主動(dòng)脈夾層內(nèi)科病例討論

關(guān)于主動(dòng)脈夾層內(nèi)科病例討論臨床資料1

患者男性，52歲腹痛、嘔血、暗紅色血便1天入院中上腹持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加重。伴惡心、嘔咖啡渣樣胃內(nèi)容物，排暗紅色血便。B超提示“右腎小結(jié)石”，抑酸治療病情無(wú)好轉(zhuǎn).PE：T：38.2℃，P100次/分，R：20次/分，BP:160/85mmHg,皮膚粘膜無(wú)黃染，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。B超：脂肪肝，膽囊壁毛糙，脾胰回聲均勻。第2頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床資料2第2天：乏力，無(wú)嘔吐及黑便，腹部陣痛。PE:T37.3℃,BP190/100mmHg(最高210/80mmHg)，檢查：血RT：WBC15*109，N71%，HB174g/L，PLT152*109.血AMS82U/L，大便WBC3+，OB3+，血總膽紅素24.7umol/L,結(jié)合膽紅素9.9umol/L。抑酸抗感染降壓第3天：乏力。仍有腹痛。伴腹脹，腹瀉，水樣便，半小時(shí)1次。BP160-190/60-95mmHg,體檢無(wú)特殊，補(bǔ)液治療

第3頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床資料3第4天：BP150-180/80-100mmHg,血WBC11.8*109，HB156g/L，PLT162*109第5天：乏力，腹脹。腹瀉好轉(zhuǎn)，2-3小時(shí)一次，水樣便，量不多。電解質(zhì)正常。第6天，晚10點(diǎn)，BP200/105mmHg,觀察。12點(diǎn)腹痛加劇，難以忍受，給予雙氯芬酸鈉塞肛。第7天，腹痛緩解，腹瀉6-8次/天，黃水樣便。第8天：晚腹痛加劇，果醬樣大便，無(wú)嘔吐。BP180/100mmHg.血WBC9.6*109，HB162g/L，PLT240*109.第4頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天討論1還需完善哪些檢查？診斷考慮什么？第5頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天后續(xù)檢查第8天:MRI提示主動(dòng)脈夾層，破口于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端2cm左右，腹主動(dòng)脈下方一破裂口，左髂總動(dòng)脈處見一出口。診斷：主動(dòng)脈夾層 DebakeyⅢ型第6頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天主動(dòng)脈夾層－病因基礎(chǔ)病理變化：動(dòng)脈中層囊樣退行性變高血壓（80％）動(dòng)脈硬化馬凡氏綜合癥（40％）先天性二葉主動(dòng)脈瓣（5％）主動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈炎、外傷及梅毒等。第7頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床分型DeBakey分型Stanford分型第8頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)疼痛突發(fā)急起劇烈持續(xù)胸部疼痛，向胸前及背部放射，隨夾層涉及范圍而可以延至腹部、下肢、上臂及頸部。疼痛劇烈難以忍受，起病后即達(dá)高峰，呈刀割或撕裂樣。少數(shù)起病緩慢者疼痛可以不著休克虛脫與血壓變化因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低?；蛟懈哐獕海鸩『髣⊥词寡獕焊龈?。第9頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天心血管癥狀主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心肌梗死，下壁多見心包填塞胸腔腔積脈搏改變，一側(cè)脈搏減弱或消失第10頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他癥狀神經(jīng)癥狀?yuàn)A層延伸至主動(dòng)脈分支頸動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、神志模糊、截癱、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙壓迫癥狀?yuàn)A層壓迫腹腔動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈時(shí)可引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑糞等癥狀；壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起霍納（Horner）綜合征；壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶；壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征；累及腎動(dòng)脈可有血尿、急性腎衰及腎缺血后血壓增高第11頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺炎？女,23歲。胸悶、氣促、咳嗽1周。無(wú)明顯誘因發(fā)病,伴刺激性干咳,平臥時(shí)加重,無(wú)明顯胸痛當(dāng)?shù)蒯t(yī)院X線檢查示雙下肺感染并胸腔積液,按肺炎治療效果欠佳。既往無(wú)高血壓等病史體檢:血壓左上肢144/96mmHg、右上肢130/80mmHg,雙肺呼吸音粗、雙下肺呼吸音低。胸部X線片示雙下肺感染并胸腔積液,降主動(dòng)脈增寬

心臟彩超檢查示升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓內(nèi)徑在正常范圍,腔內(nèi)未見異?；芈?降主動(dòng)脈近段擴(kuò)張最終診斷：主動(dòng)脈夾層，肺部感染。第12頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性腎功能衰竭？男,54歲,因左側(cè)腰部疼痛3天,加重1天。高血壓病史8年入院查體:血壓左上肢145/80mmHg,右上肢165/100mmHg,心、肺、腹檢查未見異常,腎功能BUN34.2mmol/L、Cr506.8μmol/L,心臟和肝膽脾胰彩超檢查未見異常。最終診斷：主動(dòng)脈夾層，急性腎功能衰竭第13頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭暈？女，57歲，間斷性頭暈10余年，加重1d情緒激動(dòng)出現(xiàn)頭暈加重，伴有頭部脹痛，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，經(jīng)休息，癥狀不改善查體:BP22.6/12.0kPa，神經(jīng)科查體未見異常。給予降壓治療，血壓無(wú)明顯下降，測(cè)雙上肢收縮壓差異在4.0kPa最終診斷:主動(dòng)脈夾層第14頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰腺炎？女性，36歲，4d前突然出現(xiàn)腹部持續(xù)性疼痛，向腰背部放射，伴反復(fù)嘔吐及便血，高熱，血壓180/90mmHg。淀粉酶354.8U/L，脂肪酶117.9U/L。急診在全麻下行左頸總，左鎖骨旁路下動(dòng)脈人工血管旁路主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)術(shù)后患者病情重，腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈缺血嚴(yán)重，導(dǎo)致腸缺血和胰腺缺血，腸道再灌注損傷，腸道菌群移位，腹瀉、低蛋白、高熱等并發(fā)癥。給予制酸藥物、抗凝、降溫、抗炎、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等，定期復(fù)查血淀粉酶和脂肪酶。45d患者好轉(zhuǎn)出院第15頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天低血糖？昏迷？男，60歲，因突發(fā)意識(shí)喪失3d洗澡時(shí)突發(fā)意識(shí)喪失，無(wú)胸痛、嘔吐及肢體抽搐。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血糖17.1mmol/L，治療3d，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。既往有高血壓病和2型糖尿病史，口服藥物治療。淺昏迷，左側(cè)血壓165/100mmHg，雙瞳等大等圓，直徑3.5mm，疼痛刺激四肢可見活動(dòng)，頸項(xiàng)軟，雙側(cè)病理征(-)。右側(cè)肱動(dòng)脈摸不到，血壓測(cè)不到查血糖3.7mmol/L，頭顱CT無(wú)明顯異常最終診斷：主動(dòng)脈夾層第16頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天脊髓炎？男，47歲，以突發(fā)胸痛、雙下肢無(wú)力、麻木3d查胸腰段脊髓正常，腦脊液正常最終診斷：主動(dòng)脈夾層第17頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天12d主動(dòng)脈夾層覆膜支架置入第18頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天診治經(jīng)過(guò)術(shù)后當(dāng)天血WBC21.6×109RBC3.13×1012HB107g/L,PLT196×109N92%13d，嗜睡，BP105-110/60-70mmHg,R80-100次分血總膽紅素100umol/L結(jié)合73.3umol/LWBC21.6×109RBC2.48×1012HB82g/L,PLT224×109N82%14d,嗜睡，BP110－130/60－80mmHgR100－120尿隱血3＋膽紅素＋尿膽原＋WBC22.6×109RBC2.08×1012HB71g/L,PLT224*N85%腹部超聲肝膽胰脾未見異常。BUN11.7CR148umol/L,輸濃縮紅細(xì)胞2U。15天，嗜睡，膽紅素169umol/L結(jié)合122umol/LWBC11×109HB62g/L,PLT186×1012N80%乙肝小三陽(yáng)輸血濃縮紅細(xì)胞2U第19頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天討論2

嗜睡，嗜睡！進(jìn)行性貧血！進(jìn)行性膽紅素升高！原因？下一步診治？第20頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天后續(xù)治療16d，暗紅色血便少量鮮紅3次，500－800ml肝功GPT43GOT71膽紅素177umol/L結(jié)合120umol/LHB69g/L大便OB3＋治療：立止血善寧輸紅細(xì)胞4U17d仍嗜睡HB96g/L發(fā)現(xiàn)左側(cè)腰背部及皮下大片皮下淤血18d，精神好轉(zhuǎn)，頭暈。21d精神好轉(zhuǎn)，仍有頭暈，黃色稀便。肝功GPT47GOT69膽紅素365umol/L

結(jié)合124.7umol/LHB105g/L39d出院輕度頭暈。膽紅素58.9umol/L

結(jié)合39.7umol/L第21頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天支架術(shù)后并發(fā)癥缺血性腦卒中原因:移植物覆蓋優(yōu)勢(shì)左椎動(dòng)脈患者的左鎖骨下動(dòng)脈,引起椎動(dòng)脈急性閉塞;主動(dòng)脈弓部斑塊或附壁血栓脫落,引起腦栓塞;術(shù)中控制性降壓或術(shù)中低血壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng),引起的空氣栓塞截癱脊髓缺血性損傷所致。第22頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天腔內(nèi)隔絕系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)熱白細(xì)胞增高血小板降低血沉增快第23頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天本患者并發(fā)癥思考貧血：消化道出血缺血性腸?。☉?yīng)激性潰瘍？）溶血性貧血？

皮下出血黃疸：毛細(xì)膽管阻塞性黃疸？（肝細(xì)胞與膽管系統(tǒng)供血差別)溶血？嗜睡：失血介入