失血性休克病人的補液問題

關(guān)于失血性休克病人的補液問題失血性休克定義失血性休克是指由各種原因（如創(chuàng)傷，手術(shù)意外等）引起的血液或血漿急性大量丟失，而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心輸出量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程，是臨床常見的危重綜合征之一。失血性休克時組織細(xì)胞氧合障礙，可引起急性應(yīng)激狀態(tài)、全身炎性反應(yīng)綜合征，并發(fā)多器官功能障礙綜合征，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭。搶救失血性休克最主要的措施包括有效止血，合理的液體治療以及積極保護(hù)重要臟器功能。隨著對失血性休克本質(zhì)的認(rèn)識加深，強調(diào)控制病因是治療的根本措施，早期液體治療是重點。只有恢復(fù)血容量才能提高失血性休克的治療效果，降低死亡率。第2頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

臨床上失血量的判斷

視覺判斷：即靠肉眼觀察出血量的多少。1根據(jù)血壓和心率變化判斷：（1）動脈壓（ABP）降至80mmHg以下，或高血壓較原水平下降20%以上，或脈壓低于20mmHg。（2）正壓通氣ABP下降超過10mmHg，常提示血容量減少10%，這項指標(biāo)較CVP更敏感。2低血容量程度：

3第3頁,共20頁，2024年2月25日，星期天估計失血量（%）

收縮壓kPa（mmHg）

脈率（次/min）15-20

10.6-12.0（80-90）100-120

20-40

8.0-10.6（60-80）

>120

>40

<8.0（60）速、弱第4頁,共20頁，2024年2月25日，星期天4

中心靜脈壓（CVP）

中心靜脈壓（CVP）

中心靜脈壓（CVP）（1）70kg成人每丟失100ml血液，CVP下降0.7cmH2O。（2）健康人出血500-800ml，ABP無變化而CVP下降至7cmH2O。

血細(xì)胞比容（HCT）：HCT下降4%出血量500ml。

56骨折部位（單側(cè)）閉合性損傷失血量：

骨折部位（單側(cè)）閉合性損傷失血量：

骨折部位（單側(cè)）閉合性損傷失血量：

第5頁,共20頁，2024年2月25日，星期天骨盆骨折1500-2000ml髂骨骨折500-1000ml股骨骨折800-1200ml脛骨骨折350-500ml肱骨骨折200-500ml尺橈骨骨折300ml單根肋骨骨折100-150ml

7X線片估計失血量：一側(cè)肋膈角消失500ml，一側(cè)上界達(dá)肺門水平500-1000ml，一側(cè)胸腔頂部1500-2000ml

第6頁,共20頁，2024年2月25日，星期天液體需求原則

1.首先要樹立擴容第一、輸血第二觀念；2.治療時機越早越好。能在低血容量早期段就及時有效地開始容量治療成功的機會將大大提高；

第7頁,共20頁，2024年2月25日，星期天近年提出一種新的輸液觀念限制性復(fù)蘇理念。3.限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇是指機體處于有活動性出血的失血性休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持在一個既能保證組織器官的血液灌注又不會擾亂機體正常代謝機制的較低水平。對出血未控制前限制補液（休克有逆轉(zhuǎn)），把MAP控制在50-60mmHg內(nèi)作為指導(dǎo)補液量和速度的依據(jù)。一旦出血控制，應(yīng)立即開始積極液體復(fù)蘇，但對于合并顱腦損傷的病人，不適合于限制性補液，過低的MAP無法保證腦組織灌注，甚至可能導(dǎo)致腦組織不可逆損傷，應(yīng)使MAP保持在90-110mmhg以上。

第8頁,共20頁，2024年2月25日，星期天4.

盡快有效的恢復(fù)血管內(nèi)容量，此時的補充量和速度比選擇何種液體更重要。因機體對貧血的耐受要比低血容量好得多；

5.

在失血性休克早期，機體即有細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，以細(xì)胞外液為代價維持血容量，所以細(xì)胞外液的明顯減少，通常補液量比失血量多出25-30%；

6.

輸晶體液與輸膠體液比單輸晶體液好；

第9頁,共20頁，2024年2月25日，星期天7.

對嚴(yán)重失血性休克，最初的補液速度至關(guān)重要，開始以25-30ml/(kg·h)速度輸注，嚴(yán)重大出血可更快，當(dāng)心率開始減慢，便可減至20-25ml(kg·h)心率≤100次/min，血壓回升可再減至10-15ml

(kg·h)或5-10ml/(kg·h)維持；

8.

不能丟多少補多少，而是需多少補多少；

9.

液體治療目標(biāo)要針對恢復(fù)組織氧合，糾正機體酸堿、電解質(zhì)和內(nèi)環(huán)境紊亂。有人觀休克后存活者和未存活者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)能生存的因素不僅僅是動脈壓、尿量和靜脈壓，心臟指數(shù)（CI）>4.5L/（min·m2），氧運輸（DO2）>

550ml/(min·m2)，以及氧耗量（VO2）>170ml/(min·m2)。第10頁,共20頁，2024年2月25日，星期天不同液體的選擇意義補液種類4.

晶體液與膠體液組合輸注3.膠體液2.7.5%

高滲氯化鈉1.

等滲晶體液

第11頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（1）等滲晶體液(1)乳酸林格液：①臨床常用；②可跨血管半透膜自動分布；③主要作用是細(xì)胞外間隙擴容，血管內(nèi)擴容有限；④達(dá)到血管內(nèi)擴容目的，常需補充失血量的3-4倍；⑤在體內(nèi)和血管內(nèi)停留時間較短⑥

乳酸林格液可引起低鈉、酸中毒和肝功能不全造成的乳酸負(fù)荷增加；⑦大量輸入乳酸林格液可能出現(xiàn)水腫、血液稀釋、低蛋白血癥、鈉過多并發(fā)癥。(2)生理鹽水：①0.9%的氯化鈉PH5.6，不含其它電解質(zhì)；②氯離子高于血漿，輸入過多可致高鈉和高氯血癥；③已被乳酸鈉林格液取代。

(3)5%葡萄糖液：①應(yīng)用目的在于預(yù)防低血糖,降低蛋白質(zhì)分解代謝；②5%葡萄糖液是不含電解質(zhì)的等滲液，可有效補充體內(nèi)水份；③輸注時不會使紅細(xì)胞溶解；④成人糖的基礎(chǔ)消耗量240-

300mg/kg/h，輸注240ml/h即可以補充；⑤麻醉手術(shù)期間應(yīng)激反應(yīng)，兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、生長激素增加，導(dǎo)致胰島素分泌相對不足，糖利用下降，結(jié)果血糖升高；⑥高血糖可使腦缺血、缺氧加重、白細(xì)胞功能抑制；⑦失血性休克液體治療，對葡萄液應(yīng)限制使用；第12頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（2）7.5%高滲氯化鈉（1）特點：①用較小容量可獲得較好的復(fù)蘇效果，在失血性休克中應(yīng)用受到重視；②能快速升高血壓，增加心排血量，達(dá)到改善病人的循環(huán)功能外，還有對心肺功能干擾小，不增加顱內(nèi)壓等優(yōu)點；③嚴(yán)重顱腦外傷伴失血性休克輸7.5%高滲氯化鈉使ICP明顯降低，可改善局部腦血流和腦的氧供；④對心肺功能差者以高滲氯化鈉復(fù)蘇好；⑤7.5%高滲氯化鈉降低顱內(nèi)壓的作用機制與甘露醇相似，尤其是對頑固性顱內(nèi)高壓的治療有效；（2）原理：①利用高滲氯化鈉溶液的滲透力，使水從相對低滲的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)；②高滲氯化鈉與等滲晶體液一樣，經(jīng)血管滲出，使血容量很快下降，為維護(hù)血液動力學(xué)穩(wěn)定，需繼續(xù)容量補充；③經(jīng)研究，合用膠體液時，用高滲氯化鈉才能較長時間維持?jǐn)U容；（3）7.5%高滲氯化鈉小容量液體復(fù)蘇：①7.5%NaCl的配制

=

10%

NaCl

220ml+0.9%NaCl

180ml，靜滴4-5ml/kg；②7.5%

NaCl

50ml，3-4min內(nèi)靜滴，15mi后重復(fù)1次，30min后再重復(fù)一次，4小時內(nèi)不得超過400ml；③創(chuàng)傷性腦損傷開顱血腫清除去骨瓣減壓發(fā)生低血壓，給大量等滲晶體液可致嚴(yán)重腦膨脹。在甘露醇脫水治療無效時，靜滴7.5%高滲氯化鈉2ml/kg，2ml/min，1h后顱內(nèi)壓明顯下降，腦灌注壓升高；

第13頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（3）膠體液（1）理想的膠體液的特性：①溶液穩(wěn)定能長時間保存；②無致熱源，抗原和毒性物質(zhì)；③能達(dá)到一定的膠體滲透壓（COP），而且半衰期為幾小時；④代謝排泄完全，對機體不產(chǎn)生有害不良反應(yīng)；⑤不引起凝血障礙，溶血，血細(xì)胞凝聚或影響交叉配血試驗；

第14頁,共20頁，2024年2月25日，星期天膠體液的種類①新鮮冰凍血漿：已公認(rèn)不用于擴容治療，只用于糾正凝血因子缺乏；機體維持正常的凝血功能，只需血漿凝血因子正常水平的30%即可；給10-15ml/kg，可將血漿凝血因子水平提高到正常的40%左右。②人體白蛋白：理論上更接近生理狀態(tài)的膠體液，分子量60

000，可用來擴容和糾正低蛋白血癥；近年來白蛋白的作用和應(yīng)用受到極大挑戰(zhàn)；每克白蛋白結(jié)合水18ml；白蛋白不但不降低死亡率，反而有證據(jù)增加死亡率；休克時白蛋白從血管內(nèi)溢出，造成組織間隙水腫，氧擴散障礙，促進(jìn)多器官衰竭發(fā)生；白蛋白還影響血漿的抗氧化能力，影響內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子的表達(dá)；血清鈣離子降低；白蛋白不作為心肺復(fù)蘇等重癥搶救用藥。③右旋糖酐：6%右旋糖酐（D70）和10%右旋糖酐（D40）平均分子量70

000和40

000；特點有中效血管內(nèi)擴容效應(yīng)和改善循環(huán)；不良反應(yīng)有：過敏反應(yīng)為0.07-1.1%心搏停止高于白蛋白、淀粉和明膠類；急性腎功能衰竭見于低分子右旋糖酐，當(dāng)尿量<25ml/h，不主張輸右旋糖酐；出血傾向，通過損害血小板粘附，降低第Ⅷ因子和促進(jìn)纖維蛋白溶解等干擾凝血機制；干擾血型檢驗和交叉配血試驗；右旋糖酐的劑量應(yīng)限制在<15ml/kg/24h。第15頁,共20頁，2024年2月25日，星期天④羥乙基淀粉：6%賀斯（HES200/0.5）為等滲液，平均分子量200000,取代級0.5；低取代級的特點是安全。輸入后峰值血漿增量100%，維持4h的平臺期?？删S持循環(huán)穩(wěn)定4-8h。推薦最大日劑量33ml/kg。此劑量對凝血功能無影響。706代血漿其平均分子量20000，有很高的克分子取代級（0.9）。擴容效力低，時間<2h。在體內(nèi)蓄積時間長，分布半衰期>30h。對腎功能有不良影響。新一代羥乙基淀粉（HES130/0.4）萬汶均分子量130000，克分子取代級0.4，與HES200/0.5相比對凝血、肝、腎功能的影響大大降低。⑤明膠：4%琥珀酰明膠（血定安/佳樂施）平均分子量35000，輸入后滲透壓峰值達(dá)34mmol/L。容量效應(yīng)相當(dāng)于輸入量。血管內(nèi)半衰期為4h，對肝腎功能無影響。對凝血功能干擾小，分子帶負(fù)電荷,對紅細(xì)胞有保護(hù)作用。無體內(nèi)蓄積，用量無需加以限制。過敏反應(yīng)低。尿聯(lián)明膠（血代）其平均分子量35000，膠體滲透壓25.7-28.7mmol/L。擴容性能與4%琥珀明膠相似，溶液中鈣離子濃度高（6.26mmol/L）與血漿并用時可出現(xiàn)凝血現(xiàn)象。

第16頁,共20頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重失血性休克：①首選6%羥乙基溶液（HES200/0.5）與乳酸鈉林格液。②7.5%NaCl50ml+6%右旋糖酐70ml，3-5min內(nèi)靜滴，15min后重復(fù)一次，30min后再重復(fù)一次。③霍姆：4.2％NaCl+6%賀斯250-500ml。④腎功能受損者選用4%琥珀酰明膠（血定安）與乳酸鈉林格液。（2）晶體液與膠體液的比例應(yīng)視液體總量定①右旋糖酐≤1000ml；②6%HES(200/0.5)≤1500ml(27-36ml/kg)③4%琥珀酰明膠1500-2000ml，無需加以限制。

（4）晶體液與膠體液組合輸注第17頁,共20頁，2024年2月25日，星期天不同擴容液提高血管內(nèi)容量比較輸注1000ml高分子羥乙基淀粉提高血管內(nèi)容量約750ml輸注1000ml白蛋白提高血管內(nèi)容量約500ml晶體液與膠體液提高血管內(nèi)容量比較輸注1000ml生理鹽水提高血管內(nèi)容量約200ml第18頁,共20頁，2024年2月25日，星期天6.組織間液的流動及細(xì)胞間液擴張的必然結(jié)果，為積聚液體向細(xì)胞外