外科補(bǔ)液與TPN配制

關(guān)于外科補(bǔ)液與TPN配制（一）水的代謝人體內(nèi)的體液通過四種途徑排出體外。1、腎排尿：一般每日尿量約1000—1500mL。每日尿量至少為500mL，因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物35—40g，每15mL尿能排出1g固體廢物。補(bǔ)液第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2、皮膚的蒸發(fā)和出汗：每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500mL。這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的，并不因?yàn)轶w內(nèi)缺水而減少。如有出汗，則從皮膚丟失的水份更多，如有發(fā)熱，體溫每升高1℃，從皮膚丟失的水份將增加100mL。第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3、肺呼出水份：正常人每日從呼氣中喪失水份約400mL。這種水份的喪失也是恒定的，也不因體內(nèi)缺水而減少。第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部分重吸收，只有100mL左右從糞排出。第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

以上通過各種途徑排出體外的水份總量約2000—2500mL。其中皮膚蒸發(fā)(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約2000—2500mL。這些水份主要來自飲水1000—1500mL和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過程生成的水份(內(nèi)生水)約200—400mL。一個(gè)不能進(jìn)食的成人如果沒有水的額外丟失，減去內(nèi)生水，2000mL就是最低生理需要量。第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天(二）電解質(zhì)1、鈉離子(Na+)：細(xì)胞外液主要陽離子，維持細(xì)胞外液滲透壓和容量。腎對(duì)鈉的排泄是多鈉多排，少鈉少排，沒鈉不排。正常成人每日需鈉約4.5—6g。第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天需補(bǔ)充的鈉量(mmol/L)=﹝血鈉的正常值(mmol/L)—血鈉的測(cè)得(mmol/L)﹞×體重(kg)×0.6(女性為0.5)17mmol/L鈉相當(dāng)于1g鈉當(dāng)日補(bǔ)充量=生理需要量+需要補(bǔ)充量的一半，剩下的在第二天補(bǔ)充。第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2、鉀離子(K+)：細(xì)胞內(nèi)液主要陽離子，具有：參與維持細(xì)胞的正常代謝，維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性，以及維持心肌的正常功能。正常成人每日排出鉀約3—5g，正常需要量也是此數(shù)值。13.4mmol/L鉀相當(dāng)于1g鉀。第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3、鈣離子：體內(nèi)的鈣99%儲(chǔ)存于骨骼中。細(xì)胞外科的鈣僅是總鈣量的0.1%血清鈣濃度為2.25-2.75mmol/L，相當(dāng)穩(wěn)定。當(dāng)血清鈣低于2mmol/L時(shí)，可發(fā)生手足抽搐、口周及指(趾)尖麻木等神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)等癥狀。第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天4、鎂離子：鎂是體內(nèi)占第四位的陽離子。約有一半鎂存在于骨骼內(nèi)，其余幾乎都存在于細(xì)胞內(nèi)，僅1%存在于細(xì)胞外液中，鎂具有對(duì)神經(jīng)活動(dòng)的控制、神經(jīng)肌肉興奮性的傳遞、肌肉收縮、心臟激動(dòng)及血管張力等重要生理功能。第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天5、磷：在能量代謝中有重要作用，是核酸、磷脂的基本成分。腸外營(yíng)養(yǎng)磷制劑無機(jī)磷常與鈣發(fā)生沉淀反應(yīng)而基本不用，臨床上常用有機(jī)磷甘油磷酸鈉10ml/d.第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天短期補(bǔ)液可不補(bǔ)充鈣、鎂，長(zhǎng)期TPN供給時(shí)每日需補(bǔ)充鈣、鎂20-30mmol/L(約為10%葡萄糖酸鈣及25%硫酸鎂10-20ml)。第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）是用完全的營(yíng)養(yǎng)要素由胃腸外途徑直接輸入到血液中，起到營(yíng)養(yǎng)支持作用。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由氨基酸、糖、脂肪、維生素、微量元素等組成。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，TPN的配制與應(yīng)用受到普遍重視與廣泛應(yīng)用。實(shí)驗(yàn)研究與臨床應(yīng)用已證實(shí)TPN在糾正氨平衡、加速創(chuàng)口愈合、提高抵抗力的方面有重要作用，在臨床治療中取得了良好效果，已成為外科治療中不可缺少的一部分。

第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天腸外營(yíng)養(yǎng)成分的組成水－人體的重要組成部分補(bǔ)液量=生理需要量+額外損失量要作到較為精確的補(bǔ)液：根據(jù)實(shí)驗(yàn)室所查血清鈉量計(jì)算。所需補(bǔ)液量（ml）=K×現(xiàn)有體重×（所測(cè)血清鈉值-血清鈉正常值）（mmol/L）男性K=4女性K=3第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)HCT計(jì)算：補(bǔ)液量（毫升）=（所測(cè)HCT-正常HCT）/正常HCT×體重（㎏）×200生理需要量約為50-60ml/kg第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天補(bǔ)充量:1。根據(jù)體重調(diào)整2。根據(jù)體溫，大于37攝氏度，每升高一度，多補(bǔ)3－5ml/kg。3。特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機(jī)支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天滲透壓①晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等；②膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐、羥乙基淀粉等；晶體液：膠體液=3:1第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天(三)安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo)1、中心靜脈壓(CVP)：正常為5—10cm水柱。CVP和血壓同時(shí)降低，表示血容量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液；CVP增高，血壓降低表示心功能不全，應(yīng)減慢補(bǔ)液并給強(qiáng)心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全，應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn)。（10min內(nèi)靜脈注入生理鹽水250mL，若血壓升高，CVP不變，為血容量不足；若血壓不變，而CVP升高，為心功能不全。）第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2、頸靜脈充盈程度：平臥時(shí)頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補(bǔ)液過多。3、脈搏：補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常，表示補(bǔ)液適當(dāng)；若變快變?nèi)酰A(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小時(shí)50mL以上)表示補(bǔ)液適當(dāng)。5、其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等。第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天熱卡葡萄糖重要的節(jié)省蛋白質(zhì)燃料，特別依賴葡萄糖的組織：骨髓、紅細(xì)胞、腦組織、組織愈合每天至少提供約100-150g碳水化合物，才能抑制糖異生和防止酮癥碳水化合物提供占非蛋白熱卡的70-85%第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天靜脈營(yíng)養(yǎng)的主要底物，4kcal/g每天最大利用率為750g，實(shí)際用量每天以200~300g為宜應(yīng)激時(shí)機(jī)體對(duì)糖利用率下降，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖

調(diào)整血糖維持在

80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/L)

血糖<150

mg/dl(8.3

mmol/L)第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天脂肪乳劑提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸：-減輕高血糖和利尿

-減輕脂肪肝、保護(hù)肝功能

-減輕呼吸負(fù)荷第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳：250ml產(chǎn)熱卡490Kcal20%脂肪乳：250ml產(chǎn)熱卡500Kcal第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天氨基酸提供蛋白質(zhì)合成底物：是構(gòu)成蛋白質(zhì)的基本單元，也是合成機(jī)體內(nèi)抗體、激素、酶類和其它組織的原料，在體內(nèi)有特殊的生理功能，是維持生命的基本物質(zhì)。人體所需氨基酸按生理功能分為必需氨基酸，半必需氨基酸，非必需氨基酸三類。供給氨基酸的同時(shí)還必須供給足夠的非蛋白熱卡（即葡萄糖、脂肪乳）以防止輸入的氨基酸代謝供給熱量，造成浪費(fèi)。第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天復(fù)方氨基酸注射液（18AA）含氮：25.9g復(fù)方氨基酸注射液（9AA）含氮：13.98g氨基酸注射劑含氮：12.5g氨基酸需要量0.6-1.5g/kg/d第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

能量消耗的推算：體重法：BBE=25~30Kcal/kgd×W（體重）第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天以患者60kg，術(shù)后第一天，腹腔引流管約400ml引流液，TPN計(jì)算：液體量=50ml/kg×60kg=3000ml+400ml=3400ml熱卡：30Kcal/kg×60=1800Kcal第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天氨基酸：0.6g/kg

×60=36g第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天脂肪乳：500ml5%葡萄糖氯化鈉注射劑：500ml氨基酸：750ml10%葡萄糖注射劑：1000ml50%葡萄糖注射劑：80ml10%氯化鉀：30-50ml10%葡萄糖酸鈣：20ml第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天微量元素：1支水溶性維生素：1-2支胰島素：24u共液體：2900ml第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后PTN液輸注與血糖檢測(cè)人體的血糖濃度取決于輸入體內(nèi)的葡萄糖量、人體的耐受量及排出量，一般正常人的葡萄糖攝取量約0.5g/(kg.h)，在一些病理情況下，機(jī)體對(duì)葡萄糖的耐受力明顯下降，可出現(xiàn)高血糖或低血糖。第33頁,共37頁，2024年2月25日，星期天對(duì)于術(shù)后患者，由于在手術(shù)應(yīng)激下，機(jī)體兒茶酚胺、胰高血糖素等分解激素大量分泌，促進(jìn)糖元異生，同時(shí)胰島素在周圍組織的效用低下，糖利用受限，導(dǎo)致血糖升高。而TPN營(yíng)養(yǎng)液的使用又進(jìn)一步影響患者的血糖穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)液的輸注過多或速度過快，突然停止TPN液輸注或減慢輸注速度，病情好轉(zhuǎn)后未及時(shí)調(diào)整胰島素用量均可導(dǎo)致高血糖及低血糖的發(fā)生。第34頁,共37頁，2024年2月25日，星期天高血糖不利于傷口愈合及組織修復(fù)，不利于感染控制，增加并發(fā)癥的發(fā)生。加重器官及組織細(xì)胞損傷，嚴(yán)重可導(dǎo)致酮癥酸中毒以及非高滲性糖尿病昏迷，低血糖可導(dǎo)致心率增快，血壓下降，出冷汗，煩躁不安，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷。第35頁,共37頁，2024年2月25日，星