病歷與診斷方法課件

病歷一、病歷書寫的重要性完整病歷是臨床醫(yī)師在診療工作中的全面記錄和總結(jié)，它反映了疾病的全過(guò)程。完整病歷是確定診斷、制定治療和預(yù)防措施的依據(jù)，也是臨床、教學(xué)、科學(xué)研究的真實(shí)可靠的素材，還是法律依據(jù)。三、病歷的格式和內(nèi)容（一）門診病歷1.要求包括：①簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。②必須在接診時(shí)完成。③危急重癥患者就診時(shí)必須記錄就診日期和時(shí)間。2.內(nèi)容包括：①就診科別、日期或時(shí)間，其內(nèi)容包括病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、初步診斷、處理意見(jiàn)及醫(yī)師簽名等。②門診復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和治療效果，并對(duì)初步診斷和處理提出進(jìn)一步的意見(jiàn)。③除簡(jiǎn)要病史和重要體征外，應(yīng)記錄診斷及救治措施等。④對(duì)門診搶救無(wú)效而死亡的病例，應(yīng)記錄搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間和死亡原因。（二）住院病歷住院期間的病歷主要包括住院病歷、入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和死亡記錄等。住院病歷記錄應(yīng)盡可能完整。在實(shí)際工作中可根據(jù)具體情況作適當(dāng)?shù)脑鰷p。實(shí)習(xí)醫(yī)師一律書寫完整的住院病歷，并應(yīng)在24h內(nèi)完成；危急重癥患者應(yīng)及時(shí)完成。診斷步驟和臨床思維方法一、診斷步驟確定診斷的過(guò)程實(shí)質(zhì)上是透過(guò)疾病的臨床表現(xiàn)去探求疾病的本質(zhì)，從感性認(rèn)識(shí)上升到理性認(rèn)識(shí)，再由理性認(rèn)識(shí)回到醫(yī)療實(shí)踐中去反復(fù)驗(yàn)證的過(guò)程。一般要經(jīng)歷“調(diào)查研究、搜集資料，綜合分析、提出診斷，反復(fù)實(shí)踐、驗(yàn)證診斷”三個(gè)步驟。（一）調(diào)查研究、搜集資料正確診斷來(lái)源于周密的調(diào)查研究，即搜集資料（datacollection）。它包括詢問(wèn)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查。1.現(xiàn)象與本質(zhì)2.主要表現(xiàn)與次要表現(xiàn) 3.共性與個(gè)性4.典型與不典型5.局部與整體（三）反復(fù)實(shí)踐、驗(yàn)證診斷初步診斷是否正確還需在臨床實(shí)踐中反復(fù)驗(yàn)證，即需要經(jīng)過(guò)“實(shí)踐—認(rèn)識(shí)—再實(shí)踐—再認(rèn)識(shí)”的過(guò)程，才能最后確定診斷，這就是驗(yàn)證或修正診斷（diagnosiscorrecting）的過(guò)程。

臨床思維方法一、臨床思維兩大要素1.臨床實(shí)踐2.科學(xué)思維二、思維方法1.推理2.追溯3.對(duì)照4.重現(xiàn)三、推理和判斷要注意以下幾個(gè)問(wèn)題

1.現(xiàn)象與本質(zhì)2.主要表現(xiàn)與次要表現(xiàn) 3.共性與個(gè)性4.典型與不典型5.局部與整體四、診斷思維過(guò)程的基本原則科學(xué)的臨床思維方法是一把開啟診斷和治療大門的鑰匙。在疾病診斷過(guò)程中，以下幾項(xiàng)基本原則是應(yīng)該遵循的。（一）實(shí)事求是的原則（二）一元論原則（三）優(yōu)先考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病的原則（四）首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷（五）首先考慮可治愈性疾病的原則（六）簡(jiǎn)化思維程序的原則三、診斷內(nèi)容（一）病因診斷（二）病理形態(tài)診斷（三）病理生理診斷（四）疾病的分型與分期（五）并發(fā)癥診斷（六）伴發(fā)疾病診斷伴發(fā)疾病診斷指與主要診斷的疾病同時(shí)存在的、又不相關(guān)的疾病，伴發(fā)病對(duì)機(jī)體和主要疾病可能發(fā)生影響。并發(fā)癥診斷指原發(fā)疾病的發(fā)展導(dǎo)致機(jī)體、臟器進(jìn)一步損害，雖然與主要疾病性質(zhì)不同，但在發(fā)病機(jī)制上密切相關(guān)，如胃潰瘍并發(fā)上消化道出血、急性心肌梗死并發(fā)心室壁破裂、風(fēng)濕性心瓣膜病并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎等。臨床診斷舉例：例一：診斷：1．風(fēng)濕性心瓣膜?。ú∫蛟\斷）二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全（病理解剖診斷）全心擴(kuò)大慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級(jí)）（病理生理診