壓瘡護(hù)理新理念

關(guān)于壓瘡護(hù)理新理念主要內(nèi)容

1、正確認(rèn)識壓瘡2、壓瘡新知識介紹3、壓瘡新難題——手術(shù)病人的皮膚管理第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天正確認(rèn)識壓瘡——壓瘡的國際新認(rèn)識皮膚是一個器官，與其他器官一樣，隨著年齡、疾病等的影響，皮膚會出現(xiàn)衰老、病變。壓瘡部分是可以預(yù)防的，但并不是全部。若入院時局部組織已有不可逆損傷，24~48小時就有可能發(fā)生壓瘡.護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但是并不是所有的壓瘡都是由于護(hù)理不當(dāng)。把所有的壓瘡都?xì)w結(jié)為護(hù)理不當(dāng)，這樣的觀念會極大的阻礙壓瘡護(hù)理技術(shù)的進(jìn)展。第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天正確認(rèn)識壓瘡——壓瘡發(fā)生率（國外）一般醫(yī)院的發(fā)生率為2.5%~8.8%。脊髓損傷病人的發(fā)生率在25%以上。住院老年人的發(fā)生率為10%以上。手術(shù)患者壓迫超過2小時發(fā)生率為4.7%~6.6%。第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天正確認(rèn)識壓瘡——臨床目前的現(xiàn)狀對壓瘡認(rèn)識不足，存在誤區(qū)。導(dǎo)致漏報、瞞報情況嚴(yán)重。護(hù)士沒有進(jìn)行系統(tǒng)的壓瘡培訓(xùn)，在壓瘡的預(yù)防及治療方面，還在使用一些過時或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄巍ａt(yī)院缺乏正確的認(rèn)識和系統(tǒng)的管理。在壓瘡的治療過程中缺乏有效的反饋監(jiān)督機(jī)制。缺乏壓瘡治療的專業(yè)人才。（我院）第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天壓瘡新知識介紹壓瘡的分級壓瘡護(hù)理的幾個誤區(qū)現(xiàn)代壓瘡護(hù)理的兩個新主張第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天壓瘡的分級—傳統(tǒng)分級方法根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為四期：I淤血紅潤期：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現(xiàn)青紫色。II炎性浸潤期：毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天II炎性浸潤期第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天潰瘍期

III

淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。

臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應(yīng)障礙），肉芽組織生長不良。還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅硬的瘢痕組織形成。Ⅳ

深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細(xì)菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。壓瘡的分級—傳統(tǒng)分級方法第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天壓瘡的分級——國際分級方法NationalPressureUlcerAdvisoryPanel標(biāo)準(zhǔn)分級Ⅰ期:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.Ⅱ期:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)Ⅲ期:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)Ⅳ期:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天美國補(bǔ)充的分期方法（已國際通用）可疑深部組織損傷期——深度未知

由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個體比較難診斷。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天可疑深部

組織損傷第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天美國補(bǔ)充的分期方法（已國際通用）不可分期壓瘡：皮膚全層或組織全層缺損——深度未知

缺損涉及組織全層，但潰瘍的實際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋。無法確定其實際深度，除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當(dāng)于“機(jī)體天然的（生物的）遮蓋物”，不應(yīng)該被清除。第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天不可分期壓瘡第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天不可分期的壓瘡

全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋。第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。

局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級褥瘡的處理措施翻身90度使雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨突處直接受壓導(dǎo)致壓瘡的機(jī)率大大增加。翻身應(yīng)30度為宜。預(yù)防壓力的誤區(qū)第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防壓力的正確做法

更換體位應(yīng)該是30度角傾斜的位置（右側(cè)，背部，左側(cè)），如果患者可以耐受或者醫(yī)療狀況允許的話，可以使用俯臥的姿勢。避免使用增加壓力的姿勢，比如90度側(cè)臥位或半臥位。（證據(jù)強(qiáng)度=C）第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天按摩的誤區(qū)在壓瘡護(hù)理活動中，按摩這一措施持續(xù)使用至今，但在70年代后期有人懷疑其可靠性。Tyler的研究結(jié)果表明，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護(hù)性反應(yīng)，解除壓力后一般30～40min退色，不會形成壓瘡，無需按摩；如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷的程度，尸檢證明，凡經(jīng)按摩的局部組織常顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的組織卻無撕裂現(xiàn)象。按摩的誤區(qū)第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。涂抹凡士林等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。創(chuàng)面局部吹氧使創(chuàng)面結(jié)一薄痂。不利于傷口愈合。預(yù)防潮濕的誤區(qū)第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)面局部吹氧使創(chuàng)面結(jié)一薄痂。傷口愈合靠血氧，傷口暴露在氧氣下無效。正確的用氧方式：提高血液中的氧飽和度，高壓氧有效。正確用氧第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天不能提供適宜的微環(huán)境，難以促進(jìn)創(chuàng)面的積極愈合。薄痂導(dǎo)致的痂下感染幾乎不可避免，細(xì)菌的生長和繁殖量驚人。暴露的真皮脫水使毛細(xì)血管與小血管易栓塞，創(chuàng)面繼發(fā)性壞死、變深，不利于保存殘存的上皮組織。換藥時薄痂反復(fù)撕裂傷，不利于創(chuàng)面愈合。薄痂的危害第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天1.頻繁、過度清潔皮膚

2.酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者避免使用堿性清潔劑預(yù)防摩擦力的誤區(qū)第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天水膠體敷料翻身床正確的翻身手法預(yù)防摩擦力的正確做法第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天換藥的誤區(qū)不必要的清創(chuàng)：不可分期壓瘡，固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當(dāng)于“機(jī)體天然的（生物的）遮蓋物”，不應(yīng)該被清除過多的運(yùn)用機(jī)械性情創(chuàng)：對于抵抗力低下的患者，應(yīng)更多的運(yùn)用自溶性情創(chuàng)。不正確的消毒水：傷口嚴(yán)禁用碘伏消毒，因碘伏有破壞組織的作用。慎用雙氧水。最好應(yīng)用生理鹽水或林格氏液。換藥頻次不正確：臨床上普遍存在換藥過頻過度的情況，尤其是爬皮期，應(yīng)延長至3~5天換藥一次。第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)在新主張1——濕性療法壓瘡濕性換藥：避免雙氧水、絡(luò)合碘的刺激，不須完全無菌，用生理鹽水或林格氏液清洗干凈創(chuàng)面，創(chuàng)造一個濕性自然的環(huán)境，讓細(xì)胞自由生長(實踐證明，濕性環(huán)境較干性環(huán)境更利于細(xì)胞的生長），促使創(chuàng)面早愈合壓瘡濕性環(huán)境生長：濕潤的環(huán)境，滲出物不結(jié)痂，壞死組織液化快、生肌快，表皮細(xì)胞的遷移快。創(chuàng)面覆蓋敷料，表皮在真皮上遷移。表皮層厚，表皮與真皮間連接輪廓清楚，膠原排列良好。不足之處在于創(chuàng)面濕疹機(jī)率增高。第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)在新主張2——自溶性清創(chuàng)概念：即用封閉敷料封閉傷口，截住傷口滲液，使壞死組織軟化，同時傷口滲液中釋放并激活多種酶以及酶的活化因子，特別是蛋白酶和尿激酶，這些酶能促進(jìn)纖維蛋白和壞死組織溶解。滲液中含有吞噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，其自身產(chǎn)生溶解素，能特別有效地溶解失活組織。溶解的壞死組織隨每次更換敷料時被清除出傷口，有效地發(fā)揮了清創(chuàng)作用?，F(xiàn)代敷料中水凝膠可加速自溶性清創(chuàng)。第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天壓瘡新難題——手術(shù)病人的皮膚管理手術(shù)室常見的皮膚問題手術(shù)壓瘡的現(xiàn)狀手術(shù)患者皮膚保護(hù)的負(fù)責(zé)人如何進(jìn)行手術(shù)患者的皮膚保護(hù)第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)室常見的皮膚問題長時間固定體位帶來的皮膚壓迫各種管道、線路的皮膚摩擦各種醫(yī)療設(shè)備導(dǎo)致壓力損傷醫(yī)生將患者的身體作為支撐點，加大局部的壓力第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)壓瘡的現(xiàn)狀美國手術(shù)室注冊護(hù)士協(xié)會調(diào)查顯示：因體位引起的壓瘡排在手術(shù)室安全隱患的第四位。大手術(shù)患者因手術(shù)過程中無法通過改變體位而緩解局部壓力，壓瘡發(fā)生率已經(jīng)超過了病房老年患者的壓瘡發(fā)生率。第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

手術(shù)患者皮膚保護(hù)手術(shù)患者皮膚保護(hù)的負(fù)責(zé)人病房護(hù)士

評估/宣教/措施手術(shù)室護(hù)士

體位措施監(jiān)護(hù)室護(hù)士措施第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)患者的皮膚保護(hù)——病房護(hù)士壓瘡評估患者及家屬的術(shù)前教育預(yù)防性使用局部皮膚保護(hù)措施：泡沫敷料或各種透明貼、減壓貼了解手術(shù)體位擺放的情況、消毒范圍及特殊要求保護(hù)受壓部位第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天使用泡沫敷料和透明貼保護(hù)受壓部位皮膚第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)患者的皮膚保護(hù)——手術(shù)室護(hù)士正確擺放體位——肢體過度牽拉、受壓，造成血管神經(jīng)損傷或壓瘡形成，影響病人安全。所以手術(shù)體位是手術(shù)室護(hù)理中具有相當(dāng)難度的一項護(hù)理操作。許多國家有正規(guī)的培訓(xùn)，由獲得資格證書的人員負(fù)責(zé)擺放手術(shù)病人的體位。正確預(yù)防皮膚壓力傷，擺脫使用各種墊子的常規(guī)保護(hù)措施。除了各種減壓貼，最好的工具是硅膠墊，可隨身體形狀的改變而改變。第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)患者的皮膚保護(hù)——監(jiān)護(hù)室護(hù)士細(xì)節(jié)護(hù)理，保護(hù)皮膚第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天鼻導(dǎo)管的護(hù)理第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天耳廓的護(hù)理第36頁,共41頁，2024年2月25日