膽道疾病患者護(hù)理課件

膽道疾病患者護(hù)理膽道疾病患者護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)敘述急慢性膽囊炎的病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、處理原則及護(hù)理措施能判斷膽管結(jié)石、急性膽管炎和梗阻性化膿性膽管炎的區(qū)別分析膽囊結(jié)石的病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、處理原則及護(hù)理措施膽道疾病患者護(hù)理解剖膽道系統(tǒng)中，肝外左右肝管，在肝門下方匯合成肝總管與膽囊管連成膽總管，下部與主胰管匯合形成（Ｖａｔｅｒ）乏特壺腹后與十二指腸貫通連接周圍有Oddi括約肌包圍，開口于十二指腸，有控制和調(diào)節(jié)膽汁及胰液的排放，防止十二指腸內(nèi)容物反流膽道疾病患者護(hù)理膽道疾病患者護(hù)理生理功能1.膽汁生成分泌

肝細(xì)胞及膽管分泌膽汁800—1200ml/日，膽汁呈黃綠色，膽汁流經(jīng)肝細(xì)胞之間的毛細(xì)血管，在肝內(nèi)膽管逐漸匯合后由肝外膽管流入膽囊。膽汁成份：水分97%、膽汁酸、膽鹽、膽色素、膽固醇等，且受內(nèi)分泌及迷走神經(jīng)影響。2.膽汁生理功能：乳化脂肪、協(xié)助脂溶性維生素吸收、抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)、中和胃酸。3.膽囊生理功能：濃縮、儲(chǔ)存、排放膽汁

膽道疾病患者護(hù)理特殊檢查護(hù)理B超1放射學(xué)檢查2纖維膽道鏡3膽道疾病患者護(hù)理膽囊結(jié)石發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合結(jié)石女性多見膽道疾病患者護(hù)理病因脂類代謝異常膽囊的細(xì)菌感染膽囊收縮排空功能減退膽道疾病患者護(hù)理病理生理飽餐及進(jìn)食油膩的食物引起膽囊收縮睡眠時(shí)體位改變結(jié)石移位、嵌頓于膽囊頸部導(dǎo)致膽汁排出受阻，膽囊強(qiáng)烈收縮引起膽絞痛膽道疾病患者護(hù)理臨床表現(xiàn)腹痛：右上腹陣發(fā)性絞痛，可向右肩部、肩胛部或者背部放射。消化道：惡心、嘔吐、厭食腹脹等腹部不適臨床表現(xiàn)觸診：膽囊腫大，右上腹壓痛Murphy征陽(yáng)性膽道疾病患者護(hù)理Murphy征陽(yáng)性膽道疾病患者護(hù)理輔助檢查B超——顯示膽囊內(nèi)結(jié)石，首選口服膽囊造影——膽囊內(nèi)充盈缺損CT和MRI——價(jià)格昂貴膽道疾病患者護(hù)理處理原則診斷明確反復(fù)發(fā)作者應(yīng)手術(shù)治療——首選膽囊切除術(shù)年老體弱或伴有嚴(yán)重心肺疾病，估計(jì)不能耐受膽囊切除術(shù)者或膽囊炎癥嚴(yán)重者——局麻下施行膽囊造口術(shù)，減壓引流，病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)。有梗阻性黃疸病史者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，內(nèi)有結(jié)石、腫瘤、蛔蟲或急性膽管炎者——膽囊切除術(shù)的同時(shí)作膽總管探查和引流。膽道疾病患者護(hù)理腹腔鏡手術(shù)，是在電視腹腔鏡的監(jiān)視下，經(jīng)腹壁小切口在腹腔內(nèi)施行膽囊切除術(shù)。膽道疾病患者護(hù)理膽道疾病患者護(hù)理膽道疾病患者護(hù)理膽道疾病患者護(hù)理膽道疾病患者護(hù)理膽道疾病患者護(hù)理膽道疾病患者護(hù)理膽道疾病患者護(hù)理護(hù)理措施減輕或者緩解疼痛：加強(qiáng)觀察、臥床休息、合理飲食、藥物止痛（解痙）提供相關(guān)知識(shí)并發(fā)癥預(yù)防膽道疾病患者護(hù)理膽管結(jié)石發(fā)生在肝內(nèi)、外膽管的結(jié)石病因：膽汁淤積、細(xì)菌感染和脂類代謝異常膽道疾病患者護(hù)理病理生理膽管結(jié)石——膽道梗阻——膽管不同程度擴(kuò)張、管壁增厚、膽汁留在膽管內(nèi)膽管壁充血水腫——加重梗阻——完全性梗阻——化膿性感染——急性梗阻性化膿性膽管炎膿液在膽管內(nèi)積聚——壓力增高——毒素和細(xì)菌逆流入血——膿毒血癥膽道疾病患者護(hù)理臨床表現(xiàn)（肝外膽管結(jié)石）1.Charcot三聯(lián)癥腹痛：陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，向右肩部放射黃疸：由于膽紅素逆流入血所致，黃疸、皮膚瘙癢等寒戰(zhàn)高熱：弛張熱全身性中毒癥狀，39-40度2.消化道癥狀：惡心、腹脹、噯氣、厭食油膩食物等（肝內(nèi)膽管結(jié)石）：消瘦、體弱等膽道疾病患者護(hù)理實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC和中性粒細(xì)胞升高影像學(xué)檢查：B超輔助檢查膽道疾病患者護(hù)理處理原則手術(shù)原則：取出結(jié)石，解除梗阻或狹窄，取出感染灶。術(shù)后放置T管：引流膽汁和減壓、引流殘余結(jié)石、支撐膽道、經(jīng)T管溶石或者造影膽道疾病患者護(hù)理手術(shù)方式肝外膽管結(jié)石膽總管切開取石加T管引流術(shù)膽腸吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)膽道疾病患者護(hù)理護(hù)理措施減輕或控制疼痛臥床休息禁食、胃腸減壓解痙止痛降溫物理或藥物控制感染：足量有效的抗生素膽道疾病患者護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持禁食：足夠熱量、氨基酸、維生素、電解質(zhì)進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食防止皮膚破損不可用手抓撓保持皮膚清潔外用藥物止癢管周皮膚護(hù)理：氧化鋅軟膏外涂護(hù)理措施膽道疾病患者護(hù)理護(hù)理措施并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理出血:臥床休息、糾正凝血功能、觀察膽瘺：觀察、妥善固定、引流通暢、色質(zhì)量術(shù)后24H：300-500ML；進(jìn)食后：600-700ML——200ML/d左右感染:抗生素的應(yīng)用、無(wú)菌操作膽道疾病患者護(hù)理T管拔管膽汁色澤正常，引流量減少——試行夾管1-2天（觀察病情：發(fā)熱、腹痛、黃疸）——T管造影——無(wú)異?？砷_放T管24小時(shí)——再夾管2-3日——無(wú)異常可拔管護(hù)理措施膽道疾病患者護(hù)理膽道感染膽囊壁或者（和）膽管壁受到細(xì)菌侵襲發(fā)生炎癥反應(yīng)，膽汁中有細(xì)菌。與膽石癥互為因果關(guān)系膽道疾病患者護(hù)理膽囊炎發(fā)生在膽囊的細(xì)菌性和（或）化學(xué)性炎癥。分急性、慢性膽囊炎95%的急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石膽道疾病患者護(hù)理病因1膽囊管受阻細(xì)菌感染多因素侵襲：嚴(yán)重創(chuàng)傷、化學(xué)刺激、腫瘤壓迫、蛔蟲等急性膽囊炎2繼發(fā)于急性膽囊炎、反復(fù)發(fā)作的結(jié)果慢性膽囊炎膽道疾病患者護(hù)理病理生理急性膽囊炎結(jié)石性：結(jié)石致膽囊管梗阻——膽汁淤積、膽囊壓力升高，腫大、充血、滲出增多——瘀斑或膿苔，黏膜壞死脫落，纖維素和膿性滲出物——壓力繼續(xù)增高，膽囊壁血液循環(huán)障礙、壞死非結(jié)石性：與結(jié)石性基本相同，易膽囊壞疽和穿孔慢性膽囊炎：膽囊壁增厚，與周圍組織粘連、膽囊萎縮失去功能膽道疾病患者護(hù)理臨床表現(xiàn)急性膽囊炎癥狀腹痛：右上腹陣發(fā)性絞痛、進(jìn)食油膩食物后或者夜間，放射至右肩胛部消化道癥狀：惡心、嘔吐、厭食發(fā)熱或者中毒癥狀體征腹部壓痛：Murphy征陽(yáng)性+腹膜刺激征黃疸：輕度多見慢性膽囊炎上腹部飽脹不適厭食油膩噯氣右上腹及肩背部隱痛膽道疾病患者護(hù)理輔助檢查急性膽囊炎實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC和中性粒細(xì)胞升高影像學(xué)檢查：B超示膽囊增大慢性膽囊炎B超示膽囊壁增厚，膽囊腔縮小或萎縮膽道疾病患者護(hù)理處理原則術(shù)前準(zhǔn)備禁食胃腸減壓補(bǔ)液止痛非手術(shù)治療取決于病情而定膽道疾病患者護(hù)理處理原則膽囊切除術(shù)開腹或者腔鏡，根據(jù)情況做膽總管切開取石+T管引流術(shù)膽囊造口術(shù)減壓和引流膽汁，適用于不能耐受手術(shù)患者膽道疾病患者護(hù)理護(hù)理措施減輕或控制疼痛：臥床休息、合理飲食、藥物止痛、控制感染維持體液平衡并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理：嚴(yán)密觀察、減輕膽囊內(nèi)壓力、處理膽囊穿孔膽道疾病患者護(hù)理急性梗阻性化膿性膽管炎在膽道梗阻基礎(chǔ)上并發(fā)的急性細(xì)菌感染病因：膽道梗阻、細(xì)菌感染臨床表現(xiàn)：Charcot三聯(lián)征+休克+中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制Reynolds五聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、胃腸道癥狀腹部壓痛或腹膜刺激征、黃疸、神志改變、休克膽道疾病患者護(hù)理病理生理基本病理改變：膽汁淤滯+化膿性感染膽管壓力增高——管內(nèi)膿性膽汁及細(xì)菌逆流——肝內(nèi)膽管及肝細(xì)胞化膿性感染感染加重——肝細(xì)胞壞死——形成多發(fā)性膿腫及膽道出血——多器官損害膽道疾病患者護(hù)理膽道疾病患者護(hù)理輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC和中性粒細(xì)胞升高+肝功能損害+中毒影像學(xué)檢查：B超示肝臟和膽囊增大膽道疾病患者護(hù)理處理原則原則：解除膽道梗阻引流，降低膽道壓力非手術(shù)治療：禁食、止痛（解痙）抗休克、抗感染吸氧、降溫、營(yíng)養(yǎng)支持引流：ERCP等手術(shù)治療：解除梗阻，膽道減壓膽總管切開減壓加T管引流術(shù)膽道疾病患者護(hù)理護(hù)理措施維持體液平衡加強(qiáng)觀察：生命體征、CVP、尿量、出入量補(bǔ)液擴(kuò)容：抗休克糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂降低體溫：物理、藥物+抗生素維持有效呼吸：體位（臥床）禁食胃腸減壓、解痙止痛營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥膽道疾病患者護(hù)理案例分析患者：黃某，女性，47歲，病人2天前無(wú)明顯誘因下突發(fā)右上腹持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加劇，并向右肩部放射，伴惡心嘔吐。發(fā)病3小時(shí)后感畏寒高熱，體溫達(dá)40攝氏度。次日皮膚發(fā)黃，食欲減退，便秘，尿少色深。體格檢查：神情，精神萎，緊張，皮膚鞏膜黃染。T：39攝氏度，HR：96次/分，律齊；R:22次/分;Bp110/75mmHg.兩肺（--），腹平坦，右上腹有壓痛，無(wú)反跳痛肌緊張，腸鳴音減弱，移動(dòng)性濁音（--）

1.該病人疾病診斷？

2.例出該病人的三個(gè)護(hù)理診斷及護(hù)理措施。

3.如果該病人術(shù)后有T型管留置，該如何護(hù)理？膽道疾病患者護(hù)理ThankYou!膽道疾病患者護(hù)理B超快速、安全、經(jīng)濟(jì)又簡(jiǎn)單準(zhǔn)確——首選方法檢查前禁食8小時(shí)以上取仰臥位膽道疾病患者護(hù)理膽道疾病患者護(hù)理放射學(xué)檢查CTMRI、MRCP口服膽囊造影靜脈膽道造影PTC(D)—需B超定位、注意凝血時(shí)間膽道鏡—術(shù)中、術(shù)后T管造影--術(shù)中、術(shù)后ERCP、ERBD膽道疾病患者護(hù)理ERCP（endoscopicretrogradecholangiopancreatography）內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）,是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)（ENBD--endoscopicnasobiliarydrainage）等介入治療，由于不用開刀、創(chuàng)傷小，住院時(shí)間也大大縮短，深受患者歡迎。膽道疾病患者護(hù)理ERCP適應(yīng)證懷疑胰腺或膽道疾病者皆為ERCP適應(yīng)證主要用于不明原因的阻黃：

疑有膽道結(jié)石、膽道腫瘤者；先天性膽道異常；膽囊切除或膽道術(shù)后再次出現(xiàn)黃疸者慢性胰腺炎，胰腺腫瘤，胰腺囊腫；原因不明的上腹絞痛，疑有膽道蛔蟲癥，胰管結(jié)石者膽道疾病患者護(hù)理ERCP禁忌證嚴(yán)重心肺功能不全有腦部病變?nèi)缒X溢血、昏迷等有碘造影劑過敏者急性胰腺炎4周內(nèi)，應(yīng)暫緩作ERCP食管、賁門、幽門梗阻者有食管、胃底靜脈曲張者膽道疾病患者護(hù)理操作方法ERCP

十二指腸鏡經(jīng)口→食管→胃→十二指腸球部→十二指腸乳頭→膽管、胰管造影ENBD

經(jīng)口插入十二指腸鏡至降部找到括約肌乳頭后，經(jīng)活檢孔將導(dǎo)管插入膽總管內(nèi)，另一端自鼻孔引出，固定于頰部，接無(wú)菌引流袋膽道疾病患者護(hù)理ERCP、ENBD術(shù)后護(hù)理為預(yù)防膽管炎和胰腺炎，應(yīng)禁食；適當(dāng)給予廣譜抗生素、抑酶藥物；指導(dǎo)患者術(shù)后臥床休息；加強(qiáng)觀察：1.觀察有無(wú)腹痛、腹脹的情況2.觀察體溫變體情況3.定期觀察血常規(guī)及血清淀粉酶。

膽道疾病患者護(hù)理ERCP、ENBD術(shù)后護(hù)理ENBD手術(shù)后鼻膽管的護(hù)理：1.做好雙固定，長(zhǎng)度適宜，囑患者勿牽拉引流管，防止脫出，引流袋應(yīng)低于床邊位置2.保持鼻膽管引流通暢

，每日觀察并記錄引流液的