重癥胰腺炎的治療與護(hù)理

重癥胰腺炎的治療與護(hù)理解剖圖第2頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天第3頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天

急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱认倜冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床上以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰腺酶增高為特點(diǎn)。病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好，又稱輕癥急性胰腺炎。少數(shù)重者的胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高，稱重癥胰腺炎。定義第4頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、病因及發(fā)病機(jī)制1.膽石癥與膽道疾病。2.大量飲酒和暴飲暴食。3.胰管阻塞。4.手術(shù)和創(chuàng)傷。5.內(nèi)分泌與代謝障礙。6.感染。7.藥物。8.其他。第5頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、病理1.急性水腫型2.急性壞死型第6頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)：1.癥狀：

1、腹痛：為本病主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，突然起病，程度輕重不一，可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，不能被一般胃腸解痙藥緩解，進(jìn)食可加劇。多在中上腹部，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛，水腫型3-5天即可緩解，壞死型病情發(fā)展快，腹痛劇烈，時(shí)間長(zhǎng)，極少數(shù)老年體弱患者可無(wú)腹痛或輕微腹痛。腹痛機(jī)制：1.胰腺的急性水腫，炎癥刺激和牽拉其包膜上的神經(jīng)末梢2.胰腺的炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜后組織3.胰腺炎癥累及腸道，導(dǎo)致腸脹氣和暢麻痹4.胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥引起疼痛。第7頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.惡心、嘔吐3.發(fā)熱4.低血壓或休克5.水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂：重癥者可有低鈣（＜2mmol/L）,部分伴血糖增高，酮癥酸中毒或高滲性昏迷。三、臨床表現(xiàn)：第8頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.體征：1.輕癥：無(wú)明顯體征，部分有上腹部壓痛，無(wú)腹肌緊張及反跳痛。2.重癥：上腹部或全腹壓痛明顯，并有肌緊張，反跳痛。腸鳴音減弱或消失，可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，并發(fā)膿腫示可捫及有明顯壓痛的腹塊。伴麻痹性腸梗阻且有明顯腹脹，腹水多呈血性，其中淀粉酶明顯升高，少數(shù)患者因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙及肌層深入腹壁下，致兩側(cè)脅腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色，稱Grey-Turner征；可致臍周皮膚青紫，稱Cullen征。在膽總管或壺腹部結(jié)石、胰頭炎性水腫壓迫膽總管時(shí)，可出現(xiàn)黃疸。后期出現(xiàn)黃疸應(yīng)考慮并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫壓迫膽總管或由于肝細(xì)胞損害所致?；颊咭虻脱獕阂鸬氖肿愠榇ふ?，為預(yù)后不佳表現(xiàn)，系大量脂肪組織分解出的脂肪酸與鈣結(jié)合成脂肪酸鈣，大量消耗鈣所致，也是胰腺炎時(shí)刺激甲狀腺分泌降鈣素有關(guān)。第9頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天Grey-Turner征第10頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天Cullen征

第11頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.并發(fā)癥1.局部并發(fā)癥：胰腺膿腫、假性囊腫2.全身并發(fā)癥：多器官功能衰竭。

1.急性呼吸衰竭2.急性腎衰竭

3.心力衰竭和心率失常4.消化道出血

5.胰性腦病6.高血糖

7.敗血癥及真菌感染8.慢性胰腺炎。第12頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天第13頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、輔助檢查：1.血常規(guī)2.血、尿淀粉酶3.血清脂肪酶測(cè)定4.CRP5.生化檢查：血鈣＜2mmol/L，見于重癥急性胰腺炎，若低于1.5mmol/L，提示預(yù)后不佳。6.影像學(xué)檢查：腹部平片、腹部B超、CT。第14頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、診斷及鑒別診斷：重癥：1.臨床癥狀：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀；2.體征：腹肌強(qiáng)直，腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征；3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣顯著下降2mmol/L以下，血尿淀粉酶突然下降，血糖＞11.2mmol/L（無(wú)糖尿病史），4.腹腔診斷性刺穿有高淀粉酶活性的腹水。鑒別診斷：要與消化性潰瘍急性穿孔、膽石癥和急性膽囊炎、急性腸梗阻、心肌梗死鑒別。第15頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、治療：輕癥者：常規(guī)治療即可，腹痛劇烈可用杜冷丁，重癥除按輕癥治療外，要以下側(cè)重治療：1.監(jiān)護(hù)2.維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，抗休克：大量補(bǔ)液，高蛋白、輸血等。3.營(yíng)養(yǎng)支持：早期使用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），如無(wú)腸梗阻，應(yīng)盡早進(jìn)行空?qǐng)霾骞?，過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）。營(yíng)養(yǎng)支持可增強(qiáng)腸道粘膜屏障，防止腸內(nèi)細(xì)菌移位引起胰腺壞死合并感染。4.抗菌素：喹諾酮類藥或亞胺培南，余用抗厭氧菌藥。5.減少胰液分泌：生長(zhǎng)抑素3mg加入生理鹽水50ml中以4.2ML/h泵入，7-10天。6.抑制胰酶活性：抑肽酶：20萬(wàn)-50萬(wàn)u/d，可抵抗胰血管舒緩素、蛋白酶、糜蛋白酶和血清素作用，還有加貝酯也可用，100-300mg+GS500-1500ml，以2.5mg/kg.h速度靜滴。7其他治療：內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST）、外科手術(shù)等。第16頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天八.中西醫(yī)結(jié)合特色護(hù)理1.

禁食及胃腸減壓期間的護(hù)理禁食期間，由于禁食禁飲及胃腸減壓管壓迫的刺激，患者常有口干，咽部疼痛等不適。護(hù)士首先要耐心反復(fù)向患者及家屬解釋禁食禁飲的重要性，告知患者進(jìn)食會(huì)刺激胰腺的分泌，加重病情。其次，做好每日兩次的口腔護(hù)理，保持患者口腔清潔，無(wú)異味；指導(dǎo)患者使用漱口液，緩解口干及咽部疼痛的不適。再次，注意觀察胃腸減壓管的引流情況，包括是否有效吸引，引流物的色、質(zhì)、量。若胃管內(nèi)有咖啡色液體引出，說(shuō)明有應(yīng)激性胃出血，遵醫(yī)囑予生理鹽水加去甲腎上腺素注入胃管，夾管30min。若患者有刺激性嗆咳和打噴嚏，注意用手扶住胃管，避免內(nèi)壓增大，導(dǎo)致胃管滑脫。清晨洗漱時(shí)，避免濕潤(rùn)固定胃管的鼻貼，鼻貼每日更換。第17頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天八.中西醫(yī)結(jié)合特色護(hù)理2.疼痛的護(hù)理：按醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥物治療，以抑制胃及胰腺分泌，解除胃、膽管和胰管的痙攣而達(dá)到止痛的目的。常用藥物有抗膽堿藥，如阿托品。禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣而加重疼痛。疼痛嚴(yán)重、止痛效果不佳者，根據(jù)醫(yī)囑可配合使用哌替啶以緩解疼痛。需注意哌替啶反復(fù)使用會(huì)成癮。第18頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天八.中西醫(yī)結(jié)合特色護(hù)理3.生長(zhǎng)抑素的護(hù)理生長(zhǎng)抑素是一種具有很強(qiáng)的抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌素、胰腺內(nèi)分泌和外分泌作用的肽類激素,其在治療急性重癥胰腺炎的過(guò)程中可減少胰酶的分泌而減弱胰酶的消化作用：可松弛Oddi氏括約肌，進(jìn)而利于胰液的通暢排出：亦可通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的作用環(huán)節(jié)和前列腺素的產(chǎn)生來(lái)降低內(nèi)毒素對(duì)胃黏膜、胰腺及肝臟細(xì)胞損害，促進(jìn)損傷胰腺細(xì)胞的愈合還增強(qiáng)肝臟清除內(nèi)毒素的能力：對(duì)血小板激活因子的釋放起抑制作用，減少毛細(xì)血管外滲的作用，可有效預(yù)防ARDS的發(fā)生。我科一般建立兩條靜脈通道，一路用于補(bǔ)液，消炎，補(bǔ)充電解質(zhì)以及靜脈營(yíng)養(yǎng)，一路用于生長(zhǎng)抑素持續(xù)微量泵入。配置一般為生長(zhǎng)抑素3mg加入生理鹽水50ml中，以4.2ml/h24h持續(xù)靜脈泵入。生長(zhǎng)抑素如果快速靜脈注射時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者惡心，嘔吐加重。所以在另一路液體結(jié)束封管時(shí)，一定要夾閉生長(zhǎng)抑素組液。生長(zhǎng)抑素半衰期很段，只有3min，故應(yīng)有預(yù)見性的提前配置好下一次的生長(zhǎng)抑素用藥。因?yàn)榇私M液體泵入速度很慢，故應(yīng)每班用生理鹽水沖管，保持管道通腸。第19頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天八.中西醫(yī)結(jié)合特色護(hù)理4.清胰湯灌腸的護(hù)理清胰湯由生大黃、黃芩、白芍、木香、厚樸，柴胡、芒硝、胡黃連、元胡組成，臨床可隨證加減。方中大黃、芒硝合用瀉下攻積，軟堅(jiān)散結(jié)，加以柴胡'和解與攻下并舉。白芍、元胡有活血止痛作用。黃芩、胡黃連屬清熱燥濕藥，具有清肝胃熱之功。木香善行脾胃、大腸之氣滯，具有清肝理氣之功效。諸藥合用能使氣機(jī)運(yùn)行正常，腑氣通暢，濕熱祛除。灌腸時(shí)，患者左側(cè)臥位，臀下墊一軟枕，用細(xì)軟的肛管插入20cm后以70d/min滴入，每次中藥湯劑200ml，保留30min以上，每日兩次。使用清胰湯灌腸，可以防止腸道菌群異位感染。第20頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天八.中西醫(yī)結(jié)合特色護(hù)理5.穴位貼敷的護(hù)理用藥：甘遂、冰片、大黃。用法：將上述藥物研成細(xì)末，蜂蜜調(diào)之，軟硬適度,貼敷于臍中，外以膠布固定，每日2次。急性胰腺炎腹痛明顯，多為飲食肥甘厚味、暴飲暴食等導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，腑氣不通，不通則痛所致，治療遵循“六腑以通為用”原則。清代吳師機(jī)在《理瀹駢文》說(shuō);"外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳"。筆者采用中醫(yī)外治法，神闕穴為任脈之氣聚集之地，予甘遂、大黃、冰片寒涼藥物穴位貼敷，清腹中濕熱。第21頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天八.中西醫(yī)結(jié)合特色護(hù)理6.電針療法的護(hù)理用電針針刺中脘，天樞、關(guān)元、足三里，留針30分鐘,每日2次。觀察患者的反應(yīng)。天樞為大腸之募穴，關(guān)元為小腸之募穴，可疏調(diào)腸腑,理氣消滯通便；中脘為胃之募穴；“肚腹三里留”，針刺這些穴位，可調(diào)理氣血,理氣止痛。第22頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天八.中西醫(yī)結(jié)合特色護(hù)理7.耳穴壓豆的護(hù)理耳穴是耳廓皮膚表面與人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、組織器官、四肢百骸相互溝通的部位。選取患者耳部的神門，交感，胃等穴位進(jìn)行耳穴埋豆，每日按壓3-4次，每次5-10下，能夠有效緩解患者惡心嘔吐情況。操作時(shí)首先用探棒選穴，當(dāng)患者有麻，脹，痛等感覺時(shí)定穴，然后用酒精消毒，附上王不留行籽。教會(huì)患者用拇指和食指對(duì)按，直到有得氣的感覺。第23頁(yè),共24頁(yè)，2024年2月25日，星期天九.一般護(hù)理1.病情觀察重點(diǎn)觀察患