醫(yī)囑工作制度

醫(yī)囑工作制度目的：對臨床醫(yī)務人員在醫(yī)囑下達和執(zhí)行過程中的行為進行規(guī)范，以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。范圍：全院醫(yī)護人員醫(yī)囑：臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中為診治患者而下達的醫(yī)學指令。用于病員的各類藥品、各項檢查、操作均應下達醫(yī)囑。1.醫(yī)囑書寫基本要求1.1醫(yī)囑資格：下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是在我院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護士，其他人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。1.2醫(yī)囑內(nèi)容：日期、時間、床號、姓名、出生日期、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物名稱、劑量、用法、時間，各種治療、檢查、術(shù)前準備和醫(yī)師、護士簽名等。2.醫(yī)囑種類：醫(yī)囑分長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑（ST醫(yī)囑）和備用醫(yī)囑。2.1長期醫(yī)囑：自醫(yī)師加醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止；有效期大于小時的醫(yī)囑。2.2臨時醫(yī)囑：有效期在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，原則上在1小時內(nèi)執(zhí)行，而搶救醫(yī)囑則必須立即執(zhí)行。有的臨時醫(yī)囑可在限定時間內(nèi)執(zhí)行，如出院、轉(zhuǎn)科、會診、手術(shù)、檢驗及各項特殊檢查等。2.3備用醫(yī)囑：由醫(yī)師開具，須注明執(zhí)行時間，需要時由使用護士在每次執(zhí)行后記錄在護理單上，注明執(zhí)行時間并簽名；在醫(yī)生注明停止時間后，醫(yī)囑方為失效。常用于手術(shù)后患者或晚期癌癥有持續(xù)疼痛的患者。3.開具電子醫(yī)囑方法3.1正確選擇相應病人的電子病歷醫(yī)囑選項。3.2順序3.2.1疾病護理常規(guī)3.2.2護理級別：特別護理、一級護理、二級護理、三級護理3.2.3飲食：如低鹽飲食、普食、流質(zhì)等。3.2.4治療醫(yī)囑：用藥主次，時間長短，用藥方法等秩序書寫。3.2.5檢查、化驗等。3.3自動停止的醫(yī)囑3.3.1患者轉(zhuǎn)科時原所有醫(yī)囑即自動停止，必須重開新醫(yī)囑。3.3.2一旦患者進入手術(shù)室，所有術(shù)前醫(yī)囑自動停止，醫(yī)生需新開術(shù)后醫(yī)囑4.口頭醫(yī)囑4.1口頭醫(yī)囑允許使用的范圍：急診、搶救、手術(shù)時。4.2具體要求：4.2.1醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士應復讀并記錄口頭醫(yī)囑內(nèi)容，由下達醫(yī)生確認無誤后方可執(zhí)行。4.2.2執(zhí)行口頭醫(yī)囑時需雙人核對。4.2.3執(zhí)行后立即補記執(zhí)行時間及內(nèi)容，并簽名確認。4.2.4在搶救結(jié)束后6后小時內(nèi)，醫(yī)生必須及時補記醫(yī)囑（在醫(yī)囑單上注明下達醫(yī)囑的時間并簽全名）。4.2.5執(zhí)行注射的口頭醫(yī)囑時，應保存好液體瓶、安瓿瓶，以便于核對口頭醫(yī)囑。4.2.6護士不得執(zhí)行醫(yī)師下達的電話醫(yī)囑。4.3具體要求：4.3.1醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑時，需清晰說明藥物名稱、劑量和用途。4.3.2執(zhí)行護士也應給下達醫(yī)囑的醫(yī)師清晰的回讀藥物名稱、劑量、用途。5.執(zhí)行醫(yī)囑5.1值班護士必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，了解意圖，并肯定病人姓名、藥名、劑量、次數(shù)及服法后執(zhí)行。5.2長期醫(yī)囑在上午十點及下午四點之前開出，護士在下班前核對后開始執(zhí)行（ICU和急診病人除外）。執(zhí)行后簽名。5.3臨時醫(yī)囑及時執(zhí)行（應在10~30分鐘內(nèi)執(zhí)行）臨時醫(yī)囑執(zhí)行后簽名并記錄執(zhí)行時間。6.要求：6.1醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復。開出需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑時必須向當班護士作特別交代。護士應及時查對、執(zhí)行醫(yī)囑。6.2如病人對某種藥物過敏，應在皮試醫(yī)囑項用紅色注明。6.3醫(yī)生必須先看病人后下達醫(yī)囑，護士對可疑醫(yī)囑，必須查清問明后方可執(zhí)行。6.4病員無醫(yī)囑時，護士原則上不得給病人做對癥處理，但遇搶救危重病人的緊急情況下，如醫(yī)師不在，護士可針對病情臨時給予必需的處理，但要做好記錄，事后及時向醫(yī)師報告。6.5藥物及各種抗生素均應寫全名、靜脈點滴應具體寫Ⅳ若干滴/分，特殊藥物（如葡萄糖酸鈣、酚妥拉明等）靜脈推注要注明稀釋的毫升數(shù)推注的速度。6.6醫(yī)囑可用漢字、拉丁文或英文書寫，后二者僅限于國際通用的縮寫字母，tid（每日三次）、q4h（每4小時一次）、im（肌肉注射）、Ⅳ（靜脈注射）等。6.7由兩種以上的藥物組成的一組醫(yī)囑，如果需要停止或取消其中一種藥物時，則