第4章 急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版課件

第四篇消化系統(tǒng)疾病

第四章胃炎

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科王靜第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版

第四章胃炎

第一節(jié)、急性胃炎（acutegastritis）

第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版目的和要求1.掌握本病臨床表現(xiàn)、診斷要點以及防治原則2.熟悉本病病因、發(fā)病機制第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版講授主要內(nèi)容概述常見病因及病理生理機制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后預(yù)防第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版概述急性胃炎也稱糜爛性胃炎、出血性胃炎、急性胃粘膜病變臨床上急性發(fā)病，常表現(xiàn)為上腹部癥狀內(nèi)鏡檢查可見胃粘膜充血、水腫、出血、糜爛、淺表潰瘍等一過性病變病理組織學(xué)特征為胃粘膜固有層見到以中性粒細胞為主的炎癥細胞胃病：炎性細胞浸潤很輕或無，以上皮和微血管的異常改變?yōu)橹鞯?章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版分類單純性胃炎糜爛出血性胃炎腐蝕性胃炎化膿性胃炎第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版常見病因及病理生理機制應(yīng)激藥物酒精創(chuàng)傷和物理因素十二指腸-胃反流胃粘膜血液循環(huán)障礙第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版病因---應(yīng)激

誘因

嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷、腦血管意外、嚴重臟器功能衰竭、休克、敗血癥臨床表現(xiàn)

胃粘膜糜爛和出血機制

胃粘膜微循環(huán)障礙、缺氧，粘液分泌減少局部前列腺素合成不足，屏障功能損害胃酸分泌增加，大量氫離子反滲，損傷血管和黏膜第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版病因---藥物非甾體抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrug,NSAIDs）最常見，如阿司匹林、吲哚美辛；某些抗生素或抗腫瘤藥物、口服氯化鉀或鐵劑非甾體抗炎藥

局部作用：直接損傷胃粘膜上皮層

全身作用：抑制環(huán)氧合酶（COX），抑制前列腺素產(chǎn)生，破壞胃粘膜屏障的完整性

腸溶劑型的NSAIDs可以引起急性胃炎第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版病因---藥物第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版病因---藥物抗腫瘤化療藥物

對腸黏膜產(chǎn)生細胞毒作用，導(dǎo)致嚴重的黏膜糜爛

合并細菌和病毒感染增加口服氯化鉀、鐵劑、辣椒

直接刺激胃粘膜引起糜爛損傷第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版病因---酒精

具有親脂性和溶脂能力高濃度乙醇直接破壞黏膜屏障，引起上皮細胞損害和破壞、導(dǎo)致黏膜內(nèi)出血、糜爛和水腫炎癥細胞浸潤多不明顯第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版病因---創(chuàng)傷和物理因素放置鼻胃管劇烈惡心或干嘔胃內(nèi)異物食管裂孔疝胃鏡下各種止血技術(shù)息肉摘除大劑量放射線照射第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版病因---十二指腸-胃反流原因：

上消化道動力異常、幽門括約肌功能不全、胃畢Ⅱ氏術(shù)后、十二指腸遠端梗阻臨床表現(xiàn):

十二指腸內(nèi)容物、膽汁、腸液和胰液反流入胃腔，其中膽汁酸和溶血卵磷脂可以損傷胃粘膜上皮細胞，引起糜爛和出血第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版病因---胃粘膜血液循環(huán)障礙門脈高壓性胃病胃底靜脈曲張，不能及時清除代謝產(chǎn)物，胃黏膜常有滲血及糜爛胃黏膜血管炎

胃動脈栓塞后的局部區(qū)域、罕見疾病伴隨胃粘膜血管炎，胃粘膜缺血，從而導(dǎo)致糜爛或出血第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版病因—幽門螺桿菌感染Hp的作用機制粘附作用：Hp具有黏附素能緊貼上皮細胞，使細胞絨毛斷裂，細菌被絨毛覆蓋，不易去除蛋白酶的作用：Hp可產(chǎn)生蛋白酶分解蛋白質(zhì)，并消化上皮細胞膜，破壞黏液屏障結(jié)構(gòu)尿素酶作用：Hp具有很強的尿素酶活性，將尿素分解為NH3，既能保護細菌的生長環(huán)境，又能損傷上皮細胞毒素作用：Hp具有細胞毒素相關(guān)基因蛋白(cagA)，能引起強烈的炎癥反應(yīng),空泡毒素A（VacA）細胞空泡變性免疫反應(yīng):Hp菌體細胞還可作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版臨床表現(xiàn)常見癥狀：上腹痛、脹滿、惡心、嘔吐和食欲不振重癥嘔血、黑糞、脫水、酸中毒或休克輕者無癥狀體征：上腹部或臍周壓痛，腸鳴音亢進門靜脈高壓或慢性肝病的癥狀和體征第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版診斷診斷：依靠病史及臨床表現(xiàn)，內(nèi)鏡檢查確診內(nèi)鏡下表現(xiàn)：彌漫分布的多發(fā)性糜爛、出血灶和淺表潰瘍形成。強調(diào)內(nèi)鏡宜在24-48小時內(nèi)進行第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版黏膜紅斑及出血：紅斑位于胃底，點片狀，大小不一，并可見出血灶第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版黏膜出血：胃底部黏膜廣泛出血，點狀或小片狀，并密集融合成片，色鮮紅第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版黏膜出血：胃竇及胃體交界處黏膜廣泛出血，點片狀，色紅第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版黏膜糜爛、出血：胃底黏膜廣泛、糜爛出血，滲出的血液附于黏膜表面，色暗紅第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版鑒別診斷急性膽囊炎急性胰腺炎早期闌尾炎第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版治療

病因治療針對原發(fā)病和病因采取防治措施去除病因，停止一切對胃有刺激的飲食和藥物

對處于嚴重應(yīng)激狀態(tài)的疾病，除治療原發(fā)病外，應(yīng)常規(guī)予抑酸或粘膜保護藥物

對于服用NSAID的患者視情況予H2RA/PPI或米索前列醇預(yù)防暫時禁食或流質(zhì)飲食，多飲水第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版治療

對癥處理解痙—東莨菪堿、普魯本辛、654-2止吐—甲氧氯普胺10mgim或多潘立酮10mgtid抑酸—H2RA或PPI糾正水、電解質(zhì)失衡，嘔吐、腹瀉嚴重者應(yīng)輸液存在上消化道大出血者按上消化道出血治療原則采取綜合治療第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版預(yù)后多數(shù)胃粘膜糜爛和出血可自行愈合及止血少數(shù)發(fā)展為潰瘍，并發(fā)癥增加通常對藥物反應(yīng)良好第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版預(yù)防停用不必要的NSAIDs治療應(yīng)激狀態(tài)、需要長期服用阿司匹林或氯吡格雷等，可預(yù)防性給予H2RA骨關(guān)節(jié)病患者，可選擇性COX-2抑制劑（塞來昔布、美洛昔康），減少對COX-1的抑制倡導(dǎo)文明的飲食習(xí)慣，避免酗酒門靜脈高壓性胃病可給予PPI，嚴重者考慮介入治療第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版

第二節(jié)慢性胃炎

目的和要求1.掌握本病臨床表現(xiàn)、診斷要點以及防治原則2.熟悉本病病因、發(fā)病機制第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版概述胃粘膜色澤不均、顆粒狀增殖及黏膜皺襞異常組織學(xué)以顯著炎癥細胞浸潤、上皮增殖異常、胃腺萎縮及瘢痕形成病變輕者不需要治療，當(dāng)上皮增殖異常、胃腺萎縮時應(yīng)積極治療幽門螺桿菌（Hp)感染是最常見原因第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版病因及發(fā)病機制

Hp感染

定居于黏液層與胃竇黏膜上皮細胞表面，一般不侵入胃腺和固有層

避免胃酸的殺菌作用和免疫機能的清除

產(chǎn)生尿素酶，分解尿素，產(chǎn)生氨，改變局部微環(huán)境第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版病因及發(fā)病機制第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版

病因和發(fā)病機制---Hp感染

Hp的作用機制粘附作用：Hp具有黏附素能緊貼上皮細胞，使細胞絨毛斷裂，細菌被絨毛覆蓋，不易去除蛋白酶的作用：Hp可產(chǎn)生蛋白酶分解蛋白質(zhì)，并消化上皮細胞膜，破壞黏液屏障結(jié)構(gòu)第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版病因和發(fā)病機制---Hp感染尿素酶作用：Hp具有很強的尿素酶活性，將尿素分解為NH3，既能保護細菌的生長環(huán)境，又能損傷上皮細胞毒素作用：Hp具有細胞毒素相關(guān)基因蛋白(cagA)，能引起強烈的炎癥反應(yīng),空泡毒素A（VacA）細胞空泡變性免疫反應(yīng):Hp菌體細胞還可作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版病因及發(fā)病機制---Hp感染疾病發(fā)展取決于毒株毒力宿主個體差異胃內(nèi)微生態(tài)環(huán)境第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版病因及發(fā)病機制---十二指腸-胃反流“漏屋頂”假說中國古話：“屋漏更逢夜雨”第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版病因及發(fā)病機制---十二指腸-胃反流

胃腸慢性炎癥、消化吸收不良及動力障礙所致長期反流，可導(dǎo)致胃粘膜慢性炎癥第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版病因及發(fā)病機制---自身免疫壁細胞抗體（PCA)

導(dǎo)致壁細胞總數(shù)減少，胃酸分泌減少內(nèi)因子抗體（IFA)

導(dǎo)致內(nèi)因子不能與維生素B12形成復(fù)合出現(xiàn)巨幼細胞貧血第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版病因及發(fā)病機制---年齡因素和胃黏膜營養(yǎng)因子缺乏胃黏膜退行性改變老年人胃黏膜小血管扭曲，小動脈玻璃樣變性，管腔狹窄胃黏膜營養(yǎng)不良、分泌功能下降和屏障功能降低胃黏膜修復(fù)再生功能降低長期消化吸收不良、食物單一、營養(yǎng)缺乏，炎癥慢性化，上皮異常增生及胃腺萎縮第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版胃鏡及組織學(xué)病理慢性非萎縮性胃炎（chronicnon-atrophicgastritis，CNAG）

黏膜紅黃相間，或黏膜皺襞腫脹增粗慢性萎縮性胃炎（chronicatrophicgastritis，CAG）

黏膜色澤變淡，皺襞變細而平坦，粘液減少，黏膜變薄，有時可透見血管

第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版胃鏡及組織學(xué)病理CNAG黏膜紅斑：紅斑呈片狀，較密集地分布于胃竇四壁第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版胃鏡及組織學(xué)病理CAG：輕度并黏膜糜爛第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版胃鏡及組織學(xué)病理CAG：黏膜變薄，血管透見第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版胃鏡及組織學(xué)病理CAG黏膜粗糙伴點狀出血：胃竇部黏膜粗糙，局部以白相為主，伴散在出血第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版胃鏡及組織學(xué)病理

慢性胃炎分類胃竇炎

多由Hp感染引起胃體炎

多與自身免疫有關(guān)，病變主要累及胃體和胃底全胃炎可由Hp感染擴展而來第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版胃鏡及組織學(xué)病理

胃鏡活檢部位第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版胃鏡及組織學(xué)病理---炎癥

炎癥活動性分度

輕度：粘膜固有層有少數(shù)中性粒細胞浸潤

中度：中性粒細胞較多存在于粘膜層，可見于上皮細胞、小凹細胞或腺管上皮內(nèi)

重度：中性粒細胞較密集或除中度所見外還可見小凹膿腫

第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版胃鏡及組織學(xué)病理---炎癥

慢性炎癥分度

輕度：慢性炎癥細胞較少并局限于粘膜表層，不超過粘膜層的1/3

中度：慢性炎癥細胞較密集，不超過粘膜層的2/3

重度：慢性炎癥細胞密集，占據(jù)粘膜全層

第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版胃鏡及組織學(xué)病理---化生

化生胃黏膜表層上皮和腺上皮被杯狀細胞和幽門腺細胞取代腸上皮化生

杯狀細胞的腸腺取代了胃固有腺假幽門腺化生泌酸腺的頸黏液細胞增生，形成幽門腺樣腺體第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版胃鏡及組織學(xué)病理---萎縮胃粘膜萎縮主要表現(xiàn)

胃粘膜固有層腺體（幽門腺或泌酸腺）數(shù)量減少甚至消失，伴纖維組織增生、粘膜肌增厚，嚴重者胃粘膜變薄萎縮組織學(xué)有兩種類型

化生性萎縮

固有腺體被腸化或假幽門腺體替代

非化生性萎縮

胃粘膜固有腺體被纖維組織或纖維肌性組織或炎性細胞浸潤引起固有腺體數(shù)量減少第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版胃鏡及組織學(xué)病理---異型增生不典型增生(dysplasia)

上皮內(nèi)瘤變

細胞在增生的過程中過度增生和分化缺失，增生的上皮細胞擁擠、有分層現(xiàn)象，核增大失去極性，有絲分裂象增多，腺體結(jié)構(gòu)紊亂。

分為輕、中、重三度，輕者可逆轉(zhuǎn)為正常，重者不易于高分化腺癌區(qū)別。中度以上的不典型增生被認為可能是癌前病變

化生、萎縮及異常增生被視為胃癌前狀態(tài)第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版臨床表現(xiàn)

多數(shù)患者無癥狀或癥狀很輕部分病人表現(xiàn)為消化不良的癥狀：中上腹不適、飽脹、鈍痛、燒灼痛、食欲不振、噯氣、泛酸、惡心等

惡性貧血者有全身衰弱、疲軟、明顯厭食、體重減輕、貧血等第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版診斷胃鏡及組織學(xué)檢查是慢性胃炎診斷關(guān)鍵Hp檢測非侵入性13C-或14C-尿素呼氣試驗、血清Hp抗體、糞便查Hp等侵入性快速尿素酶試驗、嗜銀染色或蘇木紫-曙紅染色、直接涂片染色、微需氧培養(yǎng)等第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版診斷血清抗壁細胞抗體、內(nèi)因子抗體和維生素B12水平測定空腹血清維生素B12濃度為300-900ng/L第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版治療不需要藥物治療非活動性、輕度慢性淺表性胃炎需要藥物治療慢性胃炎波及黏膜全層或呈活動性出現(xiàn)癌前狀態(tài)（腸上皮化生、假幽門腺化生、萎縮及不典型增生）第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版治療---對因治療

Hp相關(guān)性胃炎方案

1種PPI+1種鉍劑+2種抗生素療程

7-14天第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版治療---對因治療

十二指腸-胃反流助消化改善胃動力第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版治療---對因治療

自身免疫糖皮質(zhì)激素第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版治療---對因治療

胃黏膜營養(yǎng)因子缺乏補充復(fù)合維生素改善胃腸營養(yǎng)第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版治療---對癥治療

抑制或中和胃酸保護胃黏膜惡性貧血終生注射維生素B12第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版治療---癌前狀態(tài)處理COX-2抑制劑塞來昔布對胃黏膜重度炎癥、腸炎、萎縮及異型增生的逆轉(zhuǎn)有一定益處補充復(fù)合維生素和含硒食物藥物不能逆轉(zhuǎn)的局灶中、重度不典型增生，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可行黏膜剝離術(shù)，定期隨訪藥物不能逆轉(zhuǎn)的重度不典型增生伴有局部淋巴結(jié)腫大，應(yīng)考慮手術(shù)第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版治療---患者教育食物應(yīng)多樣化，避免偏食，注意補充多種營養(yǎng)物質(zhì)不吃霉變食物少吃熏制、腌制、富含硝酸鹽和亞硝酸鹽的食物，多吃新鮮食品避免過于粗糙、濃烈、辛辣食物及大量長期飲酒、戒煙保持良好的心理狀態(tài)及充分睡眠第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版治療---預(yù)后慢性非萎縮性胃炎預(yù)后良好腸上皮化生通常難以逆轉(zhuǎn)部分患者萎縮可以改善或逆轉(zhuǎn)重度不典型增生者易轉(zhuǎn)變?yōu)榘τ形赴┘易迨贰⑹澄餇I養(yǎng)單一、常食熏制或腌制食品的患者，需警惕腸上皮化生、萎縮及不典型增生向胃癌的進展第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版第三節(jié)特殊類型的胃炎或胃病

腐蝕性胃炎病因吞服強酸、強堿、砷、磷、氯化汞等臨床表現(xiàn)：

吞服后即感口腔、咽喉及胸骨后燒灼感，上腹劇痛，伴惡心、嘔吐，其程度與腐蝕劑量、濃度、是否空腹有關(guān)。重者可發(fā)生胃穿孔，引起急性腹膜炎、休克

幸存者常遺留食管或胃流出道狹窄不同的腐蝕劑在口、唇及咽喉部粘膜引起不同顏色的灼痂硫酸—黑色痂鹽酸—灰棕色硝酸—深黃色醋酸或草酸—白色強堿—透明性水腫第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版第三節(jié)特殊類型的胃炎或胃病

腐蝕性胃炎暫時禁食，胃腸外營養(yǎng)，密切監(jiān)護早期禁行胃鏡強酸-----弱堿溶液對抗強堿------弱酸溶液對抗不清楚腐蝕劑----牛奶或蛋清喉頭水腫、呼吸困難---氣管切開胃穿孔、急性腹膜炎---手術(shù)修補瘢痕狹窄、吞咽梗阻---胃鏡下擴張、安置支架第4章急性胃炎-內(nèi)科學(xué)8版第三節(jié)特殊類型的胃炎或胃病