主動電極的優(yōu)勢

關于主動電極的優(yōu)勢關于起搏器現(xiàn)狀起搏現(xiàn)狀為什么需要改變?關于改變的臨床試驗結果-在那里起搏？我們對右心尖起搏知道多少？我們對其他部位或選擇部位起搏知道多少？起搏位點生理解剖學結論-我們接下來朝什么方向走？第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天起搏現(xiàn)狀第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天為什么我們沿用一直以來在用的起搏位點?解決心動過緩是第一位的起搏目標–心房電極的加入建立了方式順序.起搏導線的設計可令其簡單和可靠的達到右心尖，右心耳。經(jīng)過多年的臨床實踐，這些位置被認為是容易和穩(wěn)定的。第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天為什么我們要改變一貫的做法呢？充分的證據(jù)表明長期右心尖起搏可能:加重心衰1,4-6

加重房顫1,2,5,6

增加死亡率/發(fā)病率？4,6

動物和臨床試驗數(shù)據(jù)表明右心尖起搏導致右心室不同步的激動和收縮.7-9第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天我們對右心尖起搏知道多少？第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天臨床試驗數(shù)據(jù)總結:

心房/生理性起搏益處(vs.VVIR)死亡率心衰住院風險房顫中風Danish1AAIRvs.VVIR;病竇患者3年之后急性和慢性NSCTOPP2

生理性vs.心室起搏;~40%是病竇患者2年之后MOST3雙腔vs.單腔;病竇患者3年10%3年24-25%DAVID4無起搏適應癥(聯(lián)合終點)LVEF《=40%NSNSSweeneyMOSTSub-Study5NS更高比例右心室起搏帶來的風險NSNSDanishII6AAIRvs.DDDR-SorDDDR-LLVEF減少LA直徑增加急性和慢性=無區(qū)別NS=不是研究終點第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1、在右室起搏累計比例在0%-40%之間，右室起搏累計比例每增加10%，心衰住院風險增加54%。在40％以上，相對風險成相對平緩上升狀態(tài)。2、假如心室起搏比例降到最低，心衰住院風險降到2％MOSTSub-study研究結果(DDDR模式)Dashedlinesrepresent95%confidenceboundariesSweeneyMO,HellkampAS,EllenbogenKA,etal.AdverseEffectofVentricularPacingonHeartFailureandAtrialFibrillationAmongPatientsWithNormalBaselineQRSDurationinaClinicalTrialofPacemakerTherapyforSinusNodeDysfunction.

Circulation2003;107(23):2932-2937心室起搏增加可能會增加心衰住院的風險第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天右室心尖部起搏臨床總結長期的右室心尖部起搏可能會導致：加重心衰、4,7-9加重房顫4,5,8,9增加死亡率/病變7,9動物和臨床實驗顯示右室心尖部起搏會導致左室激動和收縮的不同步。10-124.DanishTrial:AmJCardiol2000Nov2;86(9Suppl1):K116-K1185.CTOPPTrial:NEJM2000;342:1385-91.6.MOSTTrial:JAmCollCardiol2004Jun2;43(11):2066-717.AVIDTrial:JAMA2002;288:3115.8MOSTSub-Study:Sweeney,etal.Circulation.2003;107(23):2932-29379DanishIITrial:JAmCollCardiol2003;42:614-23.10McVeigh,etal.(1998)MRM39:507-51311PrinzenF,PescharM.RelationBetweenthePacingInducedSequenceofActivationandLeftVentricularPumpFunctioninAnimals.PACE.2002;25[Pt.I]:484-49812WymanBT,HunterWC,PrinzenFW,McVeighER.MappingPropagationofMechanicalActivationinthePacedHeartWithMRITagging.AmJPhysiol1999Mar;276(3,Pt2):H881-91第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天我們對選擇性心室起搏知道多少第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天右心尖起搏(豬)起搏部位對除極的影響自身傳導(豬)前側觀

后側觀第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天起搏位置的影響:

重構室間隔起搏

平行排列KarpawichAHJ1991;121:827右心尖起搏:肌原纖維排列混亂Karpawich:AHJ1990;119:1077左室游離壁組織第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天為什么起搏位置如此重要？因為起搏部位的選擇直接影響到左室同步性,表現(xiàn)在：左室功能不全舒張功能不全收縮功能不全重構室間隔不對稱肥大肌原纖維排列混亂分子重構QRS寬度灌注紊亂心室擴張第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天右室流出道間隔部和心尖部起搏

對心功能和重構影響83例緩慢心律失常患者隨機分右室流出道（RVOT）和右室心尖部（RVA）起搏組。隨訪一年后RVA組左室舒張末內(nèi)徑較術前顯著增加，(53.53±5.72mmvs50.03±6.20mm，P﹤0.05)，兩組1年后LVEF均較術前顯著降低（RVOT、RVA比較分別為0.57±0.10vs0.62±0.11，0.53±0.08vs0.63±0.10P﹤0.01）結論：RVOT起搏對心室重構影響好于RVA起搏。[參閱：李萍、石泉等，右室流出道間隔部和心尖部起搏

對心功能和重構影響中國心臟起搏與心電生理雜志2011年第25卷第1期]第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天右室心尖部及右室流出道起搏電極參數(shù)電極參數(shù)隨訪3年195例，參數(shù)沒有變化。結論：螺旋電極在右室流出道起搏是安全的。主動與被動電極即刻起搏參數(shù)比較，主動電極阻抗的差異示由于植入部位的不同，主動與被動電極閾值、感知和阻抗的差異是由于電極類型的不同。第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天我們有什么臨床證據(jù)可支持選擇性部位起搏?第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天房間隔起搏臨床證據(jù)第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天心房選擇部位起搏臨床總結已經(jīng)有意義的數(shù)據(jù)證實電極導線安置在房間隔可以:減少有癥狀房性心動過速的發(fā)作頻率，尤其是結合預防性的起搏算法1。有證據(jù)顯示高位房間隔電極導線放置延遲發(fā)展成慢房顫的時間2。另有研究顯示心房間隔電極導線安置能夠縮短P波間期，減少不應期離散度；可能減少房室傳導時間及可能有助于自身傳導3.1PadelettiL,PürerfellnerH,AdlerSW,etal.Combinedefficacyofatriaseptalleadplacementandatrialpacingalgorithmsforpreventionofparoxysmalatrialtachyarrhythmia.JCE.November,2003:1189-1196.2.BailinSJ,AdlerS,GiudiciM.PreventionofchronicatrialfibrillationbypacingintheregionofBachmann’sBundle:ResultsofaMulticenterRandomizedTrial.JCardiovascElectrophys.2001;12(8):912-917.3KaeM,BennettDH.Atrialseptalpacinginthepreventionofparoxysmalatrial第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天高位房間隔起搏:

P波寬度Bailin,JCardiovascElectrophysiol,2001;12;912-917Bachman’sBundle起搏縮短P波寬度第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天房間隔起搏減少心房電機械傳導延遲SchwartzmanD,etal.HeartRhythm

2005;2:S85.AbstractAB42-5.Indications第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天高位房間隔起搏降低AFBailin,JCardiovascElectrophysiol,2001;12;912-917Bachman’sBundle起搏降低AF第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天心室選擇性部位起搏

臨床證據(jù)第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天右室流出道研究結論不一致DeCock,CC,etal.Europace2003;5:275-8病人人群不同電極位置難確定隨訪時間短

(大多數(shù)小于6個月)第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天很少實驗有足夠長的時間觀察到左室重構

Tse和Lau的實驗中，6個月沒有什么變化，但18個月之后觀察顯著的變化1Gammage和他的同事也在12個月后觀察到正面的結果2

1Gamageetal.HeartRhythm;2004;1:S2432Tseetal.JAmCollCardiol2002;40:1451需要更多的大型長期的實驗來探討不同選擇部位起搏的益處

右心尖vs.右室流出道起搏

長期結論:Positive第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天右心尖vs.選擇部位:

一個普遍的猜想？選擇性部位起搏的益處取決于病人人群和電極精確的放置位置，而且這個位置根據(jù)病人個體可能會不同1心室選擇性部位起搏的益處主要來自于減少右心尖起搏帶來的心室非同步的電激動2

*非同步的電激動左室功能不全，左室重構，QRS變寬，灌注紊亂，心室擴張1LiebermanRA,etal.Circulation2004;110(17,Suppl.)III-606.Abstract28152Tseetal.JAmCollCardiol2002;40:1451第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天在那里放置電極？第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天選擇部位起搏位置第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天右心房間隔為了得到生理性激動的改善和預防房顫，電極導線放置在右房高位間隔，也可以放在界嵴或Bachmann束。冠狀竇的解剖學和電生理研究表明：冠狀竇與左房間存在著電連接，是心房間重要的電激動傳導通路。心房螺旋電極固定于房間隔，心房除極由房間隔向左右心房擴布，心房間激動傳導時間縮短。第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天在LAO40，在冠狀竇口上方，卵圓窩下方的區(qū)域是起搏的靶點。如果把冠狀竇-左房看成一個鐘面，冠狀竇口在6點位置，電極頭端如果位置恰當應該在12點位置。透視下，電極位置在右房區(qū)域鄰近冠狀竇口，這種方法心電圖標準在II，III和AVF導聯(lián)起搏是負向的右心房間隔第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天右心房間隔影像學判斷參考LAO35°影像學判斷參考AP位影像學判斷參考:正位時向右上,約兩點左右第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天右心室流出道右室流出道可以簡單的分成四個部分。在肺動脈和下緣右室間隔到右室游離壁）的中間畫一條水平線，形成上部和下部。以連接肺動脈和RVOT下緣的直線垂直對半分，將RVOT分成右室間隔和右室游離壁。這個概念定義高和低RVOT間隔部和高和低右室游離壁。第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天位點定義:

右心室–影像學高位流出道低位流出道模擬的AP位顯示高位流出道電極位置

(Lieberman)模擬的AP位顯示低位流出道電極位置(Lieberman)在決定高或是低位置是，RAO影像位很有用(Liebermanetal.PACE2004)第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天模擬的LAO40位顯示高位游離壁電極位置(Lieberman)模擬的LAO40位顯示高位室間隔電極位置(Lieberman)為了區(qū)分室間隔和游離壁，LAO40影像位很有用(Liebermanetal.PACE2004)”流出道室間隔流出道游離壁位點定義:

右心室–影像學第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天位點定義:

右心室–ECGRVSiteLeadIAVFHighSeptal高位房間隔(-)(+)LowSeptal低位房間隔(-)(+/-)HighFreeWall高位游離壁(+)(+)LowFreeWall低位游離壁(+)(+/-)第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天位點定義:

右心室–腔內(nèi)損傷電位腔內(nèi)損傷電位觀察,rS,R/S或R/s,ST段上抬第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天選擇部位起搏的工具和植入技巧CapSureFixNovus5076產(chǎn)品特色小體積,植入簡便6FLeadBody激素電極降低閾值Tip-ring10mm避免遠場感知MED-4719內(nèi)絕緣層抗擠壓方便固定容易操縱螺旋頭分離式旋出標記X線下影象清晰第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天選擇部位起搏的工具和植入技巧CapSureFixNovus5076主動電極的優(yōu)勢美敦力第一個發(fā)明了可伸縮的螺旋電極導線CapSureFixNovus5076是第一個全球銷量突破100萬根的電極導線產(chǎn)品，再一次證明了美敦力電極導線使用的安全性、有效性和易操控性可以植入心臟的任何部位（包括心房游離壁、心耳、房間隔、右室流出道）減少電極脫位率，避免被動電極的遠期閾值的不穩(wěn)定尤其適宜心肌病和心臟擴大以及三尖瓣返流的患者5076分離式旋出標記，X線下影象清晰第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天美敦力推薦的植入操作步驟1、準備7F撕開鞘2、打開包裝，先在體外操作熟悉，再入體內(nèi)（了解旋轉圈數(shù)及手感，>8圈）3、導線到位后，先不旋出并保留Stylet，保持導線穩(wěn)定，測閾值（<1.5v@0.4ms，阻抗300~1000

）4、X線透視下旋入，順時針旋轉不超過20圈，觀察到gap分開（可通過不同影像位置）5、再次測試閾值，是否符合要求（也許會略高于未旋入時閾值）6、緩慢抽出Stylet，觀察導線頭端是否固定7、若不符合要求，X線下逆時針旋轉直至gap消失，完全回縮，重新調(diào)整至理想部位CapSureFixNovus5076第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天CapSureFixNovus5076第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1.為什么旋轉夾旋了半天，螺旋不出來？2.X線透視下，5076伸出螺旋時有什么特征？3.要轉幾圈才能完全出來？4.電極到位后馬上就轉進去可以嗎？5.用多大的撕開鞘？螺旋伸出有多長？6.是一根直導線，如何固定在心房里？7.測試起搏數(shù)值與普通電極有何區(qū)別嗎？術中常見問題CapSureFixNovus5076第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1.為什么旋轉夾旋了半天，螺旋不出來？2.X線透視下，5076伸出螺旋時有什么特征？3.要轉幾圈才能完全出來？4.電極到位后馬上就轉進去可以嗎？術中常見問題解答1-4答案1答案2答案3-對于初用者來說，定位后，先測試，再旋入；-若在不同位置不斷旋入旋出，可能引起多片心肌水腫，不利于數(shù)據(jù)測試；C:\E_USER\PDT\leads\5076\compar.mov答案4CapSureFixNovus5076第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天5.用多大的撕開鞘？螺旋伸出有多長？6.是一根直導線，如何固定在心房里？7.測試起搏數(shù)值與普通電極有何區(qū)別嗎？答案5：7F撕開鞘，螺旋伸出1.8mm；答案6：包裝盒內(nèi)5根Stylet（鋼絲），其中有二根不同J型曲度鋼絲；答案7：-由于電極頭表面積與非高阻抗電極相似，因此300-1000Ω常見；-若閾值不理想，，過5-10分鐘再測，多數(shù)可以下降-避免在同一部位反復旋入旋出，造成穿孔和心肌損傷術中常見問題解答5-7第42頁,共47頁，2024年2月25日，星期天心房電極操作及固定Tip將電極緊抵房間膈，不需退出鋼絲，立即將螺旋旋出，以免滑脫。由于解剖位置的原因，此時很難以90°垂直旋入，一般是斜角旋入房間膈。將鋼絲退出，把電極推成較大的“J”形。電極頭無橫向擺動囑病人咳嗽，牽拉電極保證穩(wěn)定不脫落。(參考）將帶有直導絲的螺旋電極送入右房中部，退出直導絲，送入J型導絲，推送電極導管2cm，此時螺旋電極頭端自動指向心房上部，轉動J型導絲的尾部把手，將電極頭端指向準備固定的部位.電極頭端與心房切線位成60-90度的夾角第43頁,共47頁，2024年2月25日，星期天直鋼絲據(jù)心影顯像塑形，電極送過三