多發(fā)傷急救護理課件

多發(fā)創(chuàng)傷病人的急救護理六安市第二人民醫(yī)院ICU葉壽梅一、概述

隨著工業(yè)交通的現(xiàn)代化，創(chuàng)傷對人類提出了巨大的挑戰(zhàn)。在美國，創(chuàng)傷死亡是44歲以下首位死因。在我國城市，創(chuàng)傷是第五位死因，在農(nóng)村則為第四位死因，可見創(chuàng)傷對人類的生存和健康已構(gòu)成了巨大的威脅。因此，傷后盡快開始處理傷員對傷員的存活至關(guān)重要。二、定義多發(fā)傷：指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。常伴有大出血、休克和嚴重的生理功能紊亂，從而危及生命。診斷時必須作全面檢查，以免漏診。治療上，首先是保全生命，其次是保全肢體。三、病理生理

多發(fā)傷因創(chuàng)傷部位多，傷情嚴重，組織破壞廣泛，生理擾亂大。尤其鈍性傷往往比貫穿傷的傷情更嚴重而復(fù)雜。不同的致傷因素將引起不同的病理特征。三、病理生理

1．致傷因素與臨床特征較局限的沖擊：常致腹內(nèi)空腔臟器傷，如小腸撞擊在脊柱前所致的穿孔、斷裂、腸系膜血管破裂等。但也有當時未發(fā)現(xiàn)嚴重創(chuàng)傷，但隨后卻出現(xiàn)嚴重情況，如肝脾延遲性破裂，胸腔、顱內(nèi)延遲性出血等。

2．機體應(yīng)激反應(yīng)劇烈

3．免疫功能抑制，易繼發(fā)感染

4．易發(fā)生多器官功能衰竭四、臨床特點

（一）各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險性1、頭部創(chuàng)傷主要是神志變化，嚴重者出現(xiàn)昏迷；2、面、頸部創(chuàng)傷則應(yīng)注意氣道阻塞而導(dǎo)致窒息；3、胸部創(chuàng)傷85％以上是肋骨骨折引起的血氣胸和肺挫傷；4、腹部創(chuàng)傷常見實質(zhì)性臟器破裂引起出血和休克，以及空腔臟器穿破引起腹膜炎；5、四肢創(chuàng)傷出現(xiàn)骨折征，長骨骨折和骨盆骨折可引起嚴重失血性休克。四、臨床特點（二）休克發(fā)生率高由于多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)劇烈，易發(fā)生低血容量性休克，有時可與心源性休克同時存在。四、臨床特點（五）易發(fā)生多器官功能衰竭，死亡率高多器官功能衰竭一般從一個臟器功能衰竭開始后累及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高。據(jù)統(tǒng)計，一個臟器衰竭死亡率為25％，兩個臟器衰竭死亡率為50％，三個臟器衰竭死亡率為75％，四個以上臟器衰竭無一生存。四、臨床特點（六）容易漏診多發(fā)損傷兩個部位以上，開放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時間緊迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗受限等，容易發(fā)生漏診。五、臨床診斷

多發(fā)傷是可以發(fā)生在機體任何部位的一種嚴重創(chuàng)傷。對多發(fā)傷的診斷必須簡捷，即不能耽誤必要的搶救，又必須全面，不遺漏任何隱蔽的致命傷。六多發(fā)傷的評估（一）迅速判斷傷員有無威脅生命的征象---初步評估1、在搶救現(xiàn)場或傷員剛送到急診室時，應(yīng)首先對傷員進行快速全面的粗略檢查，注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、及出血情況，排除病人有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者，應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇。

六多發(fā)傷的評估2、應(yīng)對心排出量作出估計，有時時間不允許測量血壓，要注意依據(jù)脈搏、膚色、毛細血管再充盈試驗來估計血壓和組織灌注情況。3、評估脈搏強弱、部位、頻率。脈搏比血壓更敏感，如脈率每分鐘大于120次，應(yīng)考慮有血容量不足，但要除外情緒、疼痛、環(huán)境的影響。4、評估意識狀態(tài)5、評估傷者雙側(cè)瞳孔的大小、是否等大及對光的反應(yīng)六多發(fā)傷的評估（二）進一步檢查在傷員的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要進行進一步檢查，包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查及特殊檢查，以獲得盡可能準確的診斷，進行有效的治療。六多發(fā)傷的評估（三）多發(fā)傷的再估計多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來，導(dǎo)致發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此，初期全身檢查得出的結(jié)論是不全面的，必須進行動態(tài)觀察。再估計的重點有：腹膜后臟器損傷，如十二指腸破裂、胰腺損傷，隱性大出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。急救處理（四）多發(fā)傷傷情嚴重度評估評價一個病人，特別是多發(fā)傷病人的傷情嚴重程度，是判斷其預(yù)后和制定搶救方案極為重要的一個依據(jù)，目前比較常用的多發(fā)傷傷情嚴重度的評分方法是創(chuàng)傷嚴重度記分法(injuryseverityscore，ISS)。評估時的注意點

不易注意到的傷勢往往比容易注意到的傷勢更加嚴重或危及生命。不要把注意力僅放在明顯的傷勢上，如下肢骨折。治療原則多發(fā)傷的處理包括：現(xiàn)場急救生命支持進一步處理七、急救處理

1．現(xiàn)場急救現(xiàn)場急救人員必須迅速到達現(xiàn)場，除去正在威脅病人生命安全的因素?，F(xiàn)場急救的關(guān)鍵是氣道開放、心肺腦復(fù)蘇、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全地運送，使病人能活著到醫(yī)院。七、急救處理七、急救處理

3．進一步處理

當傷員的生命體征穩(wěn)定或基本穩(wěn)定后，應(yīng)進一步處理各系統(tǒng)臟器的損傷。

七、急救處理七、急救處理

5．營養(yǎng)支持

創(chuàng)傷后機體處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加，大量蛋白質(zhì)分解，負氮平衡，如不能及時糾正，病人易發(fā)生感染和多器官功能衰竭。因此，創(chuàng)傷后的營養(yǎng)支持是一個非常重要的問題。一般來講，消化道功能正常者，以口服為主；昏迷病人或不能進食的病人，可用鼻飼；不能從消化道進食者，可采用短期全胃腸外營養(yǎng)。

七、急救處理

6．防止感染

嚴重創(chuàng)傷使各種防御功能下降，創(chuàng)口污染嚴重，易發(fā)生感染。因此，早期局部創(chuàng)口處理要徹底，選用適當?shù)目股?，以預(yù)防感染發(fā)生。

7．并發(fā)癥的治療

多發(fā)傷病人由于休克和感染易發(fā)生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭一旦發(fā)生，死亡率極高，關(guān)鍵在于預(yù)防。早期進行抗休克及防止感染可預(yù)防多器官功能衰竭的發(fā)生，發(fā)生后應(yīng)積極支持已衰竭的臟器，阻斷炎癥介質(zhì)，盡量減少衰竭臟器的數(shù)目。七、急救處理急診室搶救多發(fā)傷患者的主要原則八、急救護理

1.保持呼吸道通暢及充分供氧

在開放氣道的基礎(chǔ)之上，保證傷員有充足的氧氣吸入，以改善氣體交換，必要時上呼吸機輔助通氣。吸除口腔異物。如病人呼吸頻率大于每分鐘30次，或有呼吸困難，應(yīng)盡快行氣管內(nèi)插管的準備。如氣管插管后呼吸困難仍不緩解，則可能有嚴重氣胸、血胸、或血氣胸，應(yīng)做好胸腔穿刺的準備與配合。2.迅速止血3.輸液、輸血擴充血容量及細胞外液

（1）迅速建立有效的靜脈通道：迅速建立2～3條靜脈通道，以防傷員休克失代償后血壓下降，靜脈萎縮，而導(dǎo)致穿刺困難。靜脈通道應(yīng)選擇上肢靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈等較大的靜脈，以利于提高靜脈輸液速度。疑有骨盆骨折、腹部內(nèi)臟出血損傷時不能從下肢靜脈輸液，不能在受傷肢體的遠端輸液。目前臨床上多采用16～18號靜脈套管針進行靜脈穿刺，此法操作簡單，穿刺速度快，容易固定，管徑粗，能迅速達到補充血容量的目的。（2）選擇液體：晶體液和膠體液兼補為宜。4.配血

護士在靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)采集血液標本，以便及時做交叉配血及生化、腎功能、紅血球壓積等化驗檢查。

5尿管、胃管與胸腔引流管的留置

7.重要臟器的功能監(jiān)測

（1）循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測：傳統(tǒng)的循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測指標，如觀察意識、皮膚、觸摸周圍的動脈搏動，測量血壓及中心靜脈壓等，是估價心功能及循環(huán)動態(tài)的主要方法。

7.重要臟器的功能監(jiān)測

(2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測:

包括觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無紫紺，連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，定時做動脈血氣分析。

7.重要臟器的功能監(jiān)測

(3)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測:合并顱腦損傷時，傷員意識由安靜轉(zhuǎn)入躁動，或由躁動轉(zhuǎn)入沉睡，結(jié)合瞳孔變化，多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的可能。有條件者，可連續(xù)動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓（ICP）變化。7.重要臟器的功能監(jiān)測

(4)腎功能監(jiān)測:

創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭是繼發(fā)于休克之后發(fā)生的腎缺血、腎血管壞死的臨床綜合征?？赏ㄟ^嚴密觀察尿量及檢測尿比重來監(jiān)測。24h尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml，尿比重低且固定在1.01