評(píng)估意識(shí)障礙

評(píng)估意識(shí)障礙《健康評(píng)估》趙修春內(nèi)科護(hù)理教研室學(xué)習(xí)內(nèi)容意識(shí)障礙的概述：概念、病因及發(fā)病機(jī)制01意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)02意識(shí)障礙的評(píng)估要點(diǎn)03意識(shí)障礙可能的護(hù)理診斷04意識(shí)障礙的概述：概念、病因及發(fā)病機(jī)制

013意識(shí)障礙的概念指?jìng)€(gè)體對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力發(fā)生障礙的一種精神狀態(tài)。意識(shí)障礙的發(fā)生機(jī)制意識(shí)障礙的概述：概念多由于高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)（意識(shí)、感覺(jué)、和運(yùn)動(dòng)）受損引起。意識(shí)障礙的概述：病因及發(fā)病機(jī)制意識(shí)狀態(tài)的正常取決于兩個(gè)方面：1.大腦功能的完整性2.上行傳導(dǎo)通路的的正常，包括：①經(jīng)典的感覺(jué)傳導(dǎo)通路（深感覺(jué)、淺感覺(jué)、痛覺(jué)、溫覺(jué)、觸覺(jué)等）功能正常；②腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(非特異性上行傳導(dǎo)通路）功能正常。意識(shí)障礙的發(fā)生機(jī)制1.大腦細(xì)胞功能受損，如大腦受損，或者由于中毒或者代謝異常、缺氧等。2.腦干損傷，影響了腦的上行傳導(dǎo)通路的功能意識(shí)障礙的概述：病因及發(fā)病機(jī)制1.顱內(nèi)病變顱內(nèi)感染顱內(nèi)出血顱內(nèi)腫瘤顱腦外傷2.顱外病變感染內(nèi)分泌與代謝障礙心血管疾病中毒及物理?yè)p傷大腦細(xì)胞受損或腦細(xì)胞代謝紊亂意識(shí)障礙腦干的病變?nèi)纾撼鲅?、腫瘤、外傷等損害了網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)及特異性上行傳導(dǎo)通路02意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)

7意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)一、以覺(jué)醒狀態(tài)改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙1.嗜睡（somnolence）：程度最輕。

病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題及作出各種反應(yīng)，刺激停止后又很快入睡，屬病理性倦睡。2.昏睡（stupor）

病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。強(qiáng)刺激下雖可被喚醒，但很快入睡，醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)。意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)一、以覺(jué)醒狀態(tài)改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙3.昏迷（coma）：為意識(shí)的持續(xù)中斷或完全喪失，不能喚醒，最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。（1）淺昏迷：意識(shí)部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲音和光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，

角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射存在。（2）中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可有防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。（3）深昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激皆無(wú)反應(yīng)，深、淺反射均消失等。

二、以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙1.意識(shí)模糊（confusion）

病人能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物等的定向力發(fā)生障礙。2.譫妄（delirium）

一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性功能失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為定向力喪失、幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂等。意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)

三、意識(shí)障礙對(duì)病人及照顧者的影響

意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)1.由于病人對(duì)周圍及自身狀態(tài)的感知能力障礙，因而易受到周圍環(huán)境的傷害，易發(fā)生肺部感染、尿路感染、口腔炎、結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍、壓瘡、營(yíng)養(yǎng)不良及肢體攣縮畸形等。2.由于病人日常生活自理能力喪失，而給照顧者帶來(lái)過(guò)重的照顧負(fù)擔(dān)。03意識(shí)障礙的評(píng)估要點(diǎn)

12是否存在意識(shí)障礙及其程度？觀察、交談、體格檢查格拉斯哥昏迷評(píng)分法GlasgowComaScale，GCS觀察、交談：了解病人思維、反應(yīng)、情感活動(dòng)、定向力等體查：必要時(shí)可通過(guò)痛覺(jué)試驗(yàn)、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射等來(lái)判斷意識(shí)障礙的評(píng)估要點(diǎn)意識(shí)障礙的評(píng)估要點(diǎn)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）睜眼（E）自發(fā)睜眼4語(yǔ)言吩咐睜眼3疼痛刺激睜眼2無(wú)睜眼1語(yǔ)言（V）正常交談5言語(yǔ)錯(cuò)亂4只能說(shuō)出（不適當(dāng)）單詞3只能發(fā)音2無(wú)發(fā)音1運(yùn)動(dòng)（M）按吩咐動(dòng)作6對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)5對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng)4異常屈曲（去皮層狀態(tài)）3異常伸展（去腦狀態(tài)）2無(wú)反應(yīng)1GCS評(píng)分結(jié)果判讀15分正常12~14分輕度意識(shí)障礙9~11分中度意識(shí)障礙3~8分昏迷3分以下深昏迷評(píng)估具體方法（評(píng)估病人對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷及其計(jì)算力）意識(shí)障礙類型對(duì)評(píng)估的反應(yīng)你好，請(qǐng)問(wèn)你叫什么名字？（或者直接呼叫病人姓名）你今年多大了？職業(yè)？請(qǐng)問(wèn)你知道自己現(xiàn)在在哪里？（地點(diǎn)）現(xiàn)在是上午還是下午？或者你知道現(xiàn)在是什么時(shí)候嗎？（時(shí)間）這個(gè)人你認(rèn)識(shí)嗎？你知道我是誰(shuí)嗎？（人物）讓病人計(jì)算簡(jiǎn)單的加減計(jì)算，看看其是否能夠算對(duì)。覺(jué)醒狀態(tài)改變嗜睡病人能夠叫醒，醒后能正確回答問(wèn)題，停止問(wèn)話后很快又睡著了昏睡病人很難叫醒，醒后不能正確回答問(wèn)題，停止問(wèn)話后很快又睡著了昏迷淺昏迷病人無(wú)法喚醒，但是可能對(duì)聲音有反應(yīng)，用大頭針輕點(diǎn)刺皮膚，病人有反應(yīng)；角膜反射等生理反射存在中度昏迷病人無(wú)法喚醒，以大頭針輕點(diǎn)刺皮膚，病人無(wú)反應(yīng)；角膜反射消失；壓眶上神經(jīng)，病人有反應(yīng)，生理反射遲鈍。深昏迷病人對(duì)所有刺激都無(wú)反應(yīng)，各種反射都消失，生命體征不平穩(wěn)意識(shí)內(nèi)容改變意識(shí)模糊病人能夠?qū)?wèn)題應(yīng)答，但是往往不能正確應(yīng)答譫妄病人意識(shí)不清，不能正確回答問(wèn)題，并且躁動(dòng)不安，有幻覺(jué)，可能有攻擊性行為意識(shí)障礙的評(píng)估要點(diǎn)04意識(shí)障礙可能的護(hù)理診斷1護(hù)理診斷急性/慢性意識(shí)障礙2清理呼吸道無(wú)效/有窒息的危險(xiǎn)3有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)4照顧者角色緊張/照顧者負(fù)荷過(guò)重