婦產(chǎn)科常見病分級診療標(biāo)準(zhǔn)

婦科常見疾病分級診療指南宮頸疾病1．宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervicalintraepithelialneoplasia，CIN)：包括宮頸不典型增生和原位癌，為宮頸浸潤癌的癌前病變。CIN分為3級，CINⅠ級指輕度不典型增生，CINⅡ級指中度不典型增生，CINⅢ級指重度不典型增生及原位癌；2．宮頸浸潤癌：(1)I期：ⅠA1期鏡下診斷的浸潤性宮頸癌，腫瘤浸潤深度＜3mm，寬度小于7mm；ⅠA2期浸潤深度3－5mm，寬度小于7mm；ⅠB期腫瘤肉眼可見，或鏡下診斷時(shí)腫瘤范圍超過ⅠA2。(2)II期：腫瘤超過宮頸，但未侵犯骨盆壁或陰道下1/3。(3)Ⅲ期：腫瘤達(dá)到骨盆壁或/和陰道下1/3，或引起腎積水或腎臟無功能。(4)IV期：腫瘤侵犯膀胱或直腸粘膜，和/或超出真骨盆范圍以及發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院常規(guī)婦科檢查及宮頸碘試驗(yàn)或醋酸試驗(yàn)有異常，疑有宮頸惡變者轉(zhuǎn)二級醫(yī)院處理。二級醫(yī)院接收轉(zhuǎn)診患者行宮頸TCT、HPV檢測，有陰道鏡檢查指征者行陰道鏡檢查，必要時(shí)鏡下宮頸活檢：(1)若為CINI－II，按照《臨床診療指南－婦產(chǎn)科學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)處理。(2)若為CINIII或ⅠA1-IIB期宮頸浸潤癌，根據(jù)《臨床診療指南－婦產(chǎn)科學(xué)分冊》的治療方案處理，醫(yī)院可予治療。(2)若為III期及以上的浸潤癌轉(zhuǎn)三級醫(yī)院治療。三級醫(yī)院醫(yī)院應(yīng)具備外、內(nèi)科綜合實(shí)力。有宮頸癌手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)婦科腫瘤醫(yī)師培訓(xùn)基地培訓(xùn)過的副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師，可接收宮頸癌根治術(shù)患者。完成治療后，可轉(zhuǎn)二級醫(yī)院隨診。子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜不典型增生：指子宮內(nèi)膜腺體增生并有細(xì)胞不典型，表現(xiàn)為在單純型或復(fù)雜型增生的基礎(chǔ)上，腺上皮細(xì)胞增生，層次增多，細(xì)胞極性紊亂，體積增大，核漿比例增加、核深染，見核分裂像。不典型增生可分為輕、中、重三度，重度不典型增生約1/3可發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜癌：是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，好發(fā)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性，可分為雌激素依賴型(I型)和非雌激素依賴型(II型)。雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌絕大部分為子宮內(nèi)膜樣癌，少部分為粘液腺癌；非雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌包括漿液性乳頭狀腺癌、透明細(xì)胞癌等。根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院圍絕經(jīng)期婦女不規(guī)則陰道出血、絕經(jīng)后婦女陰道出血、陰道排液者，或B超檢查疑子宮內(nèi)膜病變或?qū)m腔占位者須轉(zhuǎn)二級醫(yī)院處理。二級醫(yī)院患者行婦科檢查、B超、分段診刮。分段診刮病檢結(jié)果：1．若為子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜單純性或復(fù)雜性增生等良性病變，按照臨床診療指南－婦產(chǎn)科學(xué)分冊處理。2．若為子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜癌，可以在二級醫(yī)院處理。三級醫(yī)院醫(yī)院應(yīng)具備外、內(nèi)科綜合實(shí)力。有內(nèi)膜癌手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)婦科腫瘤醫(yī)師培訓(xùn)基地培訓(xùn)過的副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師，可接收內(nèi)膜癌根治術(shù)患者。完成治療后，可轉(zhuǎn)二級醫(yī)院隨診。卵巢惡性腫瘤卵巢惡性腫瘤包括：1．上皮性癌：分為漿液性、粘液性；2．惡性生殖細(xì)胞腫瘤，如：內(nèi)胚竇瘤、未成熟畸胎瘤、成熟畸胎瘤惡性變及無性細(xì)胞瘤等；3．性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤，如：顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤，睪丸母細(xì)胞瘤；4．轉(zhuǎn)移性腫瘤：最常見為來自胃腸道的轉(zhuǎn)移癌，鏡下可見印戒細(xì)胞，即庫肯勃氏瘤。根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院對于一級醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來的所有患者首先再次進(jìn)行相關(guān)病史，查體，輔助檢查明確功血的診斷?？蛇M(jìn)行一般止血治療，及簡單的激素止血治療。必要時(shí)輸血或者行診刮明確診斷。嚴(yán)重貧血，行輸血、需行宮腔鏡檢查妊娠合并心臟病妊娠合并心臟病主要包括先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、妊娠期高血壓疾病性心臟病、圍產(chǎn)期心肌病及心肌炎。根據(jù)心功能分級按照如下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院有心臟疾病，心功能I－II級的孕婦應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)到二級醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前保健。二級醫(yī)院心功能III－IV級，房顫，先心紫紺型應(yīng)轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院。三級醫(yī)院具有綜合搶救能力的三級醫(yī)院。妊娠期肝病妊娠期肝病主要包括妊娠合并肝炎、妊娠期急性脂肪肝、妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥等。根據(jù)病情嚴(yán)重程度按如下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院有肝臟疾病，谷丙轉(zhuǎn)氨酶偏高，乙肝表面抗原陽性，“小三陽”，“大三陽”或PCR陽性應(yīng)登記入冊并轉(zhuǎn)二級醫(yī)院門診作出治療復(fù)查意見。谷丙轉(zhuǎn)氨酶大于200U，應(yīng)考慮急性肝炎可能，及時(shí)轉(zhuǎn)送二級醫(yī)院報(bào)檢單位或傳染科醫(yī)院診治、住院、監(jiān)護(hù)，做好結(jié)局追蹤。二級醫(yī)院急性肝炎、重癥肝炎應(yīng)轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院。三級醫(yī)院具有綜合搶救能力的三級醫(yī)院。妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病包括兩類：1．原有糖尿病基礎(chǔ)上合并妊娠的糖尿病合并妊娠；2．妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)糖尿病的妊娠期糖尿病。按照以下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院有糖尿病不需要用藥者應(yīng)向二級醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診；但可在一級醫(yī)院進(jìn)行圍保治療，住院分娩時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)到二級機(jī)構(gòu)。二級醫(yī)院有糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院。三級醫(yī)院具有綜合搶救能力的三級醫(yī)院。妊娠合并甲狀腺功能異常包括妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能減退。按照以下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院有甲狀腺功能異常不需要用藥者應(yīng)向二級醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診；但可在一級醫(yī)院進(jìn)行圍保治療，住院分娩時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)到二級機(jī)構(gòu)。二級醫(yī)院有甲狀腺功能異常需要用藥者應(yīng)向三級醫(yī)療、保健機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診；甲亢危象應(yīng)轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院。三級醫(yī)院具有綜合搶救能力的三級醫(yī)院。妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病分類：1．妊娠期高血壓：妊娠期首次出現(xiàn)BP≥140/90mmHg，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白(－)；少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。產(chǎn)后方可確診；2．子癇前期：輕度：妊娠20周以后出現(xiàn)BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白(＋)；可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。重度：BP≥160/110mmHg；尿蛋白＞2.0g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥(＋＋)；血清肌酐＞106μmol/L，血小板＜100×109/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適；3．子癇：子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋；4．妊娠合并慢性高血壓：妊娠前或妊娠20周前舒張壓≥90mmHg(除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾病)，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后；5．慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h；高血壓孕婦妊娠20周后突然尿蛋白增加或血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/L。根據(jù)上述分類，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院發(fā)現(xiàn)孕婦血壓升高，間隔半小時(shí)復(fù)測仍高者應(yīng)轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院。二級醫(yī)院可處理妊娠期高血壓、輕度子癇前期病人及重度子癇前期病人早產(chǎn)早產(chǎn)指妊娠滿28周不足37周(196～258日)間分娩者。此時(shí)娩出的新生兒成為早產(chǎn)兒，體重為1000～2499g。為便于分級處理，將早產(chǎn)按孕周分為＜32周，32～34周，≥34周三類。根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院孕期檢查，診斷34周以后的早產(chǎn)，胎膜早破孕婦應(yīng)轉(zhuǎn)到二甲以上有新生兒科的醫(yī)院分娩。二級醫(yī)院發(fā)現(xiàn)32～34周在有新生兒科的二級或以上醫(yī)院。三級醫(yī)院＜32周在有新生兒科的三級醫(yī)院。前置胎盤妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。為便于分級處理，將前置胎盤按照有無合并癥、并發(fā)癥分為三類：1．單純型：無瘢痕子宮、無其它高危因素、超聲提示無植入；2．重癥型：高齡、瘢痕子宮、有妊娠合并癥及并發(fā)癥；3．兇險(xiǎn)型：胎盤位于子宮下段瘢痕上或超聲提示胎盤植入。根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院孕期發(fā)現(xiàn)前置胎盤孕婦，應(yīng)轉(zhuǎn)到二級醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前保健。二級醫(yī)院單純型在有血源或獲取血源方便及新生兒科的二級甲等及以上醫(yī)院處理。單純性或重癥型但胎盤系邊緣性或部分性前置胎盤，在有血源或獲取血源方便及新生兒科的二級甲等及以上醫(yī)院處理。三級醫(yī)院重癥型、兇險(xiǎn)型在有大量血源、新生兒科及綜合搶救能力的三級醫(yī)院處理。雙胎妊娠一次妊娠宮腔內(nèi)同時(shí)有兩個(gè)胎兒時(shí)稱為雙胎妊娠。分為：1．普通雙胎；2．高危雙胎：高齡、瘢痕子宮、有妊娠合并癥及并發(fā)癥、流產(chǎn)≥3次；3．復(fù)雜性雙胎：單絨毛膜雙胎、雙絨毛膜雙胎一胎死亡、雙胎輸血綜合癥(TTTS)、選擇性胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩(SIUGR)、TRAP(雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征)等。根據(jù)上述定義，按照如下分級診療