腦出血病人的-護理

腦出血病人的護理

2021/3/29星期一1內容概要一、病因及發(fā)病機制二、臨床表現(xiàn)三、治療要點四、監(jiān)測五、護理診斷/問題六、護理措施2021/3/29星期一2概述腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血。急性期腦出血病死率為30%～40%。腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%.2021/3/29星期一3一、病因與發(fā)病機制病因1.高血壓和腦動脈硬化是腦出血最常見、最主要的病因。2.其他如先天性腦血管畸形、顱內動脈瘤、腦動脈炎、血液病等。2021/3/29星期一4一、病因與發(fā)病機制發(fā)病機制1.腦動脈管壁的外膜和中層比較薄弱。2.長期高血壓導致動脈血管壁結構變化，形成微小動脈瘤。3.出血部位：豆紋動脈最易出血。4.腦出血——顱內壓增高——腦疝2021/3/29星期一5豆紋動脈2021/3/29星期一6發(fā)病機制高血壓→腦內A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣―――→壞死、破裂一、病因與發(fā)病機制缺血缺氧BP↑2021/3/29星期一7

二病理變化：

70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內囊區(qū)。出血→血腫→顱內容積↑↓↓↓腦疝―→腦干→死亡腦組織水腫―→顱內壓↑2021/3/29星期一8臨床表現(xiàn)1.多見于50歲以上有高血壓病史者2.常在情緒激動、用力時發(fā)病,多無前驅癥狀,50％頭痛并劇烈3.發(fā)展快，幾分鐘——幾小時達高峰4.部分有昏迷、生命體征不穩(wěn)、顱高壓5.血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀2021/3/29星期一9臨床表現(xiàn)1、基底節(jié)區(qū)（內囊）出血殼核出血量<30ml或丘腦數(shù)毫升出血對側偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲(三偏癥）①、輕型雙眼球不能向病灶對側同向凝視，失語系豆紋動脈尤其是外側支破裂所致

2021/3/29星期一10臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內囊）出血

殼核出血達30-160ml或丘腦較大量出血對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲②、重型高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應激性潰瘍）丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致

2021/3/29星期一11臨床表現(xiàn)2、腦橋出血腦干出血最常見部位。出血量大（血腫>5ml）,病人立即昏迷、雙側瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時內死亡。

2021/3/29星期一12臨床表現(xiàn)3、小腦出血

輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）

重者發(fā)病時或發(fā)病后12－24小時內出現(xiàn)顱內壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干所導致）2021/3/29星期一13臨床表現(xiàn)4、腦室出血（最為嚴重）

輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀。

重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。2021/3/29星期一14臨床表現(xiàn)5、腦葉出血

頂葉出血最常見頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。2021/3/29星期一15輔助檢查

1、頭顱CT或MRI（首選檢查項目）

病后立即出現(xiàn)高密度影像。2、尿常規(guī)：蛋白尿及尿糖陽性。3、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。4、血常規(guī)：WBC增高。5、腦脊液（非常規(guī)檢查）：外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高，應嚴格掌握適應癥（可誘發(fā)腦疝）6、腦血管造影：動脈瘤、血管畸形征像。2021/3/29星期一16診斷要點1、50歲以上高血壓患者2、體力活動或情緒激動時突然發(fā)病3、迅速出現(xiàn)局灶定位癥狀和全腦癥狀4、頭顱CT或MRI呈現(xiàn)高密度影像2021/3/29星期一17治療要點治療原則控制血壓，防止再出血；控制腦水腫，降低顱內壓；維持機體功能；防止并發(fā)癥。2021/3/29星期一18治療要點（一）控制血壓隨著顱內壓下降血壓也降低；血壓高于220/120mmHg時行降壓處理。常用硫酸鎂、速尿、卡托普利、倍他樂克等（其作用較緩和）

應將血壓控制于較平時略高水平，急性期血壓驟然下降提示病情危重根據(jù)患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。180/105mmHg以內可觀察而不用降壓藥，

2021/3/29星期一19國內研究表明，腦出血的相對危險度隨血壓增高而升高。如果將收縮壓<140毫米汞柱定為1，則收縮壓≥160毫米汞柱時，其相對危險度為16.9;收縮壓≥200毫米汞柱時上升至74.2。也就是說，隨著血壓升高的幅度，腦出血發(fā)生的可能性會明顯增大2021/3/29星期一20治療要點（二）控制腦水腫，降低顱內壓★1.甘露醇：是控制腦水腫，降低顱內壓的首選藥。2.速尿：常與甘露醇合用增強脫顱壓效果。3.其他：甘油果糖脫水降顱壓作用較弱，但很少引起水電解質紊亂注意：甘露醇的致腎衰作用2021/3/29星期一21治療要點（三）止血藥物：目前意見不一，但多數(shù)常規(guī)應用6-氨基己酸、對羥基芐胺及止血環(huán)酸等止血藥。2021/3/29星期一22治療要點（四）外科治療手術指證：①基底節(jié)區(qū)出血：出血量≥30ml，可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時機選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術或小骨窗開顱血腫清除術，及時清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術，以挽救生命②小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應盡快手術治療。③腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內科保守治療。④腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。

2021/3/29星期一23腦出血病人的監(jiān)測意識監(jiān)測瞳孔監(jiān)測生命體征監(jiān)測神經系統(tǒng)功能監(jiān)測病情監(jiān)測心理狀態(tài)監(jiān)測2021/3/29星期一24腦出血病人的監(jiān)測意識評估（GCS評分）睜眼反應語言反應運動反應自動睜眼4回答正確5吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2只能說話3刺痛躲避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛屈曲3

無語言1刺痛強直2

無反應12021/3/29星期一25腦出血病人的監(jiān)測瞳孔監(jiān)測通常隨著昏迷加深，瞳孔相應擴大，對光反射逐漸減弱至消失。瞳孔改變的差異，常顯示腦部病變部位的不同。丘腦、下丘腦受損-瞳孔中度縮小，對光射存在。中腦損害引起瞳孔散大，對光反射消失。腦橋病變導致瞳孔小如針尖。2021/3/29星期一26腦出血病人的監(jiān)測當發(fā)現(xiàn)雙側瞳孔大小不一致時，須確定何側為異常。小腦幕切跡壓迫動眼神經時，最早出現(xiàn)該側瞳孔改變，先是短時縮小后才擴大；頸交感神經麻痹綜合征（Hornersyndrome）時，該側瞳孔縮小，但對光反應正常。2021/3/29星期一27腦出血病人的監(jiān)測生命體征監(jiān)測（一）體溫體溫調節(jié)中樞紊亂所致高熱又稱為中樞性高熱。腦出血高熱的特點體溫39-40℃以上，持續(xù)高熱不退，無寒戰(zhàn)，是病情危重的標志之一。體溫分布不均勻，軀體及頭部溫度高而肢體溫度不高。全身皮膚干燥無汗，一般藥物降溫效果不好，而物理降溫有效。2021/3/29星期一28腦出血病人的監(jiān)測（二）脈搏脈搏減慢結合瞳孔呼吸的變化提示腦疝脈搏細弱血壓下降提示中樞衰竭，是臨危的表現(xiàn)2021/3/29星期一29腦出血病人的監(jiān)測（三）呼吸功能的監(jiān)護呼吸率、呼吸幅度呼吸節(jié)律肺部聽診呼吸音，肺部Ｘ線檢查，可早期發(fā)現(xiàn)肺部異常情況脈搏血氧飽和度監(jiān)測（SPO2）動脈血氣分析2021/3/29星期一30腦出血病人的監(jiān)測（四）血壓監(jiān)測急性腦出血時血壓升高是顱內壓增高情況下保持正常腦血流量的腦血管自動調控機制。降壓藥的使用仍有爭議，過快降壓可致低灌注或腦梗死，持續(xù)高壓可致腦水腫惡化。舒張壓建議維持在100mmHg水平，但須小心，防止個體對降壓藥特別敏感。急性期后可常規(guī)用藥控制血壓。2021/3/29星期一31腦出血病人的監(jiān)測神經系統(tǒng)功能監(jiān)測監(jiān)測病人是否有視力、視野障礙。監(jiān)測病人是否有咳嗽、吞咽功能障礙。監(jiān)測病人是否有失語、失讀、失寫癥。顱內壓監(jiān)測監(jiān)護儀傳感器接頭與病人顱腔相連，直接測量顱內壓力，也可通過對病人骨窗張力的觀察間接了解顱內壓力。顱內壓正常時按壓骨窗如壓嘴唇，骨窗膨隆且按壓時如同壓鼻尖則提示顱內壓增高。2021/3/29星期一32腦出血病人的監(jiān)測神經系統(tǒng)功能監(jiān)測肌力監(jiān)測0級完全癱瘓1級肌肉可輕微收縮，但不能產生動作。2級肢體能在床上平移，不能對抗地心引力。3級肢體能抬離床面，但不能對抗阻力。4級肢體能對抗阻力但力量較弱。5級正常肌力。2021/3/29星期一33腦出血病人的監(jiān)測病情監(jiān)測1.頭痛是腦出血常見癥狀之一，應監(jiān)測頭痛的原因、部位、性質，持續(xù)陣發(fā)性加劇并伴有噴射性嘔吐是高顱壓的表現(xiàn)，尤其伴有意識障礙應警惕腦疝發(fā)生。2.嘔吐高顱壓所致嘔吐為噴射性，嘔吐物為咖啡色提示可能有應急性潰瘍。3.出入水量與尿量腦水腫、顱內壓增高時常用大劑量脫水劑，可導致腎功能受損和水電解質紊亂，護士應嚴密監(jiān)測。4.腹部情況觀察病人是否有腹脹，二便是否正常。2021/3/29星期一34護理診斷/問題1．意識障礙與腦出血、腦水腫有關。2．生活自理能力缺陷與意識障礙、偏癱有關。3．有失用綜合征的危險與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關。4．潛在并發(fā)癥：腦疝、壓瘡、肺部感染等2021/3/29星期一35護理措施1.休息與體位：急性期臥床休息，頭抬高15°～30°，保持功能位。以促進腦部靜脈回流，減輕腦水腫；保持病房安靜，嚴格限制探視。2.用甘露醇護理：備無結晶甘露醇。選擇粗大靜脈注射，局部加溫。15－30min滴完，防藥外滲，觀察尿量，電解質情況。2021/3/29星期一36護理措施3.嚴密監(jiān)護:觀察神志、瞳孔、生命體征、顱高壓、心律失常及并發(fā)癥2021/3/29星期一37護理措施4．防止再出血（1）嚴密監(jiān)控血壓，避免血壓過高。（2）避免搬動：病情危重者發(fā)病初24～48h內避免搬動，12h內不大幅度翻身。（3）減少刺激：環(huán)境安靜。集中進行各項護理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力、劇烈咳嗽、打噴嚏等。（4）頭置冰袋或冰帽。2021/3/29星期一38護理措施5．康復護理（1）肢體康復：（2）語言康復：6.飲食：發(fā)病后禁食24－48小時。此后酌情進食或鼻飼。2021/3/29星期一39護理措施7．并發(fā)癥護理（1）預防腦疝:避免用力、屏氣及腰穿。對顱高壓者要立即脫顱壓，密切觀察