恙蟲病-教學查房

恙蟲病2021/3/29星期一1教學目的了解恙蟲病掌握恙蟲病的臨床表現(xiàn)掌握恙蟲病的診斷及治療了解恙蟲病的鑒別診斷2021/3/29星期一2第一項任務匯報病史2021/3/29星期一3第二項任務：到病房查看患者2021/3/29星期一4第四項任務：復習課本知識2021/3/29星期一5（一）病原學

恙蟲病病原體是恙蟲病東方體，原屬于立克次體科(Rickensieae)的立克次體屬(Rickettsia)，后經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，該病原體的部分生物學特性明顯不同于該屬其它立克次體，從而將其另立一屬，稱東方體屬(Orientia)，將恙蟲病立克次體改稱為恙蟲病東方體。2021/3/29星期一6（二）流行病學宿主動物與傳播媒介

鼠類是最重要的儲存宿主，如黃毛鼠、黑線姬鼠、黃胸鼠等；此外，兔、豬、貓和禽類也能感染。本病的傳播媒介是恙螨

2021/3/29星期一7（二）流行病學2.傳播途徑本病通過攜帶恙蟲病東方體的恙螨幼蟲叮咬傳播。恙螨幼蟲孵出后，在地面草叢中活動，遇到宿主動物或人時即附著其體表叮咬組織液，3-5天吸飽后落于地面。恙螨一生一般只在幼蟲期叮咬宿主動物一次，獲得東方體后經(jīng)卵垂直傳播，當子代恙螨叮咬人時傳播本病。人與人之間不傳染。2021/3/29星期一8草地接觸史2021/3/29星期一9（二）流行病學3.人群易感性人對恙蟲病東方體普遍易感，病后可獲得較穩(wěn)固的免疫力。流行地區(qū)居民多經(jīng)感染而獲得免疫，通常表現(xiàn)為散發(fā)，外來人群進入疫區(qū)常易發(fā)生流行。田間勞作的農(nóng)民、野外作業(yè)人員（伐木、筑路工人、地質(zhì)勘探人員等）、野外訓練部隊和野外旅游者等受恙螨侵襲機會較多，容易發(fā)生感染。2021/3/29星期一10（二）流行病學4.地理分布和發(fā)病季節(jié)特點本病主要流行于熱帶和亞熱帶，東亞各國流行較為廣泛，日本、韓國、泰國和澳大利亞等國家報道發(fā)病較多。我國北方和南方的流行季節(jié)有顯著差異。長江以南地區(qū)以6-8月為流行高峰，屬于“夏季型”；長江以北地區(qū)以10-11月為流行高峰，屬于“秋季型”。2021/3/29星期一11（三）臨床表現(xiàn)

潛伏期為4～21天，一般10～14天。急性起病，主要臨床特點為發(fā)熱、特異性焦痂或潰瘍、淋巴結(jié)腫大和皮疹。

2021/3/29星期一12（三）臨床表現(xiàn)1.1發(fā)熱：體溫多在38.5～41℃，最高可達42℃，呈弛張熱或稽留熱，多有畏寒，偶有寒戰(zhàn)。2021/3/29星期一13（三）臨床表現(xiàn)1.2焦痂或潰瘍：是恙蟲病特有的體征，發(fā)生率多為50%以上。恙螨幼蟲叮咬處首先出現(xiàn)粉紅色小丘疹，約3～10mm大小，其后逐漸變?yōu)樗?，水泡破裂后中心部位發(fā)生壞死，形成褐色或黑色焦痂。焦痂多為圓形或橢圓形，其邊緣稍隆起，周圍有紅暈，痂皮脫落后中央凹陷形成小潰瘍，無膿性分泌物；一般無痛癢感。焦痂或潰瘍可全身分布，但多見于腋窩、腹股溝、外生殖器、肛門等隱蔽、潮濕且氣味較濃的部位。多數(shù)1個或多個不等。特異性焦痂或潰瘍是臨床診斷恙蟲病必須的。2021/3/29星期一142021/3/29星期一152021/3/29星期一162021/3/29星期一172021/3/29星期一182021/3/29星期一192021/3/29星期一202021/3/29星期一212021/3/29星期一22（三）臨床表現(xiàn)1.3淋巴結(jié)腫大：全身淺表淋巴結(jié)腫大是恙蟲病常見的體征之一，焦痂或潰瘍臨近的淺表淋巴結(jié)腫大較為明顯。一般在發(fā)熱前就可以觸到。常見的部位是頸部、腋窩、腹股溝。腫大的淋巴結(jié)孤立、游離無粘連、有壓痛，觸之可動，多如黃豆或蠶豆大小、也有鴿蛋大小者，有的甚至于隆起皮膚表面。2021/3/29星期一23（三）臨床表現(xiàn)1.4皮疹：皮疹的發(fā)生率有較大差異，可能與病原體的型別不同、病情輕重、就診早晚等因素有關。多出現(xiàn)在發(fā)病后3～6天，充血性斑丘疹多見，持續(xù)3～7日后逐漸消退。皮疹呈暗紅色，壓之退色。形態(tài)大小不一，一般3～5mm，散在性分布，以胸、背和腹部較多，向四肢發(fā)展，面部很少，手掌腳底無皮疹。2021/3/29星期一24（三）臨床表現(xiàn)1.5其他表現(xiàn)：全身不適、頭昏頭痛、肌肉酸痛、惡心嘔吐、腹痛腹脹、納差乏力等，可有咳嗽咳痰，肝脾腫大、結(jié)膜充血。

2021/3/29星期一25（三）臨床表現(xiàn)1.6并發(fā)癥：有支氣管肺炎、腦炎或腦膜炎、中耳炎、腮腺炎、血栓性靜脈炎、肝腎功能損害、心肌炎、心功能不全、DIC、感染性休克等，孕婦可發(fā)生流產(chǎn)。死亡病例多發(fā)生于病程的第2～3周。2021/3/29星期一26（四）實驗室檢查2.1血常規(guī)：白細胞計數(shù)多正常，中性粒細胞分類正?；驕p少，淋巴細胞分類增多或正常，可有單核細胞分類增多或血小板減少。2.2尿常規(guī)：尿液中常見少量蛋白、白細胞、紅細胞或上皮細胞，2.3生化表現(xiàn)：肝功能正?；蜉p度異常，可有心肌酶譜異常，血沉或C反應蛋白升高。2021/3/29星期一27（四）實驗室檢查2.4外斐氏試驗：單份血清OXK效價≥1:160有診斷意義。病程第一周，一般僅1/3的病例呈陽性反應，第二周陽性率可達90%，至第四周后陽性率又開始下降，2～3個月后轉(zhuǎn)為陰性。2021/3/29星期一28（四）實驗室檢查2.5間接免疫熒光試驗檢測病人血清中的特異性IgM、IgG抗體。病程第一周末即可檢出特異性抗體，至第二、三周陽性率最高，兩月后逐漸下降，但仍維持一定水平達數(shù)年之久。如果同時檢測雙份血清，IgG抗體滴度4倍及以上升高即可診斷。單份血清IgM抗體滴度≥1:32、IgG抗體滴度≥1:64有診斷意義。2021/3/29星期一29（四）實驗室檢查2.6分子生物學檢測：PCR檢測恙蟲病東方體特異基因片段，具有敏感性高和特異性強的優(yōu)點，可用于早期診斷。2.7病原體分離：取發(fā)熱期患者血液0.5～1ml，接種小鼠腹腔、雞胚或細胞，培養(yǎng)分離病原體。2021/3/29星期一30（五）病例診斷依據(jù)流行病學史、臨床表現(xiàn)和實驗室結(jié)果進行診斷。在恙蟲病流行區(qū)內(nèi)、流行季節(jié)時，凡是有不明原因發(fā)熱或淋巴結(jié)腫大者，應考慮恙蟲病可能。2021/3/29星期一31（五）病例診斷3.1流行病學史：流行季節(jié)，發(fā)病前3周內(nèi)曾在或到過恙蟲病流行區(qū)，并有野外活動史。3.2臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、皮疹、特異性焦痂或潰瘍3.3實驗室檢查：外斐氏試驗陽性：單份血清OXK效價≥1:160；2021/3/29星期一32（七）鑒別診斷5.1斑疹傷寒：多見于冬春季節(jié)，無焦痂和局部淋巴結(jié)腫大，外斐氏試驗OX19陽性，OXk陰性。流行性斑疹傷寒患者，普氏立克次體為抗原的補體結(jié)合試驗陽性。地方性斑疹傷寒患者，莫氏立克次體為抗原的補體結(jié)合試驗陽性。2021/3/29星期一33（七）鑒別診斷5.2登革熱：急性起病，有高熱、頭痛、皮疹。外周血白細胞和/或血小板明顯減少，血清中登革病毒抗體陽性。2021/3/29星期一34（七）鑒別診斷5.3流行性出血熱：起病急，典型表現(xiàn)有發(fā)熱、出血、腎臟損害。外周血白細胞增多或正常，血小板減少，蛋白尿。流行性出血熱病毒抗體陽性。2021/3/29星期一35（七）鑒別診斷5.4瘧疾：在流行季節(jié)有流行區(qū)居住或旅行史，出現(xiàn)間歇性或規(guī)律性發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、大汗，伴有貧血和肝脾腫大，惡性瘧熱型不規(guī)則，可引起兇險發(fā)作。外周血或骨髓涂片瘧原蟲陽性。2021/3/29星期一36（七）鑒別診斷5.5鉤端螺旋體?。喊l(fā)病前有疫水接觸史，眼結(jié)膜充血、出血，腓腸肌疼痛明顯，無焦痂和潰瘍。血清鉤端螺旋體凝集溶解試驗陽性。2021/3/29星期一37（七）鑒別診斷5.6傳染性單核細胞增多癥：青少年多見，有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、咽痛、皮疹，外周血單核細胞增多，可見異常淋巴細胞，嗜異凝集試驗陽性，EB病毒抗體陽性。2021/3/29星期一38（七）鑒別診斷5.7傷寒：起病緩慢，表情淡漠，相對緩脈，胸、腹皮膚可見玫瑰疹，無焦痂與潰瘍。標本中培養(yǎng)出傷寒桿菌，肥達氏反應陽性，外斐氏試驗陰性。2021/3/29星期一39（七）鑒別診斷5.8敗血癥：全身中毒癥狀明顯，外周血白細胞計數(shù)明顯增多，中性粒細胞核左移，血培養(yǎng)陽性。2021/3/29星期一40（八）治療6.1一般治療患者應臥床休息，加強營養(yǎng)，進食流質(zhì)或半流質(zhì)食物；注意多飲水，保持水、電解質(zhì)、酸堿和能量平衡；加強護理和觀察，以便盡早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥。2021/3/29星期一41（八）治療6.2病原治療恙蟲病東方體為專性細胞內(nèi)寄生，應選用脂溶性抗生素。β-內(nèi)酰胺類抗生素及氨基糖苷類對恙蟲病的治療無效。目前臨床上較常應用的抗生素有強力霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類和氯霉素，一般以多西環(huán)素為首選。2021/3/29星期一42（八）治療6.2.1強力霉素目前較常應用的是強力霉素（多西環(huán)素類）：成人100mg，每12小時口服1次，退熱后100mg/d頓服；8歲以上小兒每日2.2mg/kg，每12小時1次，退熱后按體重2.2mg/kg，每日口服1次。強力霉素可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應,肝功能損害,脂肪肝變性,同時應注意過敏反應的發(fā)生。孕婦不宜服用強力霉素，8歲以下兒童禁止服用強力霉素。2021/3/29星期一43（八）治療6.2.2大環(huán)內(nèi)酯類常用的是羅紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素。羅紅霉素：成人每次150mg，1日2次，退熱后150mg/d頓服；兒童每次2.5～5mg/kg，1日2次，退熱后劑量減半?？死顾兀撼扇嗣看?00mg，每12小時1次，6個月以上的兒童每次7.5mg/kg，每12小時口服1次。阿奇霉素：成人每次500mg頓服，退熱后250mg/d頓服，兒童10mg/kg（1日量最大不超過500mg）頓服，退熱后劑量減半，亦可靜脈滴注阿奇霉素。大環(huán)內(nèi)酯類的主要不良反應為惡心、腹痛、腹瀉、肝功能異常(ALT及AST升高)、頭暈和頭痛等。孕婦及哺乳期婦女需慎用。2021/3/29星期一44（八）治療6.2.3氯霉素：成人患者2g/d，分4次口服，退熱后0.5g/d，分2次口服；危重病人亦可靜脈滴注。兒童每日25～50mg/kg，分3～4次服用；新生兒每日不超過25mg/kg，分4次服用。氯霉素類可引起外周血白細胞和血小板減少，有可能誘發(fā)不可逆性再生障礙性貧血、溶血性貧血、過敏反應等。在泰國、緬甸和我國都曾發(fā)現(xiàn)對氯霉素耐藥的恙蟲病東方體株。根據(jù)病人的情況選用上述3類藥物，療程均為7～10日，療程短于7日者，可出現(xiàn)復發(fā)。復發(fā)者療程宜適當延長3～4日。2021/3/29星期一45（八）治療6.3對癥治療高熱者可予物理降溫、解熱鎮(zhèn)