對腫瘤患者的營養(yǎng)干預(yù)應(yīng)貫穿腫瘤治療全過程

對腫瘤患者的營養(yǎng)干預(yù)應(yīng)貫穿腫瘤治療全過程“中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)暨華夏醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)?lì)C獎(jiǎng)大會(huì)”2018年11月10日在北京舉行，由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院胃腸外科主任石漢平教授領(lǐng)銜完成的“腫瘤營養(yǎng)關(guān)鍵技術(shù)及其推廣應(yīng)用”等6項(xiàng)研究獲“2018華夏醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)”一等獎(jiǎng)。華夏醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)是經(jīng)科技部和國家科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)工作辦公室批準(zhǔn)，由中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)設(shè)立和主辦的全國性醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)項(xiàng)，主要獎(jiǎng)勵(lì)在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域做出突出貢獻(xiàn)的個(gè)人和單位。石漢平教授在接受采訪時(shí)介紹說，獲獎(jiǎng)的項(xiàng)目創(chuàng)立了我國腫瘤營養(yǎng)學(xué)科，建立了腫瘤營養(yǎng)診療體系和世界上最大的腫瘤患者營養(yǎng)狀況數(shù)據(jù)庫，探索了分級(jí)診斷、階梯治療和分級(jí)管理新模式，有力地推動(dòng)了我國腫瘤營養(yǎng)學(xué)事業(yè)的發(fā)展與進(jìn)步。腫瘤患者常見營養(yǎng)不良石漢平教授介紹說，2016年世界衛(wèi)生組織發(fā)表報(bào)告稱，全世界有8.15億人營養(yǎng)不良，占全世界總?cè)丝诘?1%。包括腫瘤在內(nèi)的多種常見病慢性病與營養(yǎng)不良互為因果。有數(shù)據(jù)表明，在我國胃癌、結(jié)直腸癌和胰腺癌中，營養(yǎng)不良的發(fā)生率可高達(dá)70%至80%，來自中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在三萬多例住院腫瘤患者中，營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)57%。營養(yǎng)不良不僅影響腫瘤治療的臨床決策，還會(huì)影響患者的臨床結(jié)局。營養(yǎng)不良的腫瘤患者不能耐受放療、化療和手術(shù)治療或?qū)χ委煼磻?yīng)不敏感，臨床后果是“三增三減”，即住院時(shí)間、并發(fā)癥和死亡率增加，疾病治療效果、生活質(zhì)量、生存時(shí)間減少。石漢平教授說，早在1924年德國學(xué)者OttoHeiichWardurg就發(fā)現(xiàn)了腫瘤細(xì)胞的有氧酵解現(xiàn)象，這一發(fā)現(xiàn)于1931年獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)或生理學(xué)獎(jiǎng)，并由此開啟了腫瘤代謝與營養(yǎng)研究的新紀(jì)元。20世紀(jì)80年代美國學(xué)者提出營養(yǎng)治療是治愈慢性病的最終解決方案，2000年加拿大學(xué)者提出營養(yǎng)是一線治療的理念，但我國目前還處于起步階段。石漢平教授介紹說，營養(yǎng)支持為機(jī)體提供了疾病康復(fù)所需的營養(yǎng)底物。有研究顯示，加強(qiáng)營養(yǎng)不良預(yù)防和治療，特別是加強(qiáng)腫瘤患者營養(yǎng)支持意義重大。腫瘤營養(yǎng)學(xué)是應(yīng)用營養(yǎng)學(xué)理論和方法進(jìn)行腫瘤預(yù)防、治療和康復(fù)的一門新學(xué)科，橫跨營養(yǎng)學(xué)和腫瘤學(xué)兩大學(xué)科。腫瘤營養(yǎng)學(xué)以腫瘤為研究對象，以腫瘤代謝和營養(yǎng)為研究領(lǐng)域，以腫瘤的營養(yǎng)預(yù)防、營養(yǎng)治療和營養(yǎng)康復(fù)為研究內(nèi)容，以減少腫瘤發(fā)病率，延長腫瘤患者生存時(shí)間，提高腫瘤患者生活質(zhì)量為目的。腫瘤患者營養(yǎng)干預(yù)已不再僅僅是營養(yǎng)支持，而是與手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療等療法并重的一種治療方法。創(chuàng)新營養(yǎng)不良三級(jí)診斷石漢平教授說，營養(yǎng)不良的定義和診斷至今沒有一個(gè)國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，成為制約營養(yǎng)治療的關(guān)鍵科學(xué)問題。德國醫(yī)學(xué)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（DEGM）將營養(yǎng)不足定義為機(jī)體能量儲(chǔ)備減少;將營養(yǎng)不良定義為疾病相關(guān)性體重丟失，或蛋白質(zhì)缺乏，或某種特定必需營養(yǎng)素缺乏。2015年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）提出了營養(yǎng)紊亂的概念，并將營養(yǎng)不良分為肌肉減少癥及虛弱癥等4類。綜合上述定義，從方便診斷的角度出發(fā)，營養(yǎng)不良可定義為各種原因?qū)е碌姆亲灾餍泽w重丟失、能量儲(chǔ)備減少和蛋白質(zhì)缺乏，即蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良。經(jīng)過多年探索，石漢平教授創(chuàng)新性地提出了營養(yǎng)不良三級(jí)診斷體系。一級(jí)診斷是營養(yǎng)篩查，即快速識(shí)別需要營養(yǎng)支持的患者，內(nèi)容包括營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)不良篩查，方法有理想體重、體重丟失率等。若6個(gè)月內(nèi)體重丟失超過5%，或6個(gè)月以上體重丟失超過10%，則被視為營養(yǎng)不良。一級(jí)診斷在于早期發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，患者尚不需要人工營養(yǎng)干預(yù)。二級(jí)診斷是營養(yǎng)評估。營養(yǎng)評估的目的是發(fā)現(xiàn)和判斷營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度，并為患者制定個(gè)體化治療方案。目前，主觀整體評估（SGA）、患者主觀整體評估（PG-SGA）是常用的評估工具。SGA評估內(nèi)容包括詳細(xì)的病史與身體評估參數(shù)，SGA是目前臨床營養(yǎng)評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”。三級(jí)診斷是綜合評價(jià)。臨床上為進(jìn)一步了解營養(yǎng)不良原因、營養(yǎng)不良類型和后果，需要從耗能水平、應(yīng)激程度、炎癥反應(yīng)和代謝狀況等方面對營養(yǎng)不良進(jìn)行四緯度分析，判斷營養(yǎng)不良對患者可能造成的影響和后果。三級(jí)診斷是營養(yǎng)不良的嚴(yán)重階段，需要給予營養(yǎng)治療。石漢平教授強(qiáng)調(diào)，營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估和綜合評價(jià)三者構(gòu)成了營養(yǎng)不良臨床診斷的一個(gè)有機(jī)整體。遵循五階梯治療原則針對多年來營養(yǎng)不良治療不規(guī)范問題，石漢平教授認(rèn)為營養(yǎng)不良治療的基本要求應(yīng)該是滿足能量、蛋白質(zhì)、水和微量元素的需求量能夠達(dá)標(biāo)，營養(yǎng)不良規(guī)范治療應(yīng)遵循五階梯原則。首先是營養(yǎng)教育，此后依次分別是口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），完全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN），以及補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)（PEN）或部分腸內(nèi)營養(yǎng)（「「2,最后是全腸外營養(yǎng)（TPN）。石漢平教授分別介紹道，第一階梯“飲食+營養(yǎng)教育”包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)和飲食調(diào)整，第一階梯是所有營養(yǎng)不良患者的首選治療方法，是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)實(shí)用且有效的措施，也是所有營養(yǎng)不良的基礎(chǔ)治療。第二階梯“飲食+ONS”是經(jīng)口攝取特殊醫(yī)用配方食品，以補(bǔ)充日常飲食的不足。有研究顯示，口服營養(yǎng)補(bǔ)充可縮短住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。第三階梯完全腸內(nèi)營養(yǎng)是指在完全沒有進(jìn)食條件下，所有營養(yǎng)素全部由營養(yǎng)制劑提供。第四階梯是PEN+PPN，即在第三階梯治療不能滿足目標(biāo)需要量的前提下補(bǔ)充增加腸外營養(yǎng)，特別是對腫瘤患者尤為重要。ShangE等將152例連續(xù)進(jìn)展期腫瘤患者隨機(jī)分為TEN組和部分腸內(nèi)營養(yǎng)+PPN組，研究結(jié)果顯示，與TEN組相比，治療6周后，PPN組患者白蛋白顯著升高，生活質(zhì)量顯著改善。第五階梯是全腸外營養(yǎng)，在腸道完全不能利用營養(yǎng)的情況下，TPN是患者生存的唯一營養(yǎng)來源。TPN適應(yīng)證包括消化道功能喪失、完全腸梗阻、嚴(yán)重腹瀉、腸道需要休息等。石漢平教授說：“以上5個(gè)階梯既相互連續(xù)又相對獨(dú)立，應(yīng)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)治療。營養(yǎng)治療屬整體治療，涉及生理、心理、行卷、功能與結(jié)構(gòu)等多方面，其療效也需要整體評價(jià)?！苯陙?，石漢平教授團(tuán)隊(duì)探索了一種全新的營養(yǎng)管理新模式，即醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一家庭（H-C-H）營養(yǎng)管理模式。醫(yī)院的服務(wù)對象是重度營養(yǎng)不良患者，主要任務(wù)有維護(hù)器官功能及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，進(jìn)行營養(yǎng)綜合評估，建立有創(chuàng)營養(yǎng)通路，實(shí)施精準(zhǔn)營養(yǎng)治療等。社區(qū)的服務(wù)對象是中度營養(yǎng)不良患者，主要工作包括開展?fàn)I養(yǎng)咨詢和營養(yǎng)教育，定期進(jìn)行營養(yǎng)篩查與評估，建立健康營養(yǎng)檔案，實(shí)施個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)，關(guān)注護(hù)理院的照護(hù)對象等。家庭的服務(wù)對象是患者本人，主要工作是指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活方式，積極做好營養(yǎng)相關(guān)記錄，積極參加體育鍛煉等。石漢平教授表示，H-C-H營養(yǎng)管理模式將繼續(xù)探索下去，并逐步加以完善。推動(dòng)腫瘤營養(yǎng)學(xué)科發(fā)展石漢平教授介紹，2009年5月15日，我國第一個(gè)腫瘤營養(yǎng)學(xué)學(xué)術(shù)組織“廣州抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)”成立;2012年3月16日，“中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤代謝與營養(yǎng)支持治療專業(yè)委員會(huì)”成立，這也是我國第一個(gè)國家級(jí)腫瘤營養(yǎng)學(xué)學(xué)術(shù)組織;專委會(huì)及其所屬分會(huì)的成立，為腫瘤營養(yǎng)學(xué)的學(xué)術(shù)推廣、理念傳播、推動(dòng)規(guī)范化臨床診療奠定了基礎(chǔ)。2009年，我國第一次腫瘤營養(yǎng)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議——“腫瘤營養(yǎng)與支持治療新概念研討會(huì)”成功舉辦，“廣州國際腫瘤營養(yǎng)與支持治療研討會(huì)”“南方國際腸外腸內(nèi)營養(yǎng)論壇”“全國腫瘤營養(yǎng)與支持治療學(xué)術(shù)會(huì)議”已連續(xù)舉辦多年。2014年，《腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志》創(chuàng)刊;2016年，《JournalofNutritionalOncology》創(chuàng)刊。以上學(xué)術(shù)活動(dòng)和期刊為國內(nèi)外腫瘤營養(yǎng)學(xué)專家提供了廣闊的學(xué)術(shù)交流平臺(tái)。在談到未來腫瘤營養(yǎng)學(xué)科的發(fā)展方向時(shí)，石漢平教授認(rèn)為，首先要加強(qiáng)教育。當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)生、醫(yī)務(wù)人員有關(guān)腫瘤營養(yǎng)教育缺失，知識(shí)不足，腫瘤患者誤區(qū)繁多，各種沒有經(jīng)過驗(yàn)證的方法令患者不知所措。因此一方面要將腫瘤營養(yǎng)學(xué)知識(shí)納入國家規(guī)劃醫(yī)學(xué)教材，在實(shí)際教學(xué)中給予課時(shí)保障;另一方面要多途徑傳播科學(xué)的腫瘤營養(yǎng)學(xué)知識(shí)，糾正各種錯(cuò)誤觀念和認(rèn)識(shí)。第二是要重視轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，高水平基礎(chǔ)研究將有力地推動(dòng)臨床工作向前發(fā)展。2012年3月，石漢平教授發(fā)起了“常見惡性腫瘤營養(yǎng)狀況與臨床結(jié)局相關(guān)性研究”（INSCOC）,這一研究平臺(tái)采用多醫(yī)院協(xié)作模式、標(biāo)準(zhǔn)化腫瘤病例數(shù)據(jù)采集模板和結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)存儲(chǔ)方式，目前已在全國百余家三甲級(jí)醫(yī)院收錄患者*****余例，建立起了世界最大的腫瘤患者營養(yǎng)狀況數(shù)據(jù)庫，獲得了一大批有價(jià)值的重要成果。這些成果為腫瘤患者營養(yǎng)干預(yù)提供了可靠依據(jù)，對于推動(dòng)我國腫瘤營養(yǎng)事業(yè)發(fā)展意義重大。為推動(dòng)腫瘤營養(yǎng)學(xué)發(fā)展，石漢平教授的研究團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)制作并開展了“全國規(guī)范化腫瘤營養(yǎng)治療培訓(xùn)課程——腫瘤營養(yǎng)療法（CNT）”培訓(xùn)，在全國各地舉辦巡講近百次，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員超過*****人。在全國多個(gè)城市開展的腫瘤營養(yǎng)巡講和指南宣講，廣泛普及了腫瘤營養(yǎng)支持的理念和干預(yù)原則。石漢平教授等還主編了我國第一部《腫瘤營養(yǎng)學(xué)》《中國腫瘤營養(yǎng)治療指南》和《腫瘤惡液質(zhì)》等專業(yè)著作23部，科普著作2本，參與編寫專著67部，有力地推動(dòng)了我國腫瘤營養(yǎng)學(xué)的學(xué)術(shù)發(fā)展和臨床實(shí)踐應(yīng)用。雖然我國腫瘤營養(yǎng)學(xué)學(xué)科形成較晚，但近年來發(fā)展迅速，石漢平教授最后強(qiáng)調(diào)了規(guī)范學(xué)科發(fā)展的重要性。腫瘤營養(yǎng)學(xué)學(xué)科發(fā)展離不開軟件和硬件建設(shè)，軟件方面通過建立分級(jí)腫瘤營養(yǎng)質(zhì)量控制中心，可有效規(guī)范腫瘤患者營養(yǎng)狀況診療體系。硬件方面，設(shè)立腫瘤營養(yǎng)治療示范病房是一種理想的選擇。2016年4月至今，已有吉林大學(xué)白求恩醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院等10多家醫(yī)院獲得“全國規(guī)范化腫瘤營養(yǎng)治療示范病房”授牌。石漢平教授研究團(tuán)隊(duì)還積極參與《國民營養(yǎng)行動(dòng)計(jì)劃》《健康中國2030》和《腫瘤營養(yǎng)示范病房》等國家標(biāo)準(zhǔn)的制定，把腫瘤患者營養(yǎng)上升到了國家政策層面。多項(xiàng)營養(yǎng)學(xué)研究獲獎(jiǎng)在11月10日舉行的頒獎(jiǎng)大會(huì)上，中國工程院院士、中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)會(huì)長韓德民教授等為62個(gè)榮獲“2018華夏醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)”的項(xiàng)目頒獎(jiǎng)，其中包括多項(xiàng)營養(yǎng)學(xué)研究。由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院孟慶華教授等完成的“慢性肝病患者營養(yǎng)、代謝評價(jià)與營養(yǎng)干預(yù)創(chuàng)新體系的建立及推廣應(yīng)用”研究，大樣本調(diào)查了我國慢性肝病患者病程各階段膳食攝入情況及能量代謝特點(diǎn)，為制定我國肝病患者營養(yǎng)干預(yù)方案提供了依據(jù)。通過435例慢性肝病患者膳食攝入研究發(fā)現(xiàn)，60%以上的患者存在多種營養(yǎng)素?cái)z入不足，88.5%肝衰竭患者維生素B1缺乏。研究人員創(chuàng)建了適用于我國慢性肝病患者的營養(yǎng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并創(chuàng)新性地提出了“低熱卡能量補(bǔ)充、改變進(jìn)餐次數(shù)、睡前加餐”的營養(yǎng)干預(yù)模式，效果顯著，肝衰竭患者28天病死率從30%降至22%。首次闡明了慢性肝病患者糖代謝障礙機(jī)制，為營養(yǎng)干預(yù)提供了理論支撐。上述成果在全國19家三甲醫(yī)院實(shí)施推廣，共治療慢性肝病患者2492例。所建立的“慢性肝病患者營養(yǎng)評價(jià)方法”及“睡前加餐營養(yǎng)干預(yù)方案”被寫入了我國首部《慢性肝病患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持與膳食干預(yù)專家共識(shí)》。由上海市第六人民醫(yī)院葛聲教授等完成的“糖尿病營養(yǎng)治療關(guān)鍵技術(shù)優(yōu)化及相關(guān)基礎(chǔ)研究”，從糖尿病營養(yǎng)管理中的營養(yǎng)狀況評價(jià)、膳食調(diào)查、營養(yǎng)治療、營養(yǎng)管理等各個(gè)環(huán)節(jié)為起點(diǎn)，開展了一系列探索與研究，創(chuàng)新性地采用主成分分析法對糖尿病住院患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行了綜合評價(jià)，采用膳食平衡指數(shù)（DBI）對糖尿病患者進(jìn)行膳食評價(jià)。首次測定了甜味劑的血糖指數(shù)，首次研究了不同烹飪方式對蔬菜中維生素C保留的影響。對糖尿病患者有針對性地進(jìn)行了膳食干預(yù)研究，為糖尿病患者合理選擇食物提供科學(xué)依據(jù)。針對門診和住院的糖尿病患者開發(fā)了新概念糖尿病營養(yǎng)治療管理軟件，增強(qiáng)了糖尿病營養(yǎng)管理的科學(xué)性?；谘C醫(yī)學(xué)的方法，葛聲教授等牽頭組織編寫了首部《中國2型糖尿病患者膳食指南》，為廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行糖尿病患者營養(yǎng)教育提供了膳食指南和關(guān)鍵推薦意見。研究人員進(jìn)行了一系列植物化學(xué)物與血糖調(diào)控基礎(chǔ)研究，為糖尿病患者食物及保健品選擇提供了科學(xué)依據(jù)。上述研究成果為臨床醫(yī)生、營養(yǎng)師提供了實(shí)用性強(qiáng)、操作性好、易于掌握、易于推廣和傳播的糖尿病管理工具和手段。由北京醫(yī)院朱明煒教授等完成的“中國老年住院患者的營養(yǎng)診療及應(yīng)用規(guī)范建立與技術(shù)推廣”，15年來完成多項(xiàng)創(chuàng)新性老年住院患者營養(yǎng)診療工作。一是開啟了全國性老年住院患者營養(yǎng)狀態(tài)和營養(yǎng)治療基本數(shù)據(jù)調(diào)查工作，2012年在18個(gè)城市30家大醫(yī)院，調(diào)查了*****例65歲以上住院老年患者的營養(yǎng)狀態(tài)，首次揭示我國營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為46.42%。2014年在18個(gè)城市34家醫(yī)院調(diào)查了7122例老年患者住院期間營養(yǎng)狀態(tài)的動(dòng)態(tài)變化情況，首次報(bào)道老年患者出院時(shí)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高于入院，提示住院期間營養(yǎng)支持的不足和不規(guī)范較普遍。二是主導(dǎo)制定了中國首部老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)診療規(guī)范——《腸外腸內(nèi)營養(yǎng)中國老年專家共識(shí)2013》，