加速康復(fù)外科理念下肺切除術(shù)患者圍手術(shù)期液體管理策略

加速康復(fù)外科理念下肺切除術(shù)患者圍手術(shù)期液體管理策略肺癌發(fā)病率和死亡率分別排名第二和第一，手術(shù)仍然是早中期肺癌的首選治療方式。液體治療是圍手術(shù)期容量管理的重要組成部分，其目標(biāo)是通過容量治療維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)和臟器功能。靜脈輸液量與術(shù)后急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎損傷等并發(fā)癥有關(guān)。隨著加速康復(fù)外科的興起和不斷深入研究，圍手術(shù)期液體管理被認(rèn)為是影響患者術(shù)后康復(fù)的一項(xiàng)重要因素，并將其納為加速康復(fù)外科策略之一。護(hù)士是液體管理的首要執(zhí)行者和觀察者，在肺切除術(shù)圍手術(shù)期的動(dòng)態(tài)護(hù)理評(píng)估、靜脈輸液治療的實(shí)施、效果評(píng)價(jià)中起到關(guān)鍵作用。液體治療策略、輸液速度、種類、輸液量的選擇更多的是依據(jù)經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣，缺乏可靠的循證證據(jù)。循證問題確立P（population）：肺切除術(shù)圍手術(shù)期成人患者；I（intervention）：加速康復(fù)外科策略、液體管理；P（professional）：臨床護(hù)士、醫(yī)師或麻醉師；O（outcome）：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、出院后30d非計(jì)劃再入院率；S（setting）：醫(yī)院；T（typeofevidence）：隨機(jī)對照試驗(yàn)、指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析。治療策略一、液體治療策略1、采用ERAS方案的肺切除術(shù)患者，建議維持等血容量（體液零平衡）狀態(tài)，避免過量或過度限制的液體治療策略。二、術(shù)前液體治療2、術(shù)前縮短禁食時(shí)間，建議無胃排空延遲相關(guān)疾病的肺切除術(shù)患者術(shù)前禁食6h，禁飲2h。3、術(shù)前不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。4、術(shù)前口服碳水化合物，推薦非糖尿病患者術(shù)前2h飲用12、5%碳水化合物飲品≤400mL，術(shù)前10h飲用800mL。三、術(shù)中液體治療5、術(shù)中維持性輸液速率為1~3mL/（kg·h）。6、術(shù)中首選的靜脈輸液種類是平衡晶體溶液。7、術(shù)中若發(fā)生失血，有效循環(huán)血容量減少時(shí)適當(dāng)使用膠體液補(bǔ)充血管內(nèi)容量，晶體液與失血量的最佳容量比約為1.5∶1.0，膠體液與失血量的最佳容量比是

1∶1，直至達(dá)到紅細(xì)胞輸注閾值。四、術(shù)后液體治療8、術(shù)后口服攝入恢復(fù)前，以0.2—0.5mL/（kg·h）的速率進(jìn)行術(shù)后維持性補(bǔ)液。9、術(shù)后盡早停用靜脈輸液，代之以口服液和飲食。當(dāng)意識(shí)清醒并能夠吞咽，可盡快恢復(fù)胃腸道補(bǔ)液。10、術(shù)后保持胸腔閉式引流通暢，建議引流量8h內(nèi)超過

400mL（>50mL/h）時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充性液體治療，直至引流量減少。

五、復(fù)蘇性液體治療11、圍手術(shù)期存在低血容量、血流動(dòng)力學(xué)異常、組織灌注不足及器官功能不全的患者及時(shí)行復(fù)蘇性液體治療，臨床指征包括：收縮壓<100mmHg（1mmHg=0、133kPa）；心率>90次/min；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>2s；被動(dòng)抬腿試驗(yàn)陽性；精神狀態(tài)改變；乳酸酸中毒或堿缺失；國家早期預(yù)警評(píng)分5分或更高。12、復(fù)蘇性液體治療的種類、容量和速率取決于丟失的體液類型和量，建議通過預(yù)估術(shù)前和術(shù)中丟失量并減去術(shù)中輸注的液體和血液制品量來確定液體缺失量。（推薦等級(jí)Level1A）六、評(píng)估與監(jiān)測13、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者每日評(píng)估體液丟失量，危重患者每日評(píng)估2—3次，計(jì)算體液不足量和持續(xù)丟失量以確定補(bǔ)液總量。14、術(shù)后應(yīng)關(guān)注液體平衡狀態(tài)和患者體質(zhì)量，第一個(gè)24h總液體正平衡不超過20mL/kg，累計(jì)液體平衡不超過1—1.5L，體質(zhì)量增加<1~1.5kg，可服用利尿劑以清除細(xì)胞外多余的水分。15、在ERAS方案中，應(yīng)預(yù)期和允許少尿，術(shù)后早期尿量不需要>0、5mL/（kg·h），除非患者存在發(fā)生急性腎損傷的高風(fēng)險(xiǎn)因素。16、圍手術(shù)期需要定期監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（尿素、肌酐和電解質(zhì)），每周2次測量體質(zhì)量。17、接受液體復(fù)蘇管理的患者，持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、脈搏、血壓和組織灌注，灌注充分的血清學(xué)指標(biāo)包括乳酸、堿缺失及中心靜脈血氧飽和度。圍手術(shù)期液體管理與患者的康復(fù)密切相關(guān)，護(hù)理人員是液體管理的執(zhí)行者和實(shí)