前準備】評估患者并解釋患者準備護士準備用物準備環(huán)境準備40第十章生命體征的評估與護理（四）體溫測量的方法【步驟】口溫腋溫肛溫部位舌下熱窩腋窩正中直腸方法閉口鼻呼吸屈臂過胸潤滑肛表插入肛門3～4cm時間3分鐘10分鐘3分鐘41第十章生命體征的評估與護理（四）體溫測量的方法42第十章生命體征的評估與護理（四）體溫測量的方法【注意事項】直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量嬰幼兒、危重患者、躁動患者，應設專人守護，防止意外腋嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測量下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌腋溫測量43第十章生命體征的評估與護理（四）體溫測量的方法【注意事項】若患者不慎咬破體溫計，首先應及時清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出避免影響體溫測量的各種因素。如運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應休息30分鐘后再測量44第十章生命體征的評估與護理（四）體溫測量的方法【健康教育】向患者及家屬解釋體溫監(jiān)測的重要性,學會正確測量體溫的方法，以保證測量結(jié)果的準確性介紹體溫的正常值及測量過程中的注意事項教會對體溫的動態(tài)觀察，提供體溫過高、體溫過低的護理指導，增強自我護理能力45第十章生命體征的評估與護理第二節(jié)脈搏的評估與護理正常脈搏及生理變化異常脈搏的評估及護理脈搏的測量46第十章生命體征的評估與護理一、脈搏概念在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏(arterialpulse)，簡稱脈搏(pulse)47第十章生命體征的評估與護理二、正常脈搏及生理變化脈搏的產(chǎn)生心臟竇房結(jié)發(fā)出興奮沖動，當心臟收縮時，左心室將血射入主動脈，主動脈內(nèi)壓力驟然升高，動脈管壁隨之擴張；心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮。這種動脈管壁隨心臟舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏48第十章生命體征的評估與護理二、正常脈搏及生理變化脈搏的生理變化脈率(pulserate)脈律：指脈搏的節(jié)律性；正常-跳動均勻規(guī)則，間隔時間相等脈搏的強弱：觸診時血液流經(jīng)血管的一種感覺；正常－強弱相同動脈壁的情況：正常－管壁光滑、柔軟，有彈性49第十章生命體征的評估與護理（一）正常脈率

指每分鐘脈搏搏動的次數(shù)(頻率)

正常情況60～100

次/分脈率和心率一致50第十章生命體征的評估與護理（二）脈率的影響因素年齡：隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時輕度增加

性別：女性稍快于男性

體型：身材細高者比矮胖者脈率慢

活動、情緒

飲食、藥物51第十章生命體征的評估與護理三、異常脈搏的評估及護理異常脈搏的評估脈率異常節(jié)律異常強弱異常動脈壁異常52第十章生命體征的評估與護理（一）脈率異常心動過速(tachycardia，速脈)成人脈率＞100次/分見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、心衰、血容量不足一般體溫每升高1℃，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分53第十章生命體征的評估與護理（一）脈率異常心動過緩(bradycardia，緩脈)成人脈率＜60次/分見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸54第十章生命體征的評估與護理（二）節(jié)律異常間隙脈(intermittentpulse)指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長的間隙(代償間隙)55第十章生命體征的評估與護理（二）節(jié)律異常間隙脈(intermittentpulse)二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮見于各種器質(zhì)性心臟病56第十章生命體征的評估與護理（二）節(jié)律異常脈搏短絀(pulsedeficit)同一單位時間內(nèi)脈率少于心率特點：心律完全不規(guī)則心率快慢不一心音強弱不等見于心房纖顫57第十章生命體征的評估與護理（三）強弱異常洪脈(boundingpulse)特點：脈搏強而大見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全細脈(smallpulse)或絲脈(threadypulse)特點：脈搏弱而小見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄58第十章生命體征的評估與護理（三）強弱異常交替脈(alternatingpulses)指節(jié)律正常，而強弱交替出現(xiàn)的脈搏見于高血壓性心臟病、冠心病水沖脈(waterhammerpulse)脈搏驟起驟降，急促有力見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢患者59第十章生命體征的評估與護理（三）強弱異常重搏脈(dicroticpulse)正常脈搏波在其下降支中有一重復上升的脈搏波，較第一波低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及見于傷寒、熱性病等奇脈(paradoxicalpulse)指吸氣時脈搏明顯減弱或消失見于心包積液和縮窄性心包炎，心包填塞的重要體征之一60第十章生命體征的評估與護理（四）動脈壁異常早期：動脈壁變硬、失去彈性、條索狀嚴重：動脈迂曲有結(jié)節(jié)61第十章生命體征的評估與護理三、異常脈搏的評估及護理異常脈搏的護理休息與活動：必要時給予氧療加強觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強弱；觀察藥物的治療效果和不良反應準備急救物品和急救儀器62第十章生命體征的評估與護理三、異常脈搏的評估及護理異常脈搏的護理心理護理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼健康教育：飲食、戒煙限酒、控制情緒勿用力排便自我監(jiān)測脈搏觀察藥物的不良反應63第十章生命體征的評估與護理四、脈搏的測量脈搏測量的部位淺表、靠近骨骼的大動脈常用部位：橈動脈64第十章生命體征的評估與護理四、脈搏的測量脈搏測量的方法【目的】

判斷脈搏有無異常動態(tài)監(jiān)測脈搏變化，了解心臟狀況協(xié)助診斷65第十章生命體征的評估與護理四、脈搏的測量【操作前準備】評估患者并解釋患者準備護士準備用物準備環(huán)境準備66第十章生命體征的評估與護理四、脈搏的測量【步驟】體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適方法：示指、中指、無名指觸脈，不用拇指壓力：適中計數(shù)：30秒×2，異常者測1分鐘脈搏短絀：2位護士測量記錄：先記錄在記錄本，如76次/分，再繪制在體溫單67第十章生命體征的評估與護理四、脈搏的測量68第十章生命體征的評估與護理四、脈搏的測量【注意事項】勿用拇指診脈，因拇指小動脈的搏動較強，易與患者的脈搏相混淆異常脈搏應測量1分鐘脈搏細弱難以觸診時，應測心尖搏動1分鐘69第十章生命體征的評估與護理四、脈搏的測量【健康教育】解釋脈搏監(jiān)測的重要性及正確的測量方法，并指導其對脈搏進行動態(tài)觀察教學自我護理的技巧，提高患者對異常脈搏的判斷能力70第十章生命體征的評估與護理第三節(jié)血壓的評估與護理正常血壓及生理變化異常血壓的評估及護理血壓的測量71第十章生命體征的評估與護理一、基本概念血壓（bloodpressure)血管內(nèi)流動著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強），一般所說的血壓是指動脈血壓收縮壓（systolicpressure)心室收縮時，動脈血壓上升達到的最高值舒張壓（diastolicpressure)心室舒張末期，動脈血壓下降達到的最低值72第十章生命體征的評估與護理一、基本概念脈壓(pulsepressure)收縮壓與舒張壓之差平均動脈壓(meanarterialpressure)舒張壓＋1/3脈壓73第十章生命體征的評估與護理二、正常血壓及生理變化血壓的形成形成前提：足夠量的血液充盈基本因素：心臟射血，外周阻力重要作用：大動脈的彈性貯器作用74第十章生命體征的評估與護理二、正常血壓及生理變化影響血壓的因素每搏輸出量－影響收縮壓心率－影響舒張壓外周阻力－影響舒張壓主動脈和大動脈管壁的彈性循環(huán)血量與血管容量75第十章生命體征的評估與護理二、正常血壓及生理變化

正常血壓收縮壓

90～139mmHg（12～18.5kPa）舒張壓

60～89mmHg（8～11.8kPa）脈壓

30～40mmHg（4～5.3kPa)換算

kPa×7.5=mmHg；

mmHg×0.13=kPa

76第十章生命體征的評估與護理三、血壓的生理變化年齡隨年齡的增長,收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著年齡血壓mmHg年齡血壓mmHg1個月84/5414～17歲120/701歲95/65成年人120/806歲105/65老年人140～160/80～9010～13歲110/65各年齡組的血壓平均值77第十章生命體征的評估與護理三、血壓的生理變化性別更年期前，女性血壓低于男性更年期后，差別較小晝夜和睡眠上午6～10時及下午4～8時各有一個高峰，晚上8時后血壓呈緩慢下降趨勢，表現(xiàn)為“雙峰雙谷”睡眠不佳，血壓升高78第十章生命體征的評估與護理三、血壓的生理變化體型高大、肥胖者血壓較高體位臥位＜坐位＜立位身體不同部位右上肢高于左上肢（10～20mmHg）下肢血壓高于上肢（20～40mmHg）79第十章生命體征的評估與護理三、血壓的生理變化環(huán)境寒冷環(huán)境，血壓略升高高溫環(huán)境，血壓略下降其他運動、情緒激動、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等80第十章生命體征的評估與護理四、異常血壓的評估及護理異常血壓的評估高血壓(hypertension)低血壓(hypotension)脈壓異常脈壓增大脈壓減小81第十章生命體征的評估與護理（一）高血壓指在未使用降壓藥物的情況下，18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg

原因

原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓高血壓標準

見中國高血壓分類（2010版）

82第十章生命體征的評估與護理（二）低血壓概念：是指血壓低于90／60mmHg（12.0／8.0kPa）見于大量失血、休克、急性心力衰竭等83第十章生命體征的評估與護理（三）脈壓異常脈壓增大見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進脈壓減小見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭84第十章生命體征的評估與護理五、異常血壓的評估及護理異常血壓的護理良好環(huán)境合理飲食生活規(guī)律控制情緒

堅持運動加強監(jiān)測健康教育85第十章生命體征的評估與護理六、血壓的測量血壓計的種類水銀血壓計（mercurymanometer）無液血壓計（aneroidmanometer）電子血壓計血壓計的構(gòu)造加壓氣球和壓力活門袖帶血壓計86第十章生命體征的評估與護理（一）水銀血壓計又稱汞柱血壓計，由玻璃管、標尺、水銀槽組成優(yōu)缺點測得數(shù)值準確可靠較笨重且玻璃管部分易破裂87第十章生命體征的評估與護理（二）無液血壓計又稱彈簧式血壓計、壓力表式血壓計優(yōu)缺點攜帶方便可信度差88第十章生命體征的評估與護理（三）電子血壓計原理：袖袋內(nèi)有一換能器，有自動采樣電腦控制數(shù)字運算，自動放氣程序優(yōu)缺點：操作方便，不用聽診器，省略放氣系統(tǒng),排除聽覺不靈敏，噪音干擾等造成的誤差準確性較差89第十章生命體征的評估與護理七、血壓的測量【目的】判斷血壓有無異常動態(tài)監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能協(xié)助診斷90第十章生命體征的評估與護理七、血壓的測量【操作前準備】評估患者并解釋患者準備護士準備用物準備環(huán)境準備91第十章生命體征的評估與護理七、血壓的測量【步驟】核對測量：肱動脈/腘動脈92第十章生命體征的評估與護理（一）肱動脈體位手臂位置與與心臟同一水平坐位：平第四肋臥位：平腋中線患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直打開血壓計，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān)纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩2～3cm，松緊以能插入一指為宜93第十章生命體征的評估與護理（一）肱動脈注氣聽診器胸件置肱動脈搏動最明顯處，不塞在袖帶下注氣至肱動脈搏動消失再升高20~30mmHg(2.6~4kPa)放氣以水銀柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒為宜注意水銀柱刻度和肱動脈聲音的變化94第十章生命體征的評估與護理（一）肱動脈判斷聽診器出現(xiàn)的第一聲搏動音為收縮壓當搏動音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑篧HO規(guī)定成人應以動脈搏動音消失作為判斷舒張壓的標準95第十章生命體征的評估與護理（二）腘動脈體位:仰臥、俯臥、側(cè)臥患者:卷褲，臥位舒適纏袖帶纏于大腿下部，下緣距腘窩3～5cm96第十章生命體征的評估與護理七、血壓的測量【步驟】整理血壓計體位恢復記錄收縮壓/舒張壓,如120/84mmHg;收縮壓/變音/消失音,如120/84/60mmHg97第十章生命體征的評估與護理七、血壓的測量【注意事項】定期檢測、校對血壓計對需密切觀察血壓者，應做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應重測。重測時，待水銀柱降至“0”點，稍等片刻后再測量。必要時，作雙側(cè)對照98第十章生命體征的評估與護理七、血壓的測量【注意事項】注意測壓裝置（血壓計、聽診器）、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準確性99第十章生命體征的評估與護理七、血壓的測量【注意事項】中國高血壓防治指南（2010版）對血壓測量的要求：應相隔1～2分鐘重復測量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應再次測量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。首診時要測量兩上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓100第十章生命體征的評估與護理七、血壓的測量【健康教育】解釋血壓的正常值及測量過程中的注意事項學會正確使用血壓計和測量血壓,幫助患者創(chuàng)造在家中自測血壓的條件,以便患者能夠及時掌握自己血壓的動態(tài)變化教會正確判斷降壓效果,及時調(diào)整用藥指導采用合理的生活方式,提高自我保健能力101第十章生命體征的評估與護理第四節(jié)呼吸的評估與護理正常呼吸及生理變化異常呼吸的評估及護理呼吸的測量促進呼吸功能的護理技術(shù)102第十章生命體征的評估與護理一、概念呼吸機體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機體與環(huán)境之間所進行氣體交換過程，稱為呼吸(respiration)103第十章生命體征的評估與護理二、正常呼吸及生理變化呼吸過程外呼吸（externalrespiration)肺通氣肺換氣氣體運輸(gastransport)內(nèi)呼吸(internalrespiration)104第十章生命體征的評估與護理二、正常呼吸及生理變化呼吸運動的調(diào)節(jié)呼吸中樞：延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性部位；大腦皮質(zhì)隨意控制呼吸運動呼吸的反射性調(diào)節(jié)肺牽張反射呼吸肌本體感受性反射防御性呼吸反射：咳嗽反射、噴嚏反射105第十章生命體征的評估與護理二、正常呼吸及生理變化呼吸運動的調(diào)節(jié)呼吸的化學性調(diào)節(jié)PaO2、PaCO2、[H+]PaO2：呼吸調(diào)節(jié)中最重要的生理性化學因素106第十章生命體征的評估與護理二、正常呼吸及生理變化正常呼吸

頻率16～20次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力呼吸與脈搏比為1:4男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主107第十章生命體征的評估與護理二、正常呼吸及生理變化呼吸的生理變化年齡：年齡越小呼吸頻率越快活動：劇烈動呼吸加深加快；休息和睡眠時呼吸減慢情緒108第十章生命體征的評估與護理二、正常呼吸及生理變化呼吸的生理變化性別：女性比男性稍快血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強環(huán)境109第十章生命體征的評估與護理三、異常呼吸的評估及護理異常呼吸的評估頻率異常深度異常節(jié)律異常聲音異常形態(tài)異常呼吸困難110第十章生命體征的評估與護理（一）頻率異常呼吸過速(tachypnea，氣促)

特點：呼吸頻率＞24次/分見于發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1℃，呼吸頻率增加3～4次/分呼吸過緩(bradypnea)特點：呼吸頻率＜12次/分見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒111第十章生命體征的評估與護理（二）深度異常深度呼吸又稱庫斯莫(Kussmaul’s)呼吸特點：深而規(guī)則的大呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒淺快呼吸特點：淺表而不規(guī)則見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者112第十章生命體征的評估與護理（三）節(jié)律異常潮式呼吸又稱陳-施(Cheyne-Stokes)呼吸特點：淺慢－深快－淺慢－暫停，周而復始見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病間斷呼吸又稱畢奧(Biots)呼吸特點：呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)113第十章生命體征的評估與護理第十章生命體征的評估與護理（四）聲音異常蟬鳴樣(strident)呼吸特點：吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)見于喉頭水腫、喉頭異物鼾聲(stertorous)呼吸特點：呼吸時發(fā)生一種粗大的鼾聲見于昏迷者115第十章生命體征的評估與護理（五）形態(tài)異常胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強見于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強見于腹部疾病116第十章生命體征的評估與護理（六）呼吸困難常見癥狀及體征主觀上感到空氣不足客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常117第十章生命體征的評估與護理（六）呼吸困難吸氣性呼吸困難特點：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥見于氣管阻塞、異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難特點：呼氣費力見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難特點：吸氣、呼氣均感費力見于廣泛性肺部疾病118第十章生命體征的評估與護理四、異常呼吸的護理提供舒適環(huán)境加強觀察提供營養(yǎng)和水分吸氧心理護理健康教育119第十章生命體征的評估與護理五、呼吸的測量【目的】判斷呼吸有無異常動態(tài)監(jiān)測呼吸變化，了解患者呼吸功能協(xié)助診斷120第十章生命體征的評估與護理五、呼吸的測量【操作前準備】評估患者并解釋患者準備護士準備用物準備環(huán)境準備121第十章生命體征的評估與護理五、呼吸的測量【步驟】體位：舒適方法：護士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及

有無呼吸困難計數(shù)：常脈搏測30秒,乘以2；異常者測1分鐘記錄122第十章生命體征的評估與護理五、呼吸的測量【注意事項】呼吸受意識控制，因此測量呼吸前不必解釋，在測量過程中不使患者察覺，以免緊張，影響測量的準確性危重患者呼吸微弱，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)，應計時1分鐘123第十章生命體征的評估與護理五、呼吸的測量【健康教育】解釋呼吸監(jiān)測重要性,學會正確測量呼吸方法指導患者精神放松,具有識別異常呼吸能力教會對異常呼吸進行自我護理124第十章生命體征的評估與護理六、促進呼吸功能的護理技術(shù)清除呼吸道分泌物的護理技術(shù)有效咳嗽叩擊(percussion)體位引流（posturaldrainage)吸痰法(aspirationofsputum)氧氣療法(oxygenictherapy)125第十章生命體征的評估與護理（一）有效咳嗽促進有效咳嗽的主要措施改變患者姿勢鼓勵患者做縮唇呼吸（鼻吸氣，口縮唇呼氣）病情許可，增加患者活動量雙手穩(wěn)定地按壓胸壁下側(cè)，提供一個堅實力量126第十章生命體征的評估與護理（一）有效咳嗽步驟體位：坐位或半臥位，屈膝，上身前傾雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭并用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3秒鐘患者腹肌用力及兩手抓緊支持物（腳和枕），用力做爆破性咳嗽，將痰咳出127第十章生命體征的評估與護理（二）叩擊叩擊部位叩打胸背部，借助振動，使分泌物松脫而排出體外手法背隆掌空自下而上，由外向內(nèi)128第十章生命體征的評估與護理（三）體位引流概念：

置患者于特殊體位，將肺與支氣管所存積的分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外方法患肺處于高位痰液黏稠者可吸入、祛痰藥129第十章生命體征的評估與護理（三）體位引流方法時間與次數(shù)：2～4次/日，15～30分/次監(jiān)測：患者的反應，引流液的色、質(zhì)、量聯(lián)合使用，提高療效叩打、體位引流、深呼吸、有效咳嗽130第十章生命體征的評估與護理（四）吸痰法概念經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法適用證用于各種原因引起的不能有效咳嗽、排痰者，如：年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等131第十章生命體征的評估與護理（四）吸痰法

吸痰裝置－負壓裝置利用負壓吸引原理，連接導管吸出痰液中心負壓裝置吸引器管道連接到各病房床單位，使用時只需接上吸痰導管，開啟開關(guān)，即可吸痰電動吸引器由馬達、偏心輪、氣體過濾器、負壓表、安全瓶、貯液瓶組成132第十章生命體征的評估與護理（四）吸痰法吸痰裝置－緊急狀態(tài)時注射器吸痰50～100ml注射器連接導管抽吸口對口吸痰操作者托起患者下頜，使其頭后仰并捏住患者鼻孔，口對口吸出呼吸道分泌物133第十章生命體征的評估與護理（四）吸痰法【目的】清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢促進呼吸功能，改善肺通氣預防并發(fā)癥發(fā)生134第十章生命體征的評估與護理（四）吸痰法【操作前準備】評估患者并解釋患者準備護士準備用物準備環(huán)境用物準備135第十章生命體征的評估與護理（四）吸痰法【操作步驟】核對調(diào)節(jié)負壓成人40.0～53.3Kpa兒童＜40.0Kpa檢查：口、鼻腔，取下活動義齒136第十章生命體征的評估與護理（四）吸痰法【操作步驟】體位：患者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，面向操作者試吸：連接吸痰管,試吸少量生理鹽水吸痰先吸口咽部分泌物，再吸氣管內(nèi)分泌物；若氣管切開吸痰，先吸氣管切開處，再吸口(鼻)部137第十章生命體征的評估與護理（四）吸痰法

【操作步驟】手法：左右旋轉(zhuǎn),向上提出抽吸：吸痰管退出時，用生理鹽水抽吸觀察：氣道通暢、患者反應、吸出液色、質(zhì)、量安置患者、整理消毒用物記錄138第十章生命體征的評估與護理（四）吸痰法【注意事項】吸痰前，檢查電動吸引器性能及連接嚴格執(zhí)行無菌操作，每次吸痰應更換吸痰管每次吸痰時間<15秒,以免造成缺氧吸痰動作輕穩(wěn)，防止呼吸道粘膜損傷痰液粘稠時，可配合叩擊，蒸氣吸入、霧化吸入，提高效果貯液瓶內(nèi)吸出液應及時傾倒，不得超過2/3139第十章生命體征的評估與護理（四）吸痰法【健康教育】教會清醒患者吸痰時正確配合的方法，向患者和患者家屬宣傳呼吸道疾病的預防保健知識教育患者呼吸道有分泌物應及時吸出，確保氣道通暢，呼吸改善，缺氧糾正140第十章生命體征的評估與護理（五）氧氣療法概念通過給氧，提高動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血氧飽和度(SaO2)，增加動脈血氧含量(CaO2)，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進組織的新陳代謝，維持生命活動的一種治療方法141第十章生命體征的評估與護理（五）氧氣療法缺氧分類低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧142第十章生命體征的評估與護理1.低張性缺氧特點PaO2

，使SaO2

，組織供氧不足原因吸入氣中氧分壓過低，如高山病外呼吸功能障礙，如慢性阻塞性肺部疾病靜脈血分流入動脈，如先天性心臟病143第十章生命體征的評估與護理2.血液性缺氧特點Hb數(shù)量

或性質(zhì)改變,造成PaO2

或Hb結(jié)合的氧不易釋放常見疾病見于貧血、一氧化碳中毒、高鐵血紅蛋白血癥144第十章生命體征的評估與護理3.循環(huán)性缺氧特點組織血流量

,使組織供氧量減少原因全身性循環(huán)性缺氧，如休克、心力衰竭局部性循環(huán)性缺氧，如栓塞145第十章生命體征的評估與護理4.組織性缺氧特點組織細胞利用氧異常原因組織中毒，如氰化物中毒細胞損傷，如大量放射線照射146第十章生命體征的評估與護理（五）氧氣療法程度PaO2(kPa)SaO2(%)癥狀給氧輕度＞6.67＞80無發(fā)紺－中度＞4～6.6760～80發(fā)紺呼吸困難+中度＜4＜60顯著發(fā)紺呼吸困難三凹癥++缺氧程度的判斷147第十章生命體征的評估與護理（五）氧氣療法供養(yǎng)裝置：氧氣筒及氧氣表氧氣筒容納氧氣6000L，總開關(guān)、氣門氧氣表包括壓力表、減壓器、流量表、濕化瓶及安全閥氧氣筒內(nèi)的氧氣供應時間可按下列公式計算可供應時間=【壓力表壓力-5（kg/cm2)】×氧氣筒容積（L）1kg/cm2×氧流量（L/min）×60min148第十章生命體征的評估與護理（五）氧氣療法供氧裝置：中心供氧裝置醫(yī)院氧氣集中由供應站供給，設管道至病房、門診、急診。供應站有總開關(guān)控制，各用氧單位配氧氣表，打開流量表即可使用氧氣濃度與流量的關(guān)系吸氧濃度(%)＝21＋4×氧流量(L/min)149第十章生命體征的評估與護理

（五）氧氣療法氧療方法鼻氧管給氧法鼻塞法面罩法氧氣頭罩法氧氣枕法150第十章生命體征的評估與護理1.鼻氧管給氧法是將鼻氧管前端插入鼻孔內(nèi)約1cm，導管環(huán)固定穩(wěn)妥即可此法比較簡單，患者感覺比較舒適，容易接受151第十章生命體征的評估與護理2.鼻塞給氧法指將鼻塞塞入一側(cè)鼻孔鼻前庭內(nèi)給氧此法刺激性小，患者較為舒適，且兩側(cè)鼻孔可交替使用。適用于長期吸氧的患者152第十章生命體征的評估與護理3.面罩給氧法指將面罩置于患者的口鼻部供氧氧流量一般需6～8L/min用于病情較重，氧分壓明顯下降者153第十章生命體征的評估與護理4.氧氣頭罩給氧法患者頭部置于頭罩里，罩面上有多個孔，可以保持罩內(nèi)一定的氧濃度、溫度和濕度主要用于小兒154第十章生命體征的評估與護理5.氧氣枕給氧法氧氣枕是一長方形橡膠枕，枕的一角有一橡膠管，上有調(diào)節(jié)器可調(diào)節(jié)氧流量，氧氣枕充入氧氣，接上濕化瓶即可使用可用于家庭氧療、危重患者

的搶救或轉(zhuǎn)運途中155第十章生命體征的評估與護理6.家庭供氧方法氧立得－一種便攜式制氧器優(yōu)點制氧純完全符合醫(yī)用標準供氧快立用立得，方便快捷易操作結(jié)構(gòu)簡單易學易會好攜帶小巧輕靈（加水后僅500克）缺點維持時間短156第十章生命體征的評估與護理6.家庭供氧方法小型氧氣瓶小型瓶裝醫(yī)用氧，同醫(yī)院用氧一樣，系天然純氧特點：安全、小巧、經(jīng)濟、實用、方便有不同容量：2、2.5、4、8、10、12、15升157第十章