原發(fā)性支氣管肺癌教案

關(guān)于關(guān)于原發(fā)性支氣管肺癌教案定義原發(fā)性支氣管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)腫瘤細(xì)胞起源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移。第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)全球：WHO2003年資料顯示肺癌發(fā)病率（120萬/年）、死亡率（110萬/年）均居惡性腫瘤首位。我國：1990-1992年抽樣調(diào)查城市人口的腫瘤死亡中，肺癌為第一位，農(nóng)村上升最快的也是肺癌。目前發(fā)病率及死亡率均為男性腫瘤首位。發(fā)病率40歲以后迅速上升，70歲達(dá)高峰，70歲以后略有下降。第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病因吸煙職業(yè)致癌因子空氣污染電離輻射飲食與營養(yǎng)慢性感染遺傳與基因改變第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天吸煙肺癌死亡率增加的首要原因。苯并芘(benzopyrene)、尼古丁是致癌的主要物質(zhì)。病理學(xué)證據(jù)：吸煙可導(dǎo)致支氣管上皮細(xì)胞纖毛脫落、上皮細(xì)胞增生、鱗狀上皮化生、核異性變，尤其易導(dǎo)致鱗癌和小細(xì)胞癌。吸煙量與肺癌有量效關(guān)系。被動吸煙的危害。戒煙可降低肺癌發(fā)病危險性。第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天職業(yè)致癌因子石棉砷、鉻、鎳、煤焦油（多環(huán)芳烴）鈾、鐳－小細(xì)胞肺癌電離和微波輻射第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天空氣污染室內(nèi)

被動吸煙、燃料（煤、柴草）、烹調(diào)。室外城市中汽車廢氣、工業(yè)廢氣、公路瀝青。

苯并芘、氧化亞砷、放射性物質(zhì)、鎳、鉻第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天電離輻射核武器中子和α射線自然界醫(yī)療照射X線、γ射線第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天飲食和營養(yǎng)含β胡蘿卜素的蔬菜和水果含維生素A的食物抗氧化劑，并抑制致癌物和DNA的結(jié)合。第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天慢性感染結(jié)核病毒真菌（黃曲霉）第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天遺傳和基因原癌基因激活ras,myc,c-erbB-2，Bcl-2抑癌基因失活

P53,Rb,CDKN2細(xì)胞凋亡的抑制

第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天按解剖學(xué)部位分類中央型段支氣管至主支氣管，鱗癌及小細(xì)胞癌，占3/4周圍型段支氣管以下，腺癌多見，占1/4第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病理和分類

按組織病理學(xué)分類非小細(xì)胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)：鱗癌-管腔內(nèi)生長，中央型多見；腺癌-腔外生長，外周型多見，易轉(zhuǎn)移；大細(xì)胞癌-轉(zhuǎn)移晚，手術(shù)機(jī)會大。小細(xì)胞肺癌（smallcelllungcancer,SCLC)：燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型；癌細(xì)胞具內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能，可引起類癌綜合征。第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天臨床分期非小細(xì)胞肺癌

TNM分期（AJCC,UICC2002)分為:

隱性癌、0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天I期是指原發(fā)腫瘤沒有累及胸壁、膈肌、縱隔、胸膜、心包，距氣管隆突>2cm，無引起全肺不張或阻塞性肺炎，也無肺內(nèi)的衛(wèi)星結(jié)節(jié)，沒有引起惡性胸腔積液，沒有肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括Ia期和1b期Ⅱ期

是指僅有同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或雖然沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但原發(fā)腫瘤已累及胸壁、膈肌、縱隔、胸膜、心包，或有全肺不張或阻塞性炎癥，腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管但未累及隆突。包括Ⅱa期和Ⅱb期。第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ期又稱為局部晚期NSCLC，分為Ⅲa和Ⅲb二個亞組，Ⅲa期包括除T3NlM0外均有同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅲb期指出現(xiàn)對側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)或同側(cè)或?qū)?cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或原發(fā)腫瘤侵犯了縱隔結(jié)構(gòu)、氣管、椎體或出現(xiàn)惡性胸腔或心包積液者。腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。Ⅳ期為有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移即M1的肺癌。第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)復(fù)雜分四大類原發(fā)腫塊胸內(nèi)蔓延遠(yuǎn)處播散引起的癥狀肺外表現(xiàn)第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征咳嗽咯血氣短或喘鳴全身癥狀第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀和體征胸痛胸水咽下困難聲音嘶啞上腔靜脈阻塞綜合征Horner綜合征肺上溝癌(pancoast)第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征中樞神經(jīng)系統(tǒng)骨骼肝淋巴結(jié)第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天肺外表現(xiàn)－伴癌綜合征(paraneoplasticsyndrome)

肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病(hypertrophicpulmonaryosteoarthropathy)分泌促性腺激素分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物分泌抗利尿激素-抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（syndromeofinappropriateantiduretichormonesecretion,SIADHS)神經(jīng)肌肉綜合征高鈣血癥類癌綜合征第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天診斷－影像學(xué)

胸片作為篩查的主要手段中央型肺癌為單側(cè)肺門類圓形陰影，邊緣毛糙，分葉狀，與肺不張或阻塞性肺炎并存，形成“S”形的典型X線表現(xiàn)。周圍型肺癌

早期呈局限性小斑片狀影，邊緣不清，密度較淡，動態(tài)觀察，陰影漸增大，呈圓形或類圓形，分葉狀有切跡或毛刺，易發(fā)生癌性空洞，特點為厚壁、偏心、內(nèi)壁凹凸不平。細(xì)支氣管-肺泡細(xì)胞癌結(jié)節(jié)型彌漫型兩肺大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶，邊界清，密度較高，常伴有增深的網(wǎng)狀陰影。第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天診斷－影像學(xué)電子計算機(jī)X線體層顯像（CT）

能顯示普通X線檢查不能發(fā)現(xiàn)的病變。磁共振顯像(magneticresonanceimaging,MRI)單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像(SPECT)正電子發(fā)射計算機(jī)體層顯像(PET)

18-氟-2-脫氧D-葡萄糖(FDG)第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天確診需組織病理或細(xì)胞學(xué)證實痰細(xì)胞學(xué)檢查陽性率超過50%中心型﹥周圍型鱗癌﹥腺癌和小細(xì)胞 標(biāo)本的質(zhì)量和送檢次數(shù)很重要，3-4次纖維支氣管鏡檢查

肺癌診治的主要常規(guī)方法之一?？梢暦秶?，可取活檢、刷片、灌洗，經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB），并可鏡下注射藥物或介入激光治療。并發(fā)癥：出血、氣胸和感染加重。經(jīng)胸壁細(xì)針穿刺

X線或超聲引導(dǎo)第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天確診需組織病理或細(xì)胞學(xué)證實縱隔鏡縱隔淋巴結(jié)評價及取活檢胸腔鏡檢查胸腔積液或胸膜腫塊的性質(zhì)開胸肺活檢其它

胸腔積液、胸膜、淋巴結(jié)第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天腫瘤標(biāo)記物抗原物質(zhì)CEA膜抗原CA-50CA-125CA-199酶類NSE、cyfra21-1缺乏特異性，對病情監(jiān)測有參考價值。第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷肺結(jié)核肺炎肺膿腫縱膈淋巴瘤肺部良性腫瘤結(jié)核性滲出性胸膜炎第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天早期診斷很重要高危人群無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2-3周，治療無效反復(fù)痰中帶血，無其它原因可解釋反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎原因不明的肺膿腫，抗炎效果不顯著原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）胸片有段、葉肺不張，單側(cè)肺門陰影增大原穩(wěn)定肺結(jié)核病灶形態(tài)和性質(zhì)發(fā)生變化第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天治療原則綜合治療的一般原則：合理有計劃地應(yīng)用手術(shù)治療、放療、化療、生物治療和中藥治療中的一種或幾種。需考慮：（1）局限性病變還是播散性病變。（2）選擇局部治療還是全身治療。（3）正與邪的問題，即注意機(jī)體免疫和疾病之間的平衡。第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天肺癌綜合治療的模式術(shù)后放化療在SCLC已獲肯定，NSCLC有爭論。術(shù)前化療（新輔助化療）在SCLCS和NSCLC都獲肯定。放化療同時進(jìn)行由于支持治療的進(jìn)展。放化療和生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑聯(lián)合應(yīng)用。靶向治療表皮生長因子受體拮抗劑，抑制腫瘤血管形成中醫(yī)藥治療第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天NSCLC的治療原則Ⅰ期肺葉切除術(shù)，可結(jié)合生物治療。Ⅱ期肺葉切除及肺門淋巴結(jié)清掃，術(shù)后鱗癌行放療，腺癌行化療?？汕谐木植客砥冢á骯)患者可采取新輔助化療+手術(shù)治療±放療不可切除的局部晚期（Ⅲb)患者可采取化療和放療聯(lián)合治療Ⅳ期化療為主，結(jié)合局部放療，為姑息性第40頁,共46頁，2024年2月25日，星期天常用方案MVPMMC8mg/m2ivgtt第1日VDS8mg/m2ivgtt第1,8日DDP50mg/m2ivgtt第3,4日有效率35-53%NPNVB30mg/m2ivgtt第1,8日DDP100mg/m2ivgtt第1日有效率40%TCTPX135mg/m2ivgtt第1日CBP300mg/m2ivgtt第1日有效率44%第41頁,共46頁，2024年2月25日，星期天化療第42頁,共46頁，2024年2月25日，星期天SCLC的治療原則局限期（1）首選化療和放療，加或不加顱照射。（2）手術(shù)切除－無縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。廣泛期（1）化療加局部放療。（2）骨，顱內(nèi)，脊柱等首選放療，以盡快解除壓迫或癥狀。第43頁,共46頁，2024年2月25日，星期天常用方案CECBP300mg/m2ivgtt第1日

VP-16100mgivgtt第1-5日

3周為一周期，3周期為一療程，有效率65.2%EPVP-16100mgivgtt第1-5日

DDP30mg/m2ivgtt第1-3日有效率為65-78%CAO(CAE)CTX1000mgivgtt第1，8日

ADM45mg/m2ivgtt第1日

VCR2mgivgtt第1，8日

(或VP-16100mgivgtt第1-5日)有效率為63-100%第44頁,