外科10個病種縣醫(yī)院版臨川路徑

腹股溝疝臨床路徑

（縣醫(yī)院版）

一、腹股溝疝臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（-）適用對象。

第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）

行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3:53.0-53.1）。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，

人民衛(wèi)生出版社），《成人腹股溝疝、股疝修補手術(shù)治療方案

（修訂稿）》（中華外科分會疝與腹壁外科學(xué)組，2003年）。

L癥狀：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，可伴有局部墜脹感、消

化不良和便秘癥狀。

2.體征：病人站立時，可見腹股溝區(qū)腫塊，可回納或部

分不能回納。

3.鑒別診斷：陰囊鞘膜積液，交通性鞘膜積液，精索鞘

膜積液，睪丸下降不全等。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，

人民衛(wèi)生出版社），《成人腹股溝疝、股疝修補手術(shù)治療方案

（修訂稿）》（中華外科分會疝與腹壁外科學(xué)組，2003年）。

1.非手術(shù)治療：1周歲以內(nèi)的嬰兒可暫不手術(shù)，可用棉

織束帶捆綁法堵壓腹股溝管內(nèi)環(huán)；年老體弱或其他原因而禁

忌手術(shù)者，可使用醫(yī)用疝帶。

2.手術(shù)治療：

(1)疝囊高位結(jié)扎；

(2)疝修補術(shù)；

(3)疝成形術(shù)。

(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。

(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：K40.2,K40.9腹股溝疝疾

病編碼。

2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也

不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。

(六)術(shù)前準(zhǔn)備1-2天(指工作日)。

1.必需的檢查項目：

(1)血常規(guī)、尿常規(guī)；

(2)肝功能、腎功能、血糖、凝血功能、感染性疾病

篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；

(3)心電圖及正位胸片。

2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：立位陰囊和腹股溝B

超、前列腺彩超等。

(七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。

1.預(yù)防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第一代頭抱菌素，

明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。推薦使

用頭抱嗖林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：

（1）成人：0.5g-1.5g/次，一日2-3次；

（2）兒童:一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥;

（3）對本藥或其他頭抱菌素類藥過敏者，對青霉素類

藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病

史者慎用；

（4）使用本藥前須進(jìn)行皮試。

2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過

3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24

小時，個別情況可延長至48小時。

（八）手術(shù)日為入院第2-3天。

1.麻醉方式：局部浸潤麻醉聯(lián)合監(jiān)測麻醉（MAC）,或硬

膜外麻醉。

2.手術(shù)內(nèi)固定物：人工合成疝修補網(wǎng)片。

3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。

4.輸血：通常無需輸血。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-4天。

1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)。

2.術(shù)后用藥：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)

醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.切口對合好，無紅腫、滲液、裂開及大面積皮下淤血

情況。

2.沒有需要住院處理的手術(shù)并發(fā)癥。

（十一）變異及原因分析。

1.腹股溝嵌頓疝和絞窄疝因病情嚴(yán)重且變化快，可能有

疝內(nèi)容物壞死，需要急診手術(shù)治療，進(jìn)入其他相應(yīng)路徑。

2.合并有影響腹股溝疝手術(shù)治療實施的疾病，或發(fā)生其

他嚴(yán)重疾病，退出本路徑。

3.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可導(dǎo)

致住院時間延長和費用增加。

（十二）參考費用標(biāo)準(zhǔn)：2000-4000元（單側(cè)）。

二、腹股溝疝臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2.K40.9）

行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

住院日期：—年—月—日出院日期：—年—月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天

住院第2-3天

時間住院第1天住院第2天

（手術(shù)日）

□病史詢問與體格檢查□上級醫(yī)師查房，觀察病情變化，□手術(shù)

主□完成病歷行術(shù)前病情評估,根據(jù)評估結(jié)果□完成手術(shù)記錄和術(shù)后病

要□上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)診斷及確定手術(shù)方案程記錄

診制訂治療方案□完成術(shù)前準(zhǔn)備□上級醫(yī)師查房

療□伴隨疾病會診□簽署手術(shù)知情同意書、自費/貴□向患者及家屬交代病情

工重用品協(xié)議書及術(shù)后注意事項

作□向患者及其家屬交待圍手術(shù)期□確定有無術(shù)后并發(fā)癥

注意事項

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□外科疾病護理常規(guī)□外科疾病護理常規(guī)□今日在硬膜外或局麻+監(jiān)

□二級護理□二級護理測麻醉下行左/右側(cè)腹股

□普食□普食溝疝手術(shù)

□患者既往基礎(chǔ)用藥□患者既往基礎(chǔ)用藥□普通外科術(shù)后護理常規(guī)

重臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑□一級/二級護理

點□血常規(guī)、尿常規(guī)□擬明日在硬膜外或局麻+監(jiān)測麻□飲食：根據(jù)病情

醫(yī)□肝腎功能、血糖、凝血功能、醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù)臨時醫(yī)囑：

囑感染性疾病篩查□術(shù)前禁食水□心電監(jiān)護、吸氧（必要時）

□心電圖及正位胸片□常規(guī)皮膚準(zhǔn)備□切口處沙袋加壓

□必要時行立位陰囊/腹股溝□青霉素及普魯卡因皮試□觀察傷口情況

B超□預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用□其他特殊醫(yī)囑

□其他特殊醫(yī)囑

□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□觀察患者病情變化

□入院護理評估□手術(shù)前心理護理□術(shù)后心理與生活護理

王景

□護理計劃□手術(shù)前物品準(zhǔn)備□指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后

工田

訪in1埋

□指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行□提醒患者術(shù)前禁食、水活動

T仔

心電圖、胸片等檢查□夜間巡視

□靜脈取血（當(dāng)天或此日晨）

病情□無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第3-4天住院第4-5天住院第5-7天

時間

（術(shù)后第1天）（術(shù)后第2天）（出院日）

□上級醫(yī)師查房，觀察病人□手術(shù)及傷口評估□上級醫(yī)師查房，明確是否

情況，進(jìn)行手術(shù)及傷口評□對手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行出院

估，確定下一步治療方案評估，檢查有無手術(shù)并□通知患者及其家屬今天

□對手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評發(fā)癥出院

要

估，檢查有無手術(shù)并發(fā)癥□完成常規(guī)病程、病歷書□完成出院記錄、病案首

診

□完成病程、病歷書寫寫頁、出院證明書

療

□向患者及其家屬交待出

工

院后注意事項，預(yù)約復(fù)診

作

II期及拆線日期

□將出院小結(jié)及出院證明

書交患者或其家屬

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□普通外科術(shù)后護理常規(guī)□普通外科術(shù)后護理常規(guī)□出院帶藥

□一級/二級護理□一級/二級護理

重□普食（流食/半流食）□普食（流食/半流食）

點臨時醫(yī)囑：□抗菌藥物：如體溫正常，

醫(yī)□止痛傷口情況良好，無明顯

囑□傷口換藥紅腫時可以停止抗菌藥

□抗菌藥物物治療

臨時醫(yī)囑：

□傷口換藥（酌情）

□觀察患者病情變化□觀察患者病情變化□指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉

主要□手術(shù)后心理與生活護理□手術(shù)后心理與生活護理□幫助患者辦理出院手續(xù)、

護理□指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活□指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后交費等事項

工作動活動

□夜間巡視□夜間巡視

病情□無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

急性闌尾炎臨床路徑

（縣醫(yī)院版）

一、急性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿

孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）

行闌尾切除術(shù)。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，

人民衛(wèi)生出版社）。

1.病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）。

2.體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸

指診、腰大肌試驗、結(jié)腸充氣試驗、閉孔內(nèi)肌試驗。

3.實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血、

尿淀粉酶。

4.輔助檢查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗

阻等；有右下腹包塊者行腹部超聲檢查，明確有無闌尾周圍

炎或膿腫形成。

5.鑒別診斷：右側(cè)輸尿管結(jié)石、婦科疾病等。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著,

人民衛(wèi)生出版社）。

1.診斷明確者，建議手術(shù)治療。

2.對于手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)

科疾病等），需向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù),

應(yīng)充分告知風(fēng)險，予加強抗炎保守治療。

3.對于有明確手術(shù)禁忌證者，予抗炎保守治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷符合ICD-10:K35.902/K35.101/K35.003

急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）疾病編碼。

2.有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。

3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也

不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1天。

1.必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢；

（2）電解質(zhì)、血糖、凝血功能、肝功能、腎功能、感

染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）心電圖。

2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：血淀粉酶、尿淀粉酶、

胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科

檢查等。

（七）選擇用藥。

1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)

醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭抱菌素或頭

袍嘎肪，可加用甲硝嗖；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)

果調(diào)整抗菌藥物。

（1）推薦頭袍味辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：

①成人:0.75g-1.5g/次,一日三次;

②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100

mg/kg,分3-4次給予;

③腎功能不全患者按照肌肝清除率制訂給藥方案：肌肝

清除率＞20ml/niin者，每日3次，每次0.75-1.5g;肌酎清

除率10-20ml/min患者，每次0.75g,一日2次；肌酎清除

率＜10ml/min患者，每次0.75g,一日1次;

④對本藥或其他頭弛菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有

過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者

慎用；

⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試。

（2）可加用甲硝嗖靜脈滴注：0.5g/次，一日三次。

（八）手術(shù)日為住院當(dāng)天。

1.麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。

2.手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。

3.病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。

4.實驗室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試

驗檢查。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)《9天。

1.術(shù)后回病房平臥6小時，繼續(xù)補液抗炎治療。

2.術(shù)后6小時可下床活動，腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食。

3.術(shù)后用藥：應(yīng)用廣譜抗菌藥物和抗厭氧菌藥物，預(yù)防

用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時；污染手術(shù)可

依據(jù)患者情況酌量延長。如手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感

染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，可根據(jù)具體情況使用抗菌藥

物。

4.術(shù)后2-3天切口換藥，如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時進(jìn)行局

部處理。

5.術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食。

2.體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實驗室檢查結(jié)果基

本正常。

3.切口愈合良好（可在門診拆線）。

（十一）變異及原因分析。

1.對于闌尾周圍膿腫形成者，先予抗炎治療，如病情不

能控制，行膿腫引流手術(shù)，或行越聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引

流術(shù)，必要時行II期闌尾切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同前。

2.手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等

并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時間延長與費用增加。

3.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)

致住院時間延長與費用增加。

（十二）參考費用標(biāo)準(zhǔn)：2000-4000元。

二、急性闌尾炎臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902

/K35.101/K35.003）

行闌尾切除術(shù)

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：W7T0天

住院第1天住院第2天住院第3天

時間

（急診手術(shù)）（術(shù)后第1天）（術(shù)后第2天）

□詢問病史，體格檢查□上級醫(yī)師查房□觀察切口情況

□書寫病歷□匯總輔助檢查結(jié)果□切口換藥

□上級醫(yī)師、術(shù)者查房□完成術(shù)后第1天病程記錄□完成術(shù)后第2天病程記錄

□制定治療方案

□觀察腸功能恢復(fù)情況，酌□抗菌藥物：如體溫正常，

要□完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備

診□向患者或家屬交代病情、簽署手情開始進(jìn)食傷口情況良好，無明顯紅

療術(shù)知情同意書腫時可以停止抗菌藥物治

工□通知手術(shù)室，急診手術(shù)療

□完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記

作

錄

□向患者及家屬交代病情及術(shù)

后注意事項

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□一級護理□二級護理□二級護理

臨時醫(yī)囑：□術(shù)后半流食□術(shù)后半流食

□術(shù)前禁食水臨時醫(yī)囑：

重□手術(shù)醫(yī)囑□根據(jù)患者情況決定檢查項目

點□急查血、尿常規(guī)（如門診未查）

醫(yī)□急查凝血功能

囑□肝功能、腎功能

□感染性疾病篩查

□心電圖

□胸透或者胸部X光片、腹部立

位X光片（必要時）

□入院評估：一般情況、營養(yǎng)狀□觀察患者病情變化□觀察患者一般狀況、切口

主要況、心理變化等□囑患者下床活動以利于情況

護理□術(shù)前準(zhǔn)備腸功能恢復(fù)□患者下床活動，觀察患者

工作□術(shù)前宣教是否排氣

□飲食指導(dǎo)

病情□無口有，原因：□無口有.，原因：口無口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第4天住院第5天住院第670天

時間

（術(shù)后第3天）（術(shù)后第4天）（術(shù)后第5-9天）

□上級醫(yī)師查房□觀察切口情況，有無感染□檢查切口愈合情況與換藥

□復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)生化□檢查及分析化驗結(jié)果□切口一期愈合，7天可拆線出

指標(biāo)院；繼發(fā)切口感染的,可開放

□完成術(shù)后第3天病程記切口，局部換藥并延長住院

要

錄時間

診

□觀察患者切口有無血□確定患者出院忖間

療

腫、滲血□向患者交代出院注意事項、

工

□觀察患者進(jìn)食情況、生復(fù)查日期和拆線日期

作

命體征□開具出院診斷書

□完成出院記錄

□通知出院處

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：

重

□二級護理□三級護理□通知出院

點

□半流食□普食

醫(yī)

臨時醫(yī)囑：

囑

□復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)

□觀察患者一般狀況及切□觀察患者一般狀況及切口□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)

主要

口情況情況□出院指導(dǎo)

護理

□鼓勵患者下床活動，促□鼓勵患者下床活動，促進(jìn)

工作

進(jìn)腸功能恢復(fù)腸功能恢復(fù)

病情□無□有，原因：□無□有，原因：口無□有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

13

下肢靜脈曲張臨床路徑

（縣醫(yī)院版）

一、下肢靜脈曲張臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（-）適用對象。

第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：183）

行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3:38.59）。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，

人民衛(wèi)生出版社）。

1.明顯的臨床癥狀：肢體沉重感、乏力、脹痛、瘙癢等。

2.典型體征：靜脈迂曲擴張、色素沉著、血栓性淺靜脈

炎、皮膚硬化、潰瘍等。

3.排除下肢深靜脈功能不全及下肢深靜脈血栓病史。

4.血管彩色多普勒超聲檢查或下肢靜脈造影檢查明確。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，

人民衛(wèi)生出版社）。

1.手術(shù)：大隱靜脈或小隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝/腔內(nèi)激光

燒灼術(shù)。

2.手術(shù)方式：根據(jù)小腿靜脈曲張的范圍和程度以及患者

意愿選擇曲張靜脈切除、環(huán)形縫扎、透光刨吸、電凝、激光

14

閉鎖等不同手術(shù)方式。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-14天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10:183下肢靜脈曲張疾病編

碼。

2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也

不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-3天。

1.必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感

染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）胸片、心電圖、下肢靜脈彩超。

2.根據(jù)患者病情選擇：下肢深靜脈造影、超聲心動圖和

肺功能檢查等。

（七）選擇用藥。

1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)

醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥

物的選擇，可選用革蘭氏陽性菌敏感的抗菌藥物，建議使用

第一、二代頭抱菌素，明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果

調(diào)整抗菌藥物。

（1）推薦使用頭抱嘎林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：

15

①成人：0.5gTg/次,一日2-3次；

②對本藥或其他頭胞菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有

過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者

慎用；

③使用本藥前須進(jìn)行皮試。

(2)推薦頭袍味辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：

①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；

②腎功能不全患者按照肌肝清除率制訂給藥方案：肌肝

清除率＞20nd/min者，每日3次，每次0.75-1.5g;肌酎清

除率10-20ml/min患者，每次0.75g,一日2次；肌酎清除

率＜10ml/min患者，每次0.75g,一日1次；

③對本藥或其他頭抱菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有

過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者

慎用；

④使用本藥前須進(jìn)行皮試。

2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過

3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24

小時，個別情況可延長至48小時。

(八)手術(shù)日為入院第3-4天。

1.麻醉方式：硬膜外麻醉、硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯

麻醉或腰麻。

2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥。

16

3.輸血：視術(shù)中情況而定。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-10天。

1.必須復(fù)查的檢查項目：根據(jù)患者具體情況而定。

2.術(shù)后用藥：抗菌藥物按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原

則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，可選用革蘭氏陽性菌敏

感的抗菌藥物，用藥時間2天。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者體溫正常，傷口無感染跡象，能正常下床活動。

2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。

（十一）變異及原因分析。

1.嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病可能對手術(shù)造成影響者，術(shù)前準(zhǔn)備時間

會延長。

2.術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥

時，住院恢復(fù)時間相應(yīng)延長。

（十二）參考費用標(biāo)準(zhǔn)。

單側(cè)患肢手術(shù)3000-4000元,雙側(cè)患肢手術(shù)4000-5000

TIJO

17

二、下肢靜脈曲張臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為下肢靜脈曲張(ICD-10：183)

行手術(shù)治療(ICD-9-CM-3：38.59)

患者姓名：性別：—年齡：門診號：住院號：

住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：8T4天

時間住院第1天住院第2-3天

□詢問病史、體格檢查□上級醫(yī)師查房

□病歷書寫□完成術(shù)前準(zhǔn)備及評估

□開具化驗和檢查單□完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等

要

□上級醫(yī)師查房及術(shù)前評估□根據(jù)體檢以及輔助檢查結(jié)果討論制訂手

診

□初步確定手術(shù)日期術(shù)方案

療

□必要的相關(guān)科室會診

I

□簽署手術(shù)同意書、自費用品同意書、輸血

作

同意書等文件

□向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□外科疾病護理常規(guī)□患者既往基礎(chǔ)用藥

□二級護理臨時醫(yī)囑：

□飲食□必要的會診意見及處理

重

臨時醫(yī)囑：□明日準(zhǔn)備于◎硬膜外麻醉◎硬膜外蛛網(wǎng)

□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉下行◎大隱靜脈/小

點

□肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝或腔內(nèi)激光燒灼術(shù)

病篩查◎小腿曲張靜脈切除/環(huán)縫/刨吸/電凝/

醫(yī)

□胸片、心電圖、下肢血管彩超激光閉鎖治療

□必要時下肢靜脈造影□術(shù)前禁食水

囑

□備皮

□術(shù)前用藥(魯米那，阿托品)

□準(zhǔn)備預(yù)防性抗菌藥物

□一次性導(dǎo)尿包(必要時)

□介紹病房環(huán)境及設(shè)施□宣傳教育及心理護理

主要

□告知手術(shù)相關(guān)注意事項□執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑

護理

□告知醫(yī)院規(guī)章制度□心理護理

工作

□入院護理評估

病情口無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

18

住院第3-4天住院第4-5天

時間

（手術(shù)日）（術(shù)后第1天）

□手術(shù)□上級醫(yī)師查房

主要□完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程記錄

診療□術(shù)后病程記錄□查看患肢情況及傷口

工作□上級醫(yī)師查房□觀察生命體征變化

□向患者及家屬交代術(shù)后注意事項

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□今日在硬膜外麻醉◎腰硬聯(lián)合麻醉下行□普食

◎大隱靜脈/小隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝或□二級護理

腔內(nèi)激光燒灼術(shù)◎小腿曲張靜脈切除/臨時醫(yī)囑：

重環(huán)縫/刨吸/電凝/激光閉鎖治療□止嘔、止痛藥物

□下肢靜脈曲張術(shù)后護理常規(guī)□根據(jù)情況決定是否補液

點□一級護理□抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況

□6小時后普食良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌

醫(yī)□抬高患肢30度藥物治療

□口服腸溶阿司匹林

囑□觀察患肢血運情況

臨時醫(yī)囑：

□吸氧（酌情）

□補液（酌情）

□抗菌藥物

□觀察生命體征、胃腸道反應(yīng)及麻醉恢復(fù)□指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉

主要情況□觀察患肢情況

護理□觀察患肢情況□傷口滲出情況

工作□傷口滲出情況□心理和生活護理

□心理和生活護理

病情□無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

19

住院第5-6天住院第6-7天住院第874天

時間

（術(shù)后第2天）（術(shù)后第3-4天）（出院日）

□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房，進(jìn)行傷口

□術(shù)后病程記錄□術(shù)后病程記錄評估，決定是否可以出院

主要□查看患肢情況及傷口□查看患肢情況及傷口□完成出院記錄、病案首頁、

診療□觀察生命體征變化□觀察生命體征變化出院證明等文件

工作□交代出院后注意事項，如

復(fù)查時間、出現(xiàn)疾病意外

情況時的處理等

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：

重

□二級護理□二/三級護理□拆線、換藥

點

□普通飲食□根據(jù)患者情況治療□出院帶藥

醫(yī)

臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：

囑

□傷口換藥□視具體情況而定

□指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉□指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉□指導(dǎo)辦理出院手續(xù)

主要□觀察患肢情況□觀察患肢情況

護理□傷口滲出情況□傷口滲出情況

工作□心理和生活護理□心理和生活護理

病情口無口有，原因：口無口有，原因：□無口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

20

膽總管結(jié)石臨床路徑

（縣醫(yī)院版）

一、膽總管結(jié)石臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一1）適用對象。

第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10:K80.5）

行膽總管切開取石+T管引流術(shù)。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著,

人民衛(wèi)生出版社），《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）

等國內(nèi)、外臨床診療指南。

1.膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎（即Charcot三聯(lián)

征：腹痛、黃疸、發(fā)熱）或膽源性胰腺炎。

2.輔助檢查（超聲、CT或MRCP）懷疑或提示膽總管結(jié)

石。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-消化內(nèi)鏡學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)

會編著，人民軍醫(yī)出版社），《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)

旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2

版）》（科學(xué)出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南。

1.急診手術(shù)：并發(fā)急性膽管炎的急診行膽總管切開取石

+T管引流術(shù)。

21

2.擇期手術(shù)：患者本人有手術(shù)治療意愿；生命體征穩(wěn)定;

無重要臟器衰竭表現(xiàn)的可擇期行膽總管切開取石+T管引流

術(shù)或內(nèi)鏡下取石術(shù)。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-16天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10:K80.5膽總管結(jié)石疾病編

碼。

2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也

不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。

（六）入院第1-3天。

1.必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、血型+RH因

子、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅

毒）；

（3）腹部超聲、心電圖、胸部X線平片、腹部X線平

片。

2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：腹部CT、MRCP等。

（七）選擇用藥。

1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)

醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭抱菌素，有

反復(fù)感染史者可選頭抱曲松或頭弛哌酮或頭施哌酮/舒巴

坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

22

(1)推薦頭抱味辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：

①成人:0.75g-1.5g/次,一日三次;

②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100

mg/kg,分3-4次給予；

③腎功能不全患者按照肌肝清除率制訂給藥方案：肌肝

清除率＞20ml/min者，每日3次，每次0.75T.5g;肌酎清

除率10-20ml/niin患者，每次0.75g,一日2次;肌肝清除

率＜10ml/min患者，每次0.75g,一日1次；

④對本藥或其他頭胞菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有

過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者

慎用；

⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試。

(2)推薦頭抱曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注:

①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；

②兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；

③對本藥或其他頭胞菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有

過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者

慎用。

2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過

3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24

小時，個別情況可延長至48小時。

3.造影劑選擇：碘過敏試驗陰性者，選用泛影葡胺；碘

過敏試驗陽性者，選用有機碘造影劑。

23

（八）手術(shù)治療日為入院第1-3天。

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。

3.輸血：視術(shù)中情況而定。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)13-15天。

1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、

血淀粉酶。

2.術(shù)后用藥：應(yīng)用覆蓋革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌，并主

要從膽汁排泄的廣譜抗菌藥物。

3.嚴(yán)密觀察有否胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)

癥，并作相應(yīng)處理。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。

2.實驗室檢查基本正常。

3.膽總管造影，肝內(nèi)外肝管通暢。

4.無需要住院治療的并發(fā)癥。

（十一）變異及原因分析。

1.出現(xiàn)并發(fā)癥（胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉

意外者）等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

2.合并膽道狹窄、占位者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

3.合并膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

（十二）參考費用標(biāo)準(zhǔn)：5000-8000元。

24

二、膽總管結(jié)石臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10:K80.5）

行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)

患者姓名：性別：_年齡：門診號：住院號：

住院日期：_______年月日出院日期：______年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日14-16天

時間住院第1天住院第2天住院第1-3天（手術(shù)日）

□詢問病史與體格檢查□上級醫(yī)師查房，明確下一□廠術(shù)

□完成病歷書寫步診療計劃□術(shù)者完成手術(shù)記錄

術(shù)前討論，確定手術(shù)方案

□完善檢查□□麻醉師完成麻醉記錄

□完成必要的相關(guān)科室會診

要□上級醫(yī)師查房□完成術(shù)后病程記錄

□患者及/或其家屬簽署手

診

□完成上級醫(yī)師查房記錄術(shù)知情同意書、自費用品□上級醫(yī)師查房

療

□確定診斷和初定手術(shù)日期協(xié)議書、輸血知情同意書□向病人及/或其家屬交待

工□術(shù)前小結(jié)和上級醫(yī)師查房手術(shù)情況和術(shù)后注意事項

作記錄

□向患者及其家屬交待圍手

術(shù)期注意事項

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□普通外科護理常規(guī)□患者既往基礎(chǔ)用藥□普通外科術(shù)后護理常規(guī)

□二級護理□改善肝臟儲備功能的藥物□一級護理

口禁食水

□低脂半流食臨時醫(yī)囑：

重□胃腸減壓接負(fù)壓吸引記量

臨時醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日□尿管接袋記量

□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+在全麻下行：膽總管切開

點□T管引流腹腔引流管接袋

潛血取石+T管引流術(shù)記量

□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、□術(shù)前禁食水□記24小時出入量

醫(yī)

血淀粉酶、凝血功能、血型、□明晨留置胃管、尿管□抗菌藥物

臨時醫(yī)囑：

RH因子、感染性疾病篩查□抗菌藥物：術(shù)前30分鐘使

囑□心電監(jiān)護、吸氧（必要時）

□腹部超聲、