ICU護理記錄單書寫課件

ICU護理文書書寫規(guī)范

內(nèi)容提要護理文書書寫

概念、意義、規(guī)范、內(nèi)容我科書寫情況原因分析及持續(xù)改進概念意義護理文書是醫(yī)療文書的重要級成部分。護理文書是護理質(zhì)量的重要內(nèi)容。護理文書是病人診斷，搶救，治療，康復(fù)的重要依據(jù)。護理文書是教學(xué)，科研的重要資料。護理文書是護患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。根據(jù)《醫(yī)療事故條例》規(guī)定，體溫單，醫(yī)囑單，護理記錄屬于病人復(fù)印或復(fù)制資料的范圍，因此具有法律效力。護理文書書寫規(guī)范要求ICU護理記錄單記錄內(nèi)容

特殊檢查，特殊治療

指具有下列情形之一的診斷、治療活動；（一）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（二）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療。（三）臨床試驗性檢查和治療；（四）收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。（如我科常見氣管切開、氣管插管、深V置管等）我科護理文書書寫質(zhì)量需持續(xù)改進方面11.各項記錄缺項。2.漏記藥品，藥名記錄不規(guī)范。3.翻頁或翻天，未寫日期。漏簽名。4.基礎(chǔ)護理記錄缺項，如氣切換藥、更換引流袋、晨晚間護理等未記錄。5.深V靜脈置管、氣管插管、胃管等各管道未班班交接刻度并記錄。6.發(fā)熱者（T>38.5)無降溫措施及復(fù)測體溫、或有降溫措施記錄及復(fù)測體溫值，無降溫醫(yī)囑。7.體溫單有漏項如胃腸減壓未記錄量、大便次數(shù)未記等。

8.泵注藥物改變速度未及時體現(xiàn)在護理記錄單上。我科護理文書書寫質(zhì)量需持續(xù)改進方面29.臨時醫(yī)囑忘簽字，或未記錄在護理單上.臨時醫(yī)囑用藥和護理記錄單有不相符。10.未用藥品未通知醫(yī)生及時取消。11.出入量統(tǒng)計不準確，兩單(護理記錄單，體溫單）記錄不相符.12.壓瘡單未及時評估或記錄失實，前后矛盾。13.患者管道有變化未能及時進行管道滑脫分。14.病人出院后病歷未歸檔，體未做事件登記（如出院、轉(zhuǎn)科等），未及時停止長期醫(yī)。（病歷歸檔白班由主班做，其他由當班護士）

我科護理文書書寫原因分析

缺陷相關(guān)原因分析1

缺陷相關(guān)原因分析23.病情記錄缺乏動態(tài)性、連續(xù)性、病情觀察不仔細，對接受檢查、治療、用藥后觀察不及時或未記錄效果和患者反應(yīng)。主要見于病情初期變化時未及時記錄，待病情進一步惡化時再進行回憶性描述。4.護理措施落實后缺評價記錄，對采取護理措施后無效果評價；5.轉(zhuǎn)科患者記錄銜接不上，對需要下一班執(zhí)行的護理措施缺乏交待記錄6.特別是關(guān)鍵內(nèi)容缺乏整體觀念和動態(tài)觀察記錄，不能體現(xiàn)護理程序（評估、診斷、計劃、實施、評價）

缺陷相關(guān)原因分析3整頁重抄7.護士在記錄的過程中一旦語言組織欠佳，或書寫出現(xiàn)較大失誤時，為了保證書面的整潔清晰，只好將整張記錄單重抄，這使得記錄看上去過于工整，像一次性完成，真實的記錄反倒看上去“不真實”了。8.護理人力資源缺乏，護士超負荷工作，工作經(jīng)驗缺乏等等也可能造成護理記錄質(zhì)量缺陷。

缺陷相關(guān)原因分析4

9.醫(yī)護記錄不一致性往往被忽視。對患者意識、瞳孔、病情變化的時間，醫(yī)護記錄不符現(xiàn)象較常見而一旦發(fā)生糾紛，醫(yī)護記錄的不一致便是糾紛的致命環(huán)節(jié)。特別是搶救記錄。10.護理記錄與病情不符也常見，護理記錄相符性缺陷，使記錄的法律作用降低，從實體上無法證明待證事實的真?zhèn)巍?/p>

我科護理文書書寫改進措施

加強法律知識學(xué)習(xí)，使護理人員充分認識規(guī)范護理書寫的緊迫性及重要意義。組織護理人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)及護理文件書寫規(guī)范使每位護士認識到認真、準確、及時書寫護理文件的重要性和必要性，教育護士規(guī)范護理行為。用法律來維護患者及自己的正當權(quán)益。

我科護理文書書寫改進措施1.科室組織學(xué)習(xí)護理文書的書寫，嚴格遵循書寫原則并靈活運用。2.質(zhì)控護士積極發(fā)揮作用，護士長及時質(zhì)控。3.責(zé)任護士要經(jīng)常對自己分管的病歷進行自查、自評、自我完善。4.加強書寫責(zé)任心，按規(guī)范要求認真完成，護士寫完記錄后及時檢查有無漏記錯記，并及時修改，這也是自我提高的過程，并注意保持護理記錄的原始性和完整性。我科護理文書書寫改進措施5.護士對新下達的醫(yī)囑要及時簽字，在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。6.培養(yǎng)護士“記你所做的，做你所記的”這一實事求是的工作作風(fēng)，并告誡護士在護理工作中重要的護理行為都應(yīng)當在護理記錄中留有證據(jù)7.注意護理記錄的雙刃性，即對護士能起到保護作用，也可以是保護患者合法權(quán)益的依據(jù)。8.加強醫(yī)學(xué)護理知識技能學(xué)習(xí)，使知識融會于實際工作中，護理記錄不僅可以作為法律依據(jù)，更重要的是體現(xiàn)護士的專業(yè)知識、觀察問題、分析解決問題的能力。護理文書書寫遵循三個‘3’三個：“隨時”。三個：“重點”。三個：“不能”。護理文書書寫遵循三個‘3’

怎么寫

小結(jié)1（協(xié)調(diào)統(tǒng)一）維護醫(yī)護、護護、護患的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。1.對醫(yī)院內(nèi)部管理與責(zé)任分工方面講，醫(yī)護記錄應(yīng)內(nèi)容相符、時間一致及時填寫，必須當天完成首次記錄。醫(yī)護如發(fā)現(xiàn)對方記錄中有不相符的內(nèi)容應(yīng)該核實統(tǒng)一后據(jù)實書寫。2.護理記錄不是一個人或一個班次所能完成的，需要和各班護士多次交接才能完成，要注意時段性和連續(xù)性；前班護士工作是否完成，接班護士還有哪些問題要注意等都要交接清楚。3.護士的每一次記錄均要看清上一班所寫內(nèi)容（核對清楚真實有效性），以求連貫、協(xié)調(diào)、完整。

小結(jié)2（真實有效）護患間的溝通也至為重要，望、聞、問、切是從古留傳至今的診療手段，講究醫(yī)生與患者間的溝通交流，在表達病史上，患者與家屬，甚至同一患者在不同時間回答的病史情況也有不一致之處，這些都會影響信息的準確采集。因此醫(yī)護人員在工作中要有一定的觀察、判斷、去偽存真的技巧和能力。只有加強溝通和聯(lián)系，才能獲得真實有效的資料。

總結(jié)強化護理專業(yè)知識，提高護理人員綜合素質(zhì)。過硬的專業(yè)知識，敏銳的觀察、分