臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范理論考核試題及答案

臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范試題一、選擇題1、關(guān)于護(hù)理記錄的幾種格式中，哪一種主要通過(guò)對(duì)實(shí)際服務(wù)的客觀描述，進(jìn)行病情的評(píng)估和對(duì)患者狀態(tài)的反映？[單選題]*A、病程記錄B、常規(guī)病歷C、護(hù)理評(píng)估表D、24小時(shí)質(zhì)量護(hù)理記錄單√2、護(hù)理評(píng)估表是患者病情持續(xù)觀察、記錄、評(píng)估和護(hù)理干預(yù)的工具，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提前評(píng)估患者的情況，選擇適當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)表并進(jìn)行。護(hù)理評(píng)估表的基本內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面，除了？[單選題]*A、社會(huì)心理和功能評(píng)估B、生命體征評(píng)估C、全面體檢評(píng)估√D、護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃3、護(hù)理記錄要選用規(guī)范的原則之一是“規(guī)范保密性要求”，因此記錄過(guò)程中需要保障哪些方面的保密原則？[單選題]*A、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的隱私√B、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的權(quán)益C、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和護(hù)士的收入D、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的藥品費(fèi)用4、出院小結(jié)是醫(yī)生根據(jù)患者入院時(shí)的疾病狀態(tài)、診斷及治療情況、住院檢查和治療結(jié)果，以及出院指導(dǎo)措施等內(nèi)容，撰寫(xiě)的患者病情和治療過(guò)程的綜合性文字資料。其中哪一項(xiàng)屬于不必包括在出院小結(jié)中的內(nèi)容？[單選題]*A、住院期間的診療情況B、住院期間的護(hù)理措施C、住院期間的康復(fù)措施D、住院期間的費(fèi)用結(jié)算情況√5、在護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)中，以下哪一項(xiàng)不屬于記錄的內(nèi)容原則？[單選題]*A、簡(jiǎn)明扼要B、準(zhǔn)確完整C、無(wú)重復(fù)內(nèi)容√D、筆跡清晰規(guī)范6、護(hù)理評(píng)估表中常見(jiàn)的護(hù)理診斷包括生理、心理和社會(huì)診斷等，以下哪一個(gè)不屬于護(hù)理診斷？[單選題]*A、活動(dòng)能力降低B、呼吸窘迫√C、淺表性潰瘍D、營(yíng)養(yǎng)不良7、對(duì)于產(chǎn)婦產(chǎn)后記錄的要求，下列敘述中錯(cuò)誤的是？[單選題]*A、每次記錄要填寫(xiě)日期、時(shí)間和記錄人的簽名B、記錄產(chǎn)程過(guò)程中使用的麻醉和安撫藥物類型和劑量√C、記錄產(chǎn)程的每個(gè)階段母乳喂養(yǎng)及情況D、記錄胎兒的情況和健康狀況8、護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行低劑量阿托品持續(xù)皮下注射，應(yīng)及時(shí)記錄給藥情況并注意下列哪一項(xiàng)？[單選題]*A、觀察并記錄患者的不良反應(yīng)情況√B、保存藥品的吸附劑和不良反應(yīng)的反應(yīng)靈敏劑量C、觀察患者的疼痛程度D、向患者解釋藥物的作用和用法9、護(hù)理記錄中的時(shí)間序列應(yīng)按照什么樣的規(guī)則記錄？[單選題]*A、白天的活動(dòng)和晚上的活動(dòng)分開(kāi)記錄B、填寫(xiě)每次護(hù)理操作的時(shí)間和完成人的簽名√C、按順序記錄“末次月經(jīng)、懷孕時(shí)間等信息”D、按組別分類，例如口服藥物、霧化吸入、抗生素注射10、在新生兒護(hù)理記錄中，護(hù)士應(yīng)注意的問(wèn)題包括每日記錄以下哪些信息？[單選題]*A、病情變化和治療效果B、體溫、呼吸、心率√C、睡眠和進(jìn)食狀態(tài)D、著衣和洗澡次數(shù)11、在患者病程記錄中，使用護(hù)士正確的注涂原則應(yīng)遵循以下哪些內(nèi)容？[單選題]*A、以不同顏色的筆記錄不同時(shí)間段B、采用同顏色的筆記錄病程記錄C、使用同種顏色的筆涂過(guò)的部分可以用另一種顏色涂改D、不能使用修改液修改病程記錄√12、關(guān)于護(hù)理記錄的合法性和準(zhǔn)確性，以下哪個(gè)說(shuō)法是錯(cuò)誤的？[單選題]*A、護(hù)理記錄應(yīng)保證真實(shí)、準(zhǔn)確且無(wú)造假行為B、護(hù)理記錄可使用遮蓋和涂改技巧，以完善書(shū)寫(xiě)內(nèi)容√C、護(hù)理記錄應(yīng)注意規(guī)范個(gè)人簽名，以確保書(shū)面材料真實(shí)準(zhǔn)確D、護(hù)理記錄中發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)修正，并注明更改的時(shí)間和者13、對(duì)于患者護(hù)理評(píng)估表中的病情評(píng)價(jià)應(yīng)該責(zé)任更明確的敘述是哪一項(xiàng)？[單選題]*A、護(hù)理評(píng)估表是完成護(hù)理診斷的必要評(píng)估工作B、護(hù)理評(píng)估表作為評(píng)估和存在的一個(gè)必要流程C、護(hù)理評(píng)估表是評(píng)估護(hù)理質(zhì)量和效果的唯一手段D、護(hù)理評(píng)估表評(píng)估結(jié)果有力支撐護(hù)理計(jì)劃設(shè)計(jì)√14、關(guān)于護(hù)理記錄單使用過(guò)程中的操作標(biāo)準(zhǔn)，以下哪一項(xiàng)是不正確的？[單選題]*A、護(hù)理記錄單的簽名必須是護(hù)士自己書(shū)寫(xiě)的，并注明時(shí)間和職稱B、護(hù)理記錄單的記錄應(yīng)盡量簡(jiǎn)要明了，敷衍或作弊行為是不允許的C、護(hù)理記錄單必須依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律的要求進(jìn)行規(guī)范操作D、護(hù)士在記錄時(shí)要填寫(xiě)真實(shí)、準(zhǔn)確的護(hù)理內(nèi)容，任何虛假、夸大、縮小或曲解事實(shí)的行為均被嚴(yán)令禁止√15、護(hù)理記錄的時(shí)間要求，以下哪一項(xiàng)是正確的？[單選題]*A、護(hù)理記錄應(yīng)該是病人的護(hù)理情況的詳細(xì)記述，為此應(yīng)盡快完成記錄B、護(hù)理記錄一般在下班前必須完成，未完成的記錄，第二日再補(bǔ)C、護(hù)理記錄應(yīng)在護(hù)理中實(shí)時(shí)完成，并在完成后立即交驗(yàn)√D、護(hù)理記錄不要求時(shí)間的嚴(yán)格要求，可以靈活記錄。16、對(duì)于患者病程記錄的內(nèi)容要求，以下哪一項(xiàng)是正確的？[單選題]*A、病程記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明扼要，便于閱讀與掌握B、病程記錄中應(yīng)盡量涵蓋就診過(guò)程中的所有醫(yī)護(hù)信息√C、病程記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)涉及需要關(guān)注的所有細(xì)節(jié)和材料D、病程記錄中不必記錄患者心理或生理背景方面的信息17、對(duì)于護(hù)理記錄的修改原則，以下哪一項(xiàng)敘述是不正確的？[單選題]*A、護(hù)理記錄可以使用遮蓋方法進(jìn)行不必要信息的屏蔽與修改√B、護(hù)理記錄修改時(shí)應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)修改時(shí)間和修改者信息C、護(hù)理記錄修改需經(jīng)過(guò)相應(yīng)領(lǐng)導(dǎo)或負(fù)責(zé)人的批準(zhǔn)D、護(hù)理記錄待修改部分可先空下，待修改后再補(bǔ)足。18、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的常用技巧有哪些？[單選題]*A、留白、三密一開(kāi)、同步記錄B、縮入、分組、起新√C、分段、分行、分列D、翻譯、注釋、標(biāo)識(shí)19、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)確保實(shí)事求是、準(zhǔn)確完整，對(duì)于以下敘述哪一項(xiàng)不正確？[單選題]*A、記錄人在進(jìn)行書(shū)寫(xiě)前，應(yīng)首先仔細(xì)閱讀病人的病歷、檢查結(jié)果等所有信息B、記錄時(shí)要注重語(yǔ)言表述的準(zhǔn)確性和專業(yè)性，采用正確的術(shù)語(yǔ)和專業(yè)縮寫(xiě)C、記錄時(shí)要盡量簡(jiǎn)潔明了，避免重復(fù)和不必要的語(yǔ)言修飾D、記錄的排序順序、敘述的方式和內(nèi)容等，應(yīng)當(dāng)參照病例資料的編寫(xiě)規(guī)范√20、護(hù)理評(píng)估單的作用和意義，下列哪一個(gè)說(shuō)法是不正確的？[單選題]*A、護(hù)理評(píng)估單可以公正、客觀、具體地反映患者的病情變化B、護(hù)理評(píng)估單是患者診斷與治療的基礎(chǔ)，為醫(yī)生提供了重要的參考依據(jù)C、護(hù)理評(píng)估單主要反映了患者在醫(yī)院住院期間的心理狀態(tài)和社會(huì)支持體系√D、護(hù)理評(píng)估單有助于護(hù)士對(duì)患者的疾病和病情進(jìn)行全面的評(píng)估和護(hù)理21、對(duì)于病程記錄書(shū)寫(xiě)過(guò)程的相關(guān)要求，以下哪一項(xiàng)是準(zhǔn)確的？[單選題]*A、護(hù)士在完成病程記錄前，應(yīng)取得患者的同意或授權(quán)B、病程記錄的方格不可涂改，如需要更改應(yīng)重新整理或開(kāi)一張新的方格C、病程記錄的填寫(xiě)要盡可能地簡(jiǎn)潔、明了、高效，不重復(fù)，不遺漏√D、病程記錄的主體應(yīng)當(dāng)是護(hù)士，醫(yī)生和其他醫(yī)護(hù)人員的記錄可以作為病程記錄的補(bǔ)充和輔助22、在護(hù)理記錄中如果有涉及到醫(yī)療糾紛，以下哪一項(xiàng)是正確的？[單選題]*A、護(hù)士不用關(guān)注和記錄與醫(yī)療糾紛相關(guān)的護(hù)理記錄B、護(hù)士要盡可能地客觀記錄病人的病情及護(hù)理情況√C、護(hù)士可以對(duì)護(hù)理記錄明顯增加否定性描述和負(fù)面評(píng)價(jià)D、護(hù)士可以與患者和家屬達(dá)成口頭約定，在病程記錄中直接確認(rèn)23、護(hù)理記錄涉及到哪些方面？[單選題]*A、病人基本信息、就醫(yī)流程和收治建議、藥品治療和檢查清單B、病情記錄和生命體征、醫(yī)技實(shí)施、護(hù)理干預(yù)和效果評(píng)估√C、工作記錄和出診日志、患者訪談和心理疏導(dǎo)、社會(huì)服務(wù)和家庭指導(dǎo)D、院區(qū)食堂和餐飲服務(wù)、洗浴和休閑娛樂(lè)、環(huán)境衛(wèi)生和床墊整理24、護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理記錄過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意哪些事項(xiàng)？[單選題]*A、護(hù)理人員的言語(yǔ)行為、動(dòng)作和文化習(xí)慣對(duì)護(hù)理記錄至關(guān)重要B、護(hù)理記錄可以隨意修改、刪除，錄入的信息不必具備時(shí)間、序列和準(zhǔn)確性C、護(hù)理記錄不屬于醫(yī)學(xué)病歷，不受相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定的限制和保護(hù)D、護(hù)理記錄存儲(chǔ)、傳輸、使用、銷(xiāo)毀等過(guò)程中要保障機(jī)密性和信息安全√25、依據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范》，護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)必須遵循以下哪些基本規(guī)則和要求？[單選題]*A、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、動(dòng)態(tài)、完整、規(guī)范√B、主觀、虛假、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不完整、不規(guī)范C、主觀、虛假、準(zhǔn)確、及時(shí)、動(dòng)態(tài)、完整、規(guī)范D、客觀、虛假、準(zhǔn)確、及時(shí)、動(dòng)態(tài)、完整、規(guī)范26、護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)按照什么書(shū)寫(xiě)要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)？[單選題]*A、格式和內(nèi)容規(guī)定，簡(jiǎn)潔明了。B、格式和內(nèi)容規(guī)定，文字工整、字跡清晰、語(yǔ)句通順、簡(jiǎn)明扼要√C、格式和內(nèi)容自定，字跡清晰、語(yǔ)句通順、簡(jiǎn)明扼要D、沒(méi)有書(shū)寫(xiě)要求27、護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和什么？[單選題]*A、英文B、其他語(yǔ)言C、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)√D、數(shù)學(xué)術(shù)語(yǔ)28、護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)使用什么顏色的墨水或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)？[單選題]*A、藍(lán)色墨水B、黑色墨水√C、綠色墨水D、紅色墨水29、護(hù)士在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤應(yīng)該采用什么方法予以更正？[單選題]*A、涂掉錯(cuò)誤內(nèi)容B、刮掉錯(cuò)誤內(nèi)容C、用雙線劃在錯(cuò)誤內(nèi)容上并保留原記錄清楚、可辨√D、用涂改液覆蓋錯(cuò)誤內(nèi)容30、護(hù)士長(zhǎng)及上級(jí)護(hù)士審核修改下級(jí)護(hù)士的護(hù)理記錄時(shí)，應(yīng)該使用什么顏色的筆在錯(cuò)誤字上劃雙線并簽名及注明修改時(shí)間？[單選題]*A、紅色筆√B、藍(lán)色筆C、黑色筆D、綠色筆31、記錄日期應(yīng)當(dāng)使用什么數(shù)字？[單選題]*A、漢字?jǐn)?shù)字B、阿拉伯?dāng)?shù)字√C、羅馬數(shù)字D、拼音數(shù)字32、護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)明確權(quán)限和職責(zé)，標(biāo)注誰(shuí)執(zhí)行、誰(shuí)簽名和誰(shuí)負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)生、研修生或試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的記錄由誰(shuí)審核并簽名？[單選題]*A、本院注冊(cè)護(hù)士√B、護(hù)士長(zhǎng)C、護(hù)理組長(zhǎng)D、醫(yī)生33、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？[單選題]*A、醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式B、護(hù)士私人生活經(jīng)歷C、患者病情發(fā)展變化、醫(yī)療護(hù)理全過(guò)程、治療護(hù)理效果、出院健康宣教√D、醫(yī)院設(shè)備的購(gòu)置與維修34、為保證患者安全而設(shè)計(jì)的各種安全警示提供給患者時(shí)應(yīng)該在哪里注明起始時(shí)間？[單選題]*A、護(hù)士站B、病房門(mén)口C、護(hù)理記錄中√D、醫(yī)生站35、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制權(quán)限下放到什么級(jí)別？[單選題]*A、護(hù)士長(zhǎng)及以上級(jí)別B、專科護(hù)士及以上級(jí)別C、組長(zhǎng)及以上級(jí)別√D、實(shí)習(xí)生及以上級(jí)別36、電子護(hù)理文書(shū)是什么？[單選題]*A、護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，使用醫(yī)院信息系統(tǒng)所生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的病歷資料√B、護(hù)士使用紙張和筆筆進(jìn)行書(shū)寫(xiě)的病歷資料。C、護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，使用電子郵件或聊天工具所生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)等數(shù)字化信息。D、護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，使用手寫(xiě)電子屏幕書(shū)寫(xiě)的病歷資料。37、科室護(hù)士長(zhǎng)要對(duì)每位護(hù)士設(shè)置什么權(quán)限？[單選題]*A、電子病歷系統(tǒng)登錄權(quán)限√B、病房?jī)?nèi)的護(hù)理權(quán)限C、會(huì)診醫(yī)師的權(quán)限D(zhuǎn)、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的權(quán)限38、實(shí)習(xí)/進(jìn)修護(hù)士應(yīng)該使用什么權(quán)限進(jìn)行護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)？[單選題]*A、本人注冊(cè)護(hù)士權(quán)限B、?？谱o(hù)士權(quán)限C、科教部/護(hù)理部開(kāi)通的電子病歷書(shū)寫(xiě)權(quán)限√D、護(hù)士長(zhǎng)權(quán)限39、電子護(hù)理記錄滿頁(yè)打印，必須有什么簽名才能夠有效？[單選題]*A、護(hù)士本人簽名B、醫(yī)生簽名C、特定的審核簽名√D、患者家屬簽名40、審核后的護(hù)理記錄內(nèi)容是否可以再做電子修改？[單選題]*A、可以B、不可以√41、在進(jìn)行患者病程記錄時(shí)，護(hù)士的書(shū)寫(xiě)要遵守以下哪些原則？[多選題]*A、內(nèi)容要遵照患者個(gè)性化的護(hù)理要求和實(shí)際情況√B、時(shí)間軸要按照順序來(lái)說(shuō)明，每項(xiàng)護(hù)理的實(shí)施時(shí)間應(yīng)作明確標(biāo)注√C、記錄時(shí)要慢條斯理，注重筆跡清晰、工整、規(guī)范、美觀√D、記錄順序無(wú)需按照護(hù)理步驟來(lái)編排。42、關(guān)于護(hù)理記錄的存儲(chǔ)原則，以下哪一項(xiàng)是正確的？[多選題]*A、護(hù)理記錄必須存放在保密的溫度適宜、密封干燥的條件下√B、護(hù)理記錄不需要備份，并可以隨意銷(xiāo)毀C、在無(wú)法取得患者授權(quán)的情況下，護(hù)理記錄不得非法轉(zhuǎn)移或外傳√43、關(guān)于護(hù)士的病程記錄，以下哪一項(xiàng)是正確的？[多選題]*A、護(hù)士可獨(dú)自編寫(xiě)病程記錄，無(wú)需醫(yī)生共同參與B、病程記錄的質(zhì)量及時(shí)性必須得到領(lǐng)導(dǎo)與同事的認(rèn)可√C、護(hù)士所編寫(xiě)的病程記錄可以隨意、自由地編輯、刪除和補(bǔ)全D、護(hù)士編寫(xiě)的病程記錄不具備法律效應(yīng)和證明力√44、護(hù)理記錄的相關(guān)法律法規(guī)有哪些？[多選題]*A、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病例管理辦法》、《隱私保護(hù)法》等）√B、《病人權(quán)利保障條例》、《醫(yī)療廣告的管理辦法》、《醫(yī)療器械管理?xiàng)l例》等√C、《傳染病防治法》、《基本藥物制度實(shí)施辦法》、《醫(yī)療器械廣告審查管理辦法》等D、《職業(yè)道德規(guī)范》，《護(hù)理管理?xiàng)l例》，《護(hù)士執(zhí)業(yè)管理規(guī)定》等√45、在進(jìn)行護(hù)理記錄時(shí)，下列哪些內(nèi)容應(yīng)被注明？[多選題]*A、護(hù)理人員的姓名、職稱、記錄時(shí)間和單位名稱√B、患者的姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式和家庭住址C、記錄涉及的主要護(hù)理內(nèi)容、措施、效果、感覺(jué)和體驗(yàn)√D、監(jiān)測(cè)記錄的生命體征、癥狀變化、實(shí)驗(yàn)室檢查和醫(yī)囑執(zhí)行等√46、下列哪些項(xiàng)是正確的護(hù)理記錄管理措施？[多選題]*A、定期檢查護(hù)理記錄的內(nèi)容和質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄中的不合規(guī)情況√B、對(duì)護(hù)理記錄的完整性和真實(shí)性進(jìn)行資格認(rèn)證，證明護(hù)理事實(shí)的真實(shí)性C、多渠道、多手段的進(jìn)行信息核驗(yàn)、記錄印證和質(zhì)量檢測(cè)√D、對(duì)于涉及病人隱私或保密信息的護(hù)理記錄做好保密處理√47、病人歷次住院的病程記錄內(nèi)容需要具有以下哪些特點(diǎn)？[多選題]*A、病史全面、詳盡，醫(yī)技治療措施描述準(zhǔn)確清晰）√B、病情記錄嚴(yán)謹(jǐn)、真實(shí)，醫(yī)患關(guān)系良好√C、記錄內(nèi)容具有生動(dòng)、形象、生動(dòng)的特點(diǎn)D、病史、病例記錄簡(jiǎn)略、扼要，內(nèi)涵連貫48、護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理記錄時(shí)，需要注意以下哪些要點(diǎn)？[多選題]*A、護(hù)理記錄要符合醫(yī)學(xué)和護(hù)理要求，準(zhǔn)確全面、真實(shí)可信√B、護(hù)記過(guò)程和記錄品質(zhì)要管控，安排和教育人員備賽備