護理質控PDCA循環(huán)講解

PDCA循環(huán)2019.5[計劃][執(zhí)行][檢查][處理]CONTENTSPDCA是什么？PDCA循環(huán)的步驟和方法PDCA循環(huán)的特點010203PDCA是什么PDCA循環(huán)又叫質量環(huán)，是管理學中的一個通用模型，最早由休哈特于1930年構想，后來被美國質量管理專家戴明博士在1950年再度挖掘出來，并加以廣泛宣傳和運用于持續(xù)改善產品質量的過程。PDCA是英文單詞Plan(計劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Action(處理)的第一個字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進行質量管理，并且循環(huán)不止地進行下去的科學程序。

1PDCA的解釋處理Action對檢查的結果進行處理，對成功的經驗加以肯定，并予以標準化;對于失敗的教訓也要總結，查明原因，提出解決辦法，并實施改善，修訂計劃，完善標準；對于沒有解決的問題，提交給下一個PDCA循環(huán)中去解決。檢查

Check總結計劃執(zhí)行的結果，比較與目標的差距，明確效果，找出問題。計劃Plan方針和目標的確定及活動計劃的制定執(zhí)行DO具體運作，實施計劃中的內容ActionDoPlancheckPDCA的解釋PDCA的基本解釋

以上四個過程不是運行一次就結束，而是周而復始的進行，一個循環(huán)完了，解決一些問題，未解決的問題進入下一個循環(huán)，這樣階梯式上升的。PDCA循環(huán)是全面質量管理所應遵循的科學程序。全面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃的制訂和組織實現的過程，這個過程就是按照PDCA循環(huán)，不停地周而復始地運轉的。PDCA循環(huán)不僅在質量管理體系中運用，也適用于一切循序漸進的管理工作。PDCA循環(huán)的步驟和方法

27PDCA循環(huán)的步驟和方法圖表來源：山西省醫(yī)療機構管理研究所山西省醫(yī)療質控管理中心Action處理Do實施check檢查PDCA循環(huán)的四個階段八個步驟Plan計劃Plan計劃階段12明確現狀，找出問題：收集資料，分析現狀（排列圖、直方圖、控制圖）

3分析各種影響因素或原因：尋找原因（頭腦風暴法），繪制特性要因圖（魚骨圖）找出主要影響因素：排列圖，相關圖（區(qū)分主因和次因是有效解決問題的關鍵）分區(qū)分主因和次因是最有效解決問題的關鍵主因和次因是最有效解決問題的關鍵4針對主要原因，制定措施計劃：回答“5W1H”：Why：為什么制定該措施What：達到什么目標Where：在何處執(zhí)行Who：由誰負責完成When：什么時間完成How：如何完成1、明確現狀、找出問題（需要收集大量資料，數據來分析）根據護理質量與安全管理指標匯總分析，依據同比結合環(huán)比，確定重點關注指標：核心制度方面或者患者安全方面的負向指標（下降明顯），不達標（與標準差距顯著）。在重點關注指標中，選出最主要的（最迫切需要解決的問題），確定為PDCA項目。例如：依據2016年四季度護理質量指標同比結果，結合環(huán)比結果，確定降低院內壓瘡發(fā)生率為PDCA目標項目。

例如：根據第一季度國家護理質量數據平臺數據比較，我院2017年一季度導尿管相關尿路感染發(fā)生率高于全國2016年度均值水平及2017年一季度全省均值水平，經護理質量安全管理委員會討論議定為降低導尿管相關尿路感染發(fā)生率為PDCA目標項目。

例如：

一季度靜脈治療工作橫截面調查數據顯示外周靜脈留置針維護缺陷問題較為凸顯，因此確定降低外周靜脈留置針維護缺陷率為PDCA目標項目。

選題舉例：2、分析各種影響因素或原因：

（1）尋找原因：使用頭腦風暴法：主持人的要求?會前準備：提前公布主題，列出幾條問題點?會議過程：鼓勵暢所欲言?掌控時間：1小時左右記錄員注意要點?記錄?分類整理?完善參會人?10-15人，?真正參與工作的一線員工成功要點：自由暢談延遲評判禁止批評追求數量（2）繪制特性要因圖（魚骨圖）

院內壓瘡發(fā)生率增高①明確問題：畫出主骨及主要問題魚嘴為需要改進的問題,是負向指標②確定大原因，可用經典的4M1E(man,人;machine,機器;material物,;method,方法;environment,環(huán)境)，也可經討論自行決定，必要可加入“其他”。大原因可以用方框框住，箭頭方向大約60-80度。機人物法環(huán)③層層展開：找出中原因，箭頭的直線與主骨平行。確定小原因，小原因時產生中原因的本質原因，一般與中原因呈45度角。

中原因小原因注意：特性要因圖只能用于單一目標的分析，一個主要問題只能畫一張?zhí)匦砸驁D。

院內壓瘡發(fā)生人護士床邊交接班不到位評估觀察不足護患溝通不到位責任心不足人力資源短缺健康宣教不到位對高?；颊叻雷o措施不到位護士長日常監(jiān)管不到位思想上不重視患者疾病因素營養(yǎng)缺乏家屬不配合陪護人員不固定料壓瘡防護墊短缺預防材料使用不到位相關醫(yī)療器具使用不規(guī)范法上報制度落實不到位對高?；颊弑O(jiān)管不到位環(huán)特殊時段病人多治療因素影響例如：3、找出主要影響因素

表2護士專業(yè)知識掌握欠缺問題量化降序排列

發(fā)生原因發(fā)生頻次累計頻次累計百分比監(jiān)管不到位272724.32%護士思想不重視255246.85%學習方法機械，沒有充分結合臨床247668.47%培訓不到位189484.68%護士學歷低、經驗少810291.89%護士少、工作量大410695.50%學習氛圍差，傳幫帶不規(guī)范110796.40%激勵機制不健全110897.30%病人文化程度低，要求低110998.20%后勤保障不到位，非護理時間多111099.10%信息系統不完善1111100.00%說明：累計頻次：將各類別的發(fā)生頻次累加起來，又稱為累計頻數。累計百分比=累計頻次/發(fā)生總數x100%例如：影響因素引起缺陷問題量化排序（降序排列，柏拉圖前奏）（1）方法一：用柏拉圖找主要原因：n＝111根據柏拉圖80/20法則：80%的問題由20%的原因引起。主要影響缺陷如下：監(jiān)管不到位，護士思想不重視，學習方法機械、沒有充分結合臨床，培訓不到位。確定主要影響因素，柏拉圖表達如下：編號原因分數總分選定1大原因中原因小原因張張郭欒劉宋李

2人護士長未定期檢查11113119

3未專人專管11111117

4不知道日常監(jiān)管要點311331517

5對護士要求低133535323

6護士夜班用藥補藥不合格555555535

8未班班查對登記513355527

10護士工作懈怠151553323

11機搶救車清點時間長153333119

12標簽不醒目311111312

13藥品挪用，補藥費力355555533

14藥品擺放位置不一致315335323

15環(huán)

搶救頻繁355333123

16

仔細清點機會少355331121

17法

未嚴格執(zhí)行規(guī)范355555331

18

對制度規(guī)范理解差331111111

19

特殊科室監(jiān)管不足113333519

20

登記繁瑣151331115

21

雙人清點未落實355353529

針對表中原因分別打分，重要的5分，一般的3分，不重要的1分，選定前4位為主要要因，分別為：夜班用藥補藥不合格、藥品挪用，補藥費力、未嚴格執(zhí)行規(guī)范、雙人清點未落實。（2）如果無法統計發(fā)生頻次的，用打分法確定主要原因例如：三、主要影響因素，用評分法確定如下：4、針對主要原因，制定措施計劃

WhatWhyHowWhoWhenWhere主題原因對策責任人時間地點

提高急救藥品完好率

護士夜班補藥不合格1、質控小組每月質控四次，追蹤一次，月底匯總，全員討論整改。2、護士長每周檢查1次，責任到人，月底與考核掛鉤。3、夜班補藥后，與白班交接核對，補藥不超過6小時。4、物品用完24小時及時補充，護士長發(fā)現不補充，直接考核。各護理單元質控小組，護士長，全體護士2019.3各護理單元藥品挪用，補藥費力1、嚴格執(zhí)行非搶救狀態(tài)下不得使用搶救車內藥品，一經發(fā)現，直接考核。2、護士長加強科室日常監(jiān)管。各護理單元護士長，全體護士2019.3各護理單元未嚴格執(zhí)行規(guī)范1、科室集中學習搶救制度.2、修訂搶救車藥品物品管理制度.3、制作搶救車藥品物品一覽表，下發(fā)科室貼于搶救車上。4、與藥學部核對，統一搶救車藥品標簽.5、護士長日常督導培訓效果.6、護理部定期追蹤督導.各單元護士長、全體護士、護理部2019.3各護理單元雙人清點未落實科室嚴格落實雙人清點，每周雙人清點一次，使用后雙人清點核查。各護理單元護士長，全體護士2019.3各護理單元例如：四、針對主要原因，制定主要措施及主要部門、責任人等（分層圖-5W1H）Do執(zhí)行階段即按照預定的計劃、標準，根據已知的內外部信息，設計出具體的行動方法、方案，進行布局。再根據設計方案和布局，進行具體操作，努力實現預期目標的過程。5執(zhí)行實施計劃，對過程進行測量，確保工作能夠按計劃進度實施。5、對策實施，甘特圖表達如下：五、具體改進措施，以甘特圖表達如下：對策時間2019.12019.22019.3負責人第一周第二周第三周第四周1、質控小組每月質控四次，追蹤一次，月底匯總，全員討論整改。

各護理單元質控小組，護士長，全體護士2、護士長每周檢查1次，責任到人，月底與考核掛鉤。

各護理單元護士長3、修訂搶救車藥品物品管理制度

護理部4、制作搶救車藥品物品放置一覽表，統一下發(fā)科室貼于搶救車上。

護理部5、統一搶救車藥品物品種類、分層擺放位置

各護理單元護士，護理部6、與藥學部核對，統一搶救車藥品標簽，

護理部7、護理部檢查督導，搶救車規(guī)范化管理

護理部8、護理部檢查科室搶救車雙人清點落實情況

護理部例如：表5：提高急救藥品的完好率PDCA項目進度表（2019年1月-6月)

時間分解

任務分解2019年1月2019年2月第四周第一周第二周第三周第四周提高急救藥品的完好率2019.1.29

現狀把握2019.1.30確立主題

2019.2.1召開護士長例會，組織會議，反饋問題，安排質控工作

2019.2.11頭腦風暴法原因分析，繪制魚骨圖

2019.2.17用評分法確定主要原因

2019.2.25

制定對策（分層圖5W1H）

時間分解任務分解2019年3月2019年4月2019年5月2019年6月第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周提高急救藥品的完好率

2019.3.14對策實施

2019.3.29護理部到科室檢查督導2019.4

效果確認

2019.5標準化總結

2019.6總結5、對策實施，甘特圖表達如下：Check檢查階段確認實施方案是否達到了目標。6方案是否有效、目標是否完成，需要進行效果檢查后才能得出結論。將采取的對策進行確認后，對采集到的證據進行總結分析，把完成情況同目標值進行比較，看是否達到了預定的目標。如果沒有出現預期的結果時，應該確認是否嚴格按照計劃實施對策，如果是，就意味著對策失敗，那就要重新進行最佳方案的確定。檢查計劃執(zhí)行結果（排列圖、直方圖、控制圖）6、檢查計劃執(zhí)行結果（效果確認）提高急救藥品的完好率改進情況：經直方圖分析，經過三個月PDCA改進，急救藥品完好率由84.28%上升到100%，上升15.72%，成效顯著。例如：Action處理階段78問題總結，處理遺留問題。所有問題不可能在一個PDCA循環(huán)中全部解決，遺留的問題會自動轉進下一個PDCA循環(huán)，如此，周而復始，螺旋上升?？偨Y成功經驗，制定相應標準（標準化）把未解決或新出現的問題轉入下一個PDCA循環(huán)1、標準化定義：指在經濟、技術、科學和管理等社會實踐中，對重復性的事物或概念，通過制訂、發(fā)布和實施標準達到統一。2、實施方法：（1）建立標準操作流程：（2）標準化教育與落實：需將規(guī)范化的操作程序，通過持續(xù)的教育與訓練的方式，使工作人員能了解、遵守進而加以落實。標準化的對策，需持續(xù)進行監(jiān)控并轉化成日常管理項目，以防同類事件再度發(fā)生。（3）統一標準文件式樣：新制定的標準（規(guī)章制度、標準操作流程等）。7、總結成功經驗，制定相應標準（標準化）8、把未解決或新出現的問題轉入下一個PDCA循環(huán)問題總結，處理遺留問題。所有問題不可能在一個PDCA循環(huán)中全部解決，遺留的問題會自動轉進下一個PDCA循環(huán)，如此，周而復始，螺旋上升。（1）護理文書合格率改進情況：經直方圖分析，經過三個月PDCA改進，護理文書書寫合格率改進情況由70%上升到87%，離達標（95%）還有8%，初見成效。（2）重新進入第4步：重新制定措施計劃等，然后繼續(xù)循環(huán)。

①制度補充，流程修訂；②督導檢查管理工作。③甘特圖2.6、檢查計劃執(zhí)行結果（效果確認）（1）護理文書合格率改進情況：經直方圖分析，經過三個月PDCA改進，護理文書書寫合格率改進情況由70%下降到60%，效果差。（2）重新進入計劃Plan第2步：原