臨床常見心電圖診斷與識別

關(guān)于臨床常見心電圖診斷與識別教學(xué)目標(biāo)1.識別竇性心律失常（竇速、竇緩、竇不齊）；2.識別典型室性期前收縮（室性早搏，房性早搏）；3.識別異位性心動過速（室速、室上速、扭轉(zhuǎn)性室速）；4.區(qū)別撲動與顫動（房撲與房顫；室撲與室顫）；5.識別心臟傳導(dǎo)阻滯（竇房阻滯、房室阻滯、束支阻滯）。第2頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（一）基本概念

正常心臟激動起源于竇房結(jié)，按一定順序和時間依次下傳至心房、房室結(jié)、左右束支及心室，激發(fā)相應(yīng)部位產(chǎn)生激動。若激動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)異常，則可引起心臟頻率和節(jié)律的改變，此即為心律失常。第3頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（二）分類

按心律失常的形成原因分類第4頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（三）常見心律失常1

竇性心律及竇性心律失常正常竇性心律和呼吸性竇性心律不齊竇性心動過緩竇性心動過速竇性停搏竇房傳導(dǎo)阻滯竇性心律失常第5頁,共83頁，2024年2月25日，星期天1）正常竇性心律

（1）P波規(guī)則出現(xiàn)，形態(tài)示激動來自竇房結(jié)（P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3

V6直立，aVR倒置）；（2）P-R間期≥0.12s；（3）頻率為成人60

100次/min；（4）同一導(dǎo)聯(lián)中，P-P間期差值應(yīng)＜0.16s。

第6頁,共83頁，2024年2月25日，星期天竇性心律頻率加快，成人＞100次/min；P-R、QRS及Q-T間期相應(yīng)縮短。2）竇性心動過速常見于運動、精神緊張、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、貧血、急性失血、心肌炎、藥物(阿托品、麻黃素、腎上腺素等)等。第7頁,共83頁，2024年2月25日，星期天心電圖表現(xiàn)為竇性心律＜60次/min。3）竇性心動過緩多見于運動員、老年人，也可見于顱內(nèi)壓增高，甲狀腺功能低下、冠心病等?；蛴捎趹?yīng)用

受體阻滯劑、維拉帕米（異搏停）等藥物引起。第8頁,共83頁，2024年2月25日，星期天同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異≥0.16s；4）竇性心律不齊常見于呼吸性竇性心律不齊。第9頁,共83頁，2024年2月25日，星期天規(guī)則的P-P間隔中突然沒有P波，出現(xiàn)逸搏心律；在失去P波之前或之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。5）竇性靜止第10頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

2.期前收縮（早搏）

早搏就是早期發(fā)生的一次短暫的心搏，常常干擾竇性心律。早搏本身不產(chǎn)生癥狀，早搏后正常搏動泵出過多的血液可以令人感到一次心悸。

第11頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共83頁，2024年2月25日，星期天早搏是潛在的持續(xù)性心動過速的第1個搏動，其后可以跟隨多個形狀類似的搏動；二聯(lián)律：每1個正常搏動后跟隨1個早搏；三聯(lián)律：每2個正常搏動后跟隨1個早搏；早搏可以起源于竇房結(jié)以外心臟的任何部位，總的被稱為室上性早搏或室性早搏。

2.期前收縮（早搏）

第13頁,共83頁，2024年2月25日，星期天室上性室性第14頁,共83頁，2024年2月25日，星期天1）房性期前收縮（房性早搏）

（1）提前出現(xiàn)的異常P波；（2）早搏與竇性下傳的QRS波群相似；（3）由于竇房結(jié)逆?zhèn)鞔鷥旈g歇不完全。代償間歇：指房早之前和之后的正常竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的倍數(shù)。第15頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共83頁，2024年2月25日，星期天房性期前收縮未下傳時，部分期前收縮P波之后無QRS波，P與前面的T波相融合而不易辨認(rèn)。房早第17頁,共83頁，2024年2月25日，星期天房性三聯(lián)律房性二聯(lián)律第18頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

2）房室交界性期前收縮

逆行P‘波（P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直立）。P‘波可出現(xiàn)在QRS波之前(中；后)。第19頁,共83頁，2024年2月25日，星期天3）室性期前收縮

提前出現(xiàn)一個增寬、變形的QRS-T波群；QRS時限＞0.12s；T波方向多與主波相反；代償間隙完全；期前收縮的QRS波前無P波，竇性P波可巧合于期前收縮波的任意位置。

第20頁,共83頁，2024年2月25日，星期天室早第21頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

3.異位性心動過速

陣發(fā)性心動過速：≥3個連續(xù)異位心律；特點：突發(fā)突停，心室率快速而勻齊，＞150次/min；室上性（包括房性、交界性）；室性心動過速。第24頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

1）陣發(fā)性室上性心動過速

P波難以辨認(rèn)，QRS波與竇性者相同；頻率范圍每分鐘為150

240次，節(jié)律勻齊。第25頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

2）陣發(fā)性室性心動過速

≥3次室性早搏連續(xù)發(fā)生；QRS增寬＞0.12s；繼發(fā)性ST段、T波變化；心室律基本勻齊，頻率140

200次/min。第26頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共83頁，2024年2月25日，星期天當(dāng)所有的心室波群，從V1至V6導(dǎo)聯(lián)都是負向是右室室速，一致正向?qū)嶋H上是左室室速。第30頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

3）扭轉(zhuǎn)型室性心動過速以波浪式的連續(xù)的QRS波峰變化為特征；其表現(xiàn)為振幅不等地在等電位線上上下下扭動；室性波形寬大，不具有QRS及T波的特征；其心率在180-250次/min之間變化。第31頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

4.撲動與顫動

當(dāng)心房或心室起搏點的自律性增高，超過異位性心動過速的頻率時，便形成撲動或顫動（纖維顫動），可發(fā)生于心房和心室。

第33頁,共83頁，2024年2月25日，星期天1）心房撲動

各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以F波；

F波呈波浪形或鋸齒狀，形態(tài)大小一致，

FF間隔規(guī)整；

F波的頻率一般為250

350次/min。第34頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共83頁，2024年2月25日，星期天2）心房顫動

各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以纖細f波；

f波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整，

f波的頻率350

600次/min；

RR間期絕對不齊；

QRS波群時間、形態(tài)一般正常。第37頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共83頁，2024年2月25日，星期天當(dāng)無法辨認(rèn)有基線波動時，可根據(jù)無規(guī)律的不規(guī)則心室律確定顫動。第39頁,共83頁，2024年2月25日，星期天纖細顫動時，一些基線波動可見于V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)。第40頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

3）房撲／房顫時心房率及其規(guī)律性

第41頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

4）心室撲動與顫動

心室撲動：最嚴(yán)重的致死性心律失常。各導(dǎo)聯(lián)無P波，QRS-T波群無法分辨，代之以正弦型的大撲動波；頻率200

250次/min。心室撲動時心臟失去排血的功能，若不很快恢復(fù)則會轉(zhuǎn)為心室顫動而死亡。心室顫動：心跳停搏前的短暫征象。心臟完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形狀不同、極不勻齊的低小波（顫動波）；頻率200

500次/min。第42頁,共83頁，2024年2月25日，星期天心房心室第43頁,共83頁，2024年2月25日，星期天5．心臟傳導(dǎo)阻滯

心臟任一部位的不應(yīng)期延長引起的沖動傳導(dǎo)遲延或阻斷按發(fā)生部位分為：竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；按嚴(yán)重程度分為：Ⅰ度（傳導(dǎo)延緩）、Ⅱ度（部分激動發(fā)生漏搏）、Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯（傳導(dǎo)完全中斷）；按變化過程分為：永久性、暫時性、交替性、漸進性傳導(dǎo)阻滯。

第44頁,共83頁，2024年2月25日，星期天1）竇房傳導(dǎo)阻滯

Ⅰ度竇房傳導(dǎo)阻滯普通心電圖機不能觀察到；

Ⅲ度竇房傳導(dǎo)阻滯與竇性靜止較難鑒別；Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯才有明確的心電圖診斷，可分為MorbizⅠ型和Ⅱ型。第45頁,共83頁，2024年2月25日，星期天MorbizⅠ型：長間歇之前的P-P間隔逐漸縮短，于出現(xiàn)漏搏后又突然增長（稱文氏現(xiàn)象）；MorbizⅡ型：在規(guī)則的竇性心律中突然出現(xiàn)一個漏搏間隙，這一長間隙恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)（完全代償間歇），其余P-P間隔固定不變。Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯第46頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共83頁，2024年2月25日，星期天2）房室傳導(dǎo)阻滯

①Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期≥0.21s。第48頁,共83頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：

P波規(guī)則出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長，直至發(fā)生心室漏搏，之后P-R間期又由短逐漸延長，周而復(fù)始（文氏現(xiàn)象）；QRS波群時間、形態(tài)一般正常。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：在心室漏搏之前，P-R間期恒定；部分P波后無QRS波群。

②Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯第49頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第51頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共83頁，2024年2月25日，星期天P波與QRS波各不相關(guān)，各保持自身節(jié)律；房率高于室率；P-P間隔與R-R間隔各有其固定規(guī)律；P-R間期無固定關(guān)系。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性房室傳導(dǎo)阻滯）第53頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共83頁，2024年2月25日，星期天3）束支傳導(dǎo)阻滯

右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）：

V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR‘型的“M”形波；

V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置。完全性（QRS波群≥0.12s）；不完全性（QRS波群＜0.12s）。第55頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第56頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第57頁,共83頁，2024年2月25日，星期天左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）

V5或V6導(dǎo)聯(lián)的R波呈“M”型或平頂型；R波上升支或下降支挫折、頓挫；繼發(fā)ST、T改變。完全性：（QRS波群≥0.12s）；不完全性：（QRS波群＜0.12s）。

第58頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第59頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第60頁,共83頁，2024年2月25日，星期天特例左束支阻滯時，在QRS波群中任何由心梗引起的Q波均會被掩埋在QRS波群中，而不是在QRS波群起始時出現(xiàn)Q波，故一旦診斷左束支傳導(dǎo)阻滯，就不應(yīng)再診斷心梗：第61頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第62頁,共83頁，2024年2月25日，星期天小結(jié)竇性心律及心電圖特點1．P波方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。時限：＜0.11s。形態(tài)：呈錐形，頂端鈍圓、光滑，可有小切跡，但峰距＜0.04s。電壓：＜0.25mV。2．P-R間期0.12s

0.20s。3．P-P間距勻齊，同導(dǎo)聯(lián)P-P間距差值＜0.16s。4．頻率：60

100次/min。第63頁,共83頁，2024年2月25日，星期天竇性心律失常竇性心動過速＞100次/min。竇性心動過緩＜60次/min。竇性心律不齊同導(dǎo)聯(lián)P-P間距差值≥0.16s。竇性靜止較長時間內(nèi)無竇性P波出現(xiàn)，常伴有交界區(qū)逸搏或室性逸搏。第64頁,共83頁，2024年2月25日，星期天期前收縮

房性：有P波，代償間歇不完全無P波提前出現(xiàn)QRS波群交界性QRS波群之前有倒置P‘波代償間歇完全

QRS波群之后有逆行P＇波室性：無P波，代償間歇完全第65頁,共83頁，2024年2月25日，星期天陣發(fā)性心動過速

室上性心動過速

房性心動過速

3個或3個以上勻齊，突發(fā)突止，房性或交界性頻率150

240次/min交界性心動過速期前收縮

連續(xù)≥3個早搏

室性心動過速：3個或3個以上的室性早搏，心室律140

200次/min

扭轉(zhuǎn)型室性心動過速：尖端扭轉(zhuǎn)多形性室速，心室律180

250次/min第66頁,共83頁，2024年2月25日，星期天撲動、顫動心房撲動：心房率250

350次/min

心房顫動：P波消失，小f波，房率350

600次/min

心室撲動：心室率200

250次/min心室纖顫：無法辨認(rèn)QRS-T，頻率200

500次/min

第67頁,共83頁，2024年2月25日，星期天心臟傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯Ⅱ度Ⅰ型：P-P間隔逐漸縮短，出現(xiàn)漏搏后至最長（文氏現(xiàn)象）。Ⅱ度Ⅱ型：規(guī)則竇性心律中有漏搏，長間隙等于正常P-P間隔整數(shù)倍。第68頁,共83頁，2024年2月25日，星期天房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期QRS波群脫落Ⅰ度

延長，＞0.20s無不完全性Ⅱ度Ⅰ型遞增有，循環(huán)往復(fù)Ⅱ型固定有，成比例完全性Ⅲ度不定P與R各自為政，房率＞室率第69頁,共83頁，2024年2月25日，星期天束支阻滯左束支阻滯V5導(dǎo)聯(lián)（左胸導(dǎo)聯(lián)）R波呈“M”型或平頂型或升支、降支頓挫、挫折，繼發(fā)ST-T改變。完全性（QRS時限≥0.12s）；不完全性（QRS時限＜0.12s）。右束支阻滯V1導(dǎo)聯(lián)（右胸導(dǎo)聯(lián)）R波呈“M”型或平頂型或升支、降支頓挫、挫折，繼發(fā)ST-T改變。完全性（QRS時限≥0.12s）；不完全性（QRS時限＜0.12s）；第70頁,共83頁，2024年2月25日，星期天讀圖練習(xí)第71頁,共83頁，2024年2月25日，星期天心電圖診斷：

竇性心律

室性早搏

心電圖特點：

竇性心律

心電軸正常

室性期前收縮

QRS波及T波正常

第72頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第73頁,共83頁，2024年2月25日，星期天心電圖診斷：

室上性心動過速

心電圖特點：

窄QRS波心動過速，心率約200次/分

未見P波

心電軸正常

QRS波節(jié)律規(guī)則

QRS波、ST段、T波形態(tài)正常

第74頁,共83頁，2024年2月25