任務(wù)五 分析資料 形成診斷

分析護(hù)理資料

形成護(hù)理診斷《健康評(píng)估》-任務(wù)五劉

輝內(nèi)科護(hù)理教研室學(xué)習(xí)內(nèi)容認(rèn)識(shí)護(hù)理診斷01形成護(hù)理診斷02認(rèn)識(shí)護(hù)理診斷011認(rèn)識(shí)護(hù)理診斷護(hù)理程序A.評(píng)估Assessment

資料收集、整理分析、記錄B.診斷Diagnosis確定護(hù)理診斷C.計(jì)劃Planning排列診斷，確定目標(biāo)制定措施，構(gòu)成計(jì)劃E.評(píng)價(jià)Evaluation建立標(biāo)準(zhǔn)，收集資料評(píng)價(jià)效果，修訂計(jì)劃D.實(shí)施Implementation實(shí)施準(zhǔn)備，執(zhí)行計(jì)劃，書寫記錄1認(rèn)識(shí)護(hù)理診斷1.1護(hù)理診斷的定義

護(hù)士針對(duì)個(gè)體、家庭、社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程的反應(yīng)所作的臨床判斷，即護(hù)理診斷。

——北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)NANDA1認(rèn)識(shí)護(hù)理診斷1.1護(hù)理診斷的定義

區(qū)別點(diǎn)護(hù)理診斷醫(yī)療診斷側(cè)重點(diǎn)病人對(duì)健康問題或生命過程的反應(yīng)疾病本質(zhì)研究對(duì)象個(gè)體、家庭、社區(qū)病人診斷數(shù)量多個(gè)、可變化；同病異護(hù)/異病同護(hù)較少，相對(duì)穩(wěn)定決策者護(hù)士醫(yī)生職責(zé)范圍護(hù)理職責(zé)→護(hù)理措施醫(yī)療職責(zé)→治療方法1認(rèn)識(shí)護(hù)理診斷1.2護(hù)理診斷的構(gòu)成

判斷標(biāo)準(zhǔn)（健康資料）主要依據(jù)，次要依據(jù)依據(jù)2護(hù)理診斷制定護(hù)理措施的依據(jù)：病理生理因素，治療因素，情境因素，成熟因素相關(guān)因素3簡(jiǎn)要描述護(hù)理對(duì)象的健康狀況（現(xiàn)存或潛在的），常用特定的詞描述如“障礙”、“受損”、“無效”……診斷名稱11認(rèn)識(shí)護(hù)理診斷1.2護(hù)理診斷的構(gòu)成

人對(duì)健康問題反應(yīng)診斷舉例：

疾病反應(yīng)晚期肝癌疼痛營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量預(yù)感性悲哀有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)家庭應(yīng)對(duì)無效1認(rèn)識(shí)護(hù)理診斷1.3護(hù)理診斷的類型

現(xiàn)存性護(hù)理診斷A危險(xiǎn)性護(hù)理診斷B健康促進(jìn)性護(hù)理診斷C1認(rèn)識(shí)護(hù)理診斷1.4護(hù)理診斷的表述方式

三部分陳述法PSE公式：多用于現(xiàn)存性護(hù)理診斷P：護(hù)理診斷的名稱(Problem)S：臨床表現(xiàn)(SymptomandSigns)E：相關(guān)因素(Etiology)表述方法：診斷名稱：癥狀體征

與……有關(guān)如：體溫過高：T39℃，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關(guān)1認(rèn)識(shí)護(hù)理診斷1.4護(hù)理診斷的表述方式

二兩部分陳述法PE公式：用于危險(xiǎn)性護(hù)理診斷表述方法：PE公式有……的危險(xiǎn)：與……有關(guān)

如：有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈有關(guān)一部分陳述法P公式：用于“健康的”護(hù)理診斷和綜合征表述方法：如：執(zhí)行治療方案有效有舒適增進(jìn)的趨勢(shì)1認(rèn)識(shí)護(hù)理診斷1.5合作性問題的定義及陳述方式

合作性問題:是指不能通過護(hù)士獨(dú)立手段解決的，由疾病、治療、檢查所引起的并發(fā)癥，需要醫(yī)護(hù)共同處理。多指因臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。但非所有并發(fā)癥都是合作性問題。能夠通過護(hù)理措施干預(yù)和處理的，屬于護(hù)理診斷不能預(yù)防和獨(dú)立處理的并發(fā)癥，屬于合作性問題表述方法:潛在并發(fā)癥：……1認(rèn)識(shí)護(hù)理診斷1.6北美護(hù)理診斷

NANDA

NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)→NANDAInternational護(hù)理診斷分類系統(tǒng)Ⅱ（4級(jí)結(jié)構(gòu)）13個(gè)領(lǐng)域，47個(gè)類別，216個(gè)護(hù)理診斷/1認(rèn)識(shí)護(hù)理診斷1.6北美護(hù)理診斷/更新與修訂1認(rèn)識(shí)護(hù)理診斷1.6北美護(hù)理診斷更新與修訂1認(rèn)識(shí)護(hù)理診斷1.7護(hù)理診斷與護(hù)理問題

目前國(guó)內(nèi)臨床更傾向于用“護(hù)理問題”代替護(hù)理診斷

或者護(hù)理診斷/問題“癥狀”直接作為護(hù)理問題

如：

護(hù)理診斷護(hù)理問題

體溫過高

發(fā)熱

體液過多水腫

氣體交換受損呼吸困難、氣促02形成護(hù)理診斷

2形成護(hù)理診斷2.1形成護(hù)理診斷形成的原則15423及時(shí)性原則準(zhǔn)確性原則個(gè)性化原則整體性原則動(dòng)態(tài)性原則原則2形成護(hù)理診斷2.2護(hù)理診斷形成的步驟收集資料整理、分析資料確定診斷診斷排序評(píng)估診斷結(jié)合護(hù)理理論、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)經(jīng)過分析、綜合、推理2形成護(hù)理診斷2.2形成護(hù)理診斷的步驟王某，男，20歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴固定壓痛點(diǎn)入院。經(jīng)診斷為急性化膿性闌尾炎，給予急癥手術(shù)，術(shù)后第3天患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)40℃，且刀口疼痛。護(hù)理查體：查體合作，右下腹手術(shù)切口處發(fā)紅、腫脹、壓痛，無波動(dòng)感，無腹膜刺激征。輔助檢查：WBC12×109/L，N：0.90，L：0.10社會(huì)心理狀況及日常生活形態(tài)：因?qū)Σ∏椴涣私?，?dān)心預(yù)后而心情煩躁，睡眠欠佳，大小便均正常。醫(yī)療診斷：闌尾炎術(shù)后傷口感染收集資料主觀資料、客觀資料，資料的全面性、連續(xù)性2形成護(hù)理診斷2.2形成護(hù)理診斷的步驟分類法：生理-心理-社會(huì)模式：按主觀資料與客觀資料進(jìn)行分類整理。主觀資料又按生理、心理及社會(huì)系統(tǒng)進(jìn)行逐級(jí)分類；客觀資料則按資料的來源分為身體評(píng)估及輔助檢查等。目前在我國(guó)應(yīng)用較為廣泛。功能性健康型態(tài)模式：MajoryGordon提出，共11個(gè)大類整理分析資料2形成護(hù)理診斷2.2形成護(hù)理診斷的步驟比較與類比：通過比較，識(shí)別病人存在的異常在初步判斷病人正常與異常表現(xiàn)之后，應(yīng)將這些表現(xiàn)進(jìn)一步的分析與綜合，分析彼此之間的區(qū)別與聯(lián)系，尋找依據(jù)，提出診斷假設(shè)整理分析資料2形成護(hù)理診斷2.2形成護(hù)理診斷的步驟分析與綜合：分析：將事物的整體分解為各個(gè)部分，然后分別加以研究的思維過程將事物的各個(gè)部分根據(jù)其內(nèi)在的聯(lián)系統(tǒng)一為一個(gè)整體而加以考慮的思維過程與方法分析與綜合相互依存，互為前提，并相互轉(zhuǎn)化整理分析資料2形成護(hù)理診斷2.2形成護(hù)理診斷的步驟歸納與演繹：歸納：從若干個(gè)別性事物中概括出一般性結(jié)論的思維過程和方法演繹：以一定的反映客觀規(guī)律的理論認(rèn)識(shí)為依據(jù)，從已知部分推知事物的未知部分的思維方法兩者是相互聯(lián)系、相互依存的整體整理分析資料2形成護(hù)理診斷2.2形成護(hù)理診斷的步驟發(fā)熱，最高達(dá)40℃→體溫過高：與傷口感染有關(guān)刀口疼痛，右下腹術(shù)口處發(fā)紅、腫脹、壓痛；WBC12×109/L，N：0.90→疼痛：與傷口感染有關(guān)擔(dān)心預(yù)后而心情煩躁、睡眠欠佳；→焦慮：與不知如何應(yīng)對(duì)疾病有關(guān)確定診斷真實(shí)準(zhǔn)確地反映病人的護(hù)理需求從疾病的角度

從護(hù)理診斷定義的角度2形成護(hù)理診斷2.2形成護(hù)理診斷的步驟按重要性和緊迫性排出主次順序首優(yōu)診斷次優(yōu)診斷其他診斷的順序診斷排序與呼吸、循環(huán)問題或生命體征異常有關(guān)的，需要立即采取措施，否則將直接威脅病人生命的護(hù)理診斷從疾病的角度不直接危及病人生命，但需及早采取措施，以免病情進(jìn)一步惡化的護(hù)理診斷對(duì)護(hù)理措施及時(shí)性要求不嚴(yán)格，在安排護(hù)理工作時(shí)可稍后考慮的護(hù)理診斷2形成護(hù)理診斷2.2形成護(hù)理診斷的步驟排序時(shí)應(yīng)考慮病人的需求（Maslow需要層次論）分析護(hù)理診斷之間的相互關(guān)系順序不是固定不變的

診斷排序從疾病的角度病歷分析1

病人，男，50歲。反復(fù)咳嗽、咳痰20年，伴活動(dòng)后氣促10年，間歇性雙下肢水腫2年，加重3天入院。

病人20年前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，為白色粘痰。予以治療后效果不佳，自此后受涼后反復(fù)出現(xiàn)咳嗽咳痰，難以治愈。每年咳嗽、咳痰的時(shí)間持續(xù)在3個(gè)月以上。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性支氣管炎”。10年前患者出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，開始為干重活后氣促，后來日常生活活動(dòng)也會(huì)出現(xiàn)氣喘，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診斷為“慢性阻塞性肺氣腫”。近2年患者經(jīng)常反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難加重伴雙下肢水腫，到醫(yī)院治療后緩解后出院。3天前患者受涼后又出現(xiàn)咳嗽咳痰，呼吸困難加重，遂來就診。

體檢：T:38.8℃P:120次/分R:30次/分BP:140/90mmHg

呼吸急促，困難，呼氣延長(zhǎng)、費(fèi)力。口唇、甲床紫紺，頸靜脈怒張，桶狀胸。兩肺呼吸音減弱，雙下肺可聞及濕羅音。劍突下心臟搏動(dòng)明顯，雙下肢水腫。其余體檢未見明顯異常。1.請(qǐng)問患者有哪些護(hù)理癥狀和體征？2.有哪些護(hù)理診斷，護(hù)理診斷的依據(jù)是？病歷分析1癥狀：咳嗽、咳痰；活動(dòng)后氣促；雙下肢水腫、日常生活活動(dòng)也氣喘。開始是干重活后氣促，后來日常生活活動(dòng)也會(huì)出現(xiàn)氣喘；咳嗽咳痰，呼吸困難加重體征：體檢：T:38.8℃P:120次/分R:30次/分呼吸急促，困難，呼氣延長(zhǎng)、費(fèi)力。口唇、甲床紫紺，頸靜脈怒張，桶狀胸。兩肺呼吸音減弱，雙下肺可聞及濕羅音。劍突下心臟搏動(dòng)明顯，雙下肢水腫。病歷分析1-病人的癥狀和體征1.清理呼吸道無效診斷依據(jù)：咳嗽、咳痰2.氣體交換受損：與慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫有關(guān)3.低效性呼吸形態(tài)：病人呼吸困、呼氣延長(zhǎng)4.體溫過高與肺部感染有關(guān)診斷依據(jù)：T:38.8℃，咳嗽、咳痰、雙下肺可聞及濕羅音。5.體液過多：病人雙下肢水腫6.活動(dòng)耐力減低：診斷依據(jù)日?；顒?dòng)會(huì)出現(xiàn)氣喘7.生活自理缺陷診斷依據(jù):患者日?；顒?dòng)氣喘，生活自理能力受限。8.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚水腫有關(guān)9.潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、心力衰竭病例分析1---形成護(hù)理診斷

病人，女，50歲。頭痛伴意識(shí)不清1小時(shí)入院。

病人1小時(shí)前晨練跑步時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛，家人遂撥打120求救?；颊吆芸斐霈F(xiàn)呼之不應(yīng)的情況。120救護(hù)車遂把患者送入醫(yī)院，加急做頭顱CT，結(jié)果顯示患者顱內(nèi)出血。遂入院。病人家屬非常緊張，不停詢問病人為什么會(huì)短時(shí)間出現(xiàn)意識(shí)不清。

患者有高血壓病史20年，平素不規(guī)則服用降壓藥。病歷分析2

入院體檢T：40℃P：70次/分

R：15次/分

BP：180/110mmHg神志不清、護(hù)之不應(yīng)、給予強(qiáng)烈疼痛刺激稍有反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大瞪圓，直徑大約2mm.角膜反射未引出，瞳孔對(duì)光反射遲鈍。1、請(qǐng)問病人有哪些癥狀和體征？2、你覺得病人有那些護(hù)理問題呢？依據(jù)是什么？病歷分析2癥狀：頭痛，意識(shí)不清，晨練跑步時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛，入院病人家屬非常緊張，不停詢問病人為什么會(huì)短時(shí)間出現(xiàn)意識(shí)不清。既往史：高血壓病史20年，平素不規(guī)則服用降壓藥。體征：T:40℃

P:70次/分

R:15次/分

P:180/110mmHg神志不清、護(hù)之不應(yīng)、給予強(qiáng)烈疼痛刺激稍有反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大瞪圓，直徑大約2mm.角膜反射未引出，瞳孔對(duì)光反射遲鈍。病歷分析2-病人的癥狀、病史和體征1.急性意識(shí)障礙診斷依據(jù)：呼之不應(yīng)，予強(qiáng)烈疼痛刺激稍有反應(yīng)2.潛在并發(fā)癥：腦疝與病人急性腦出血有關(guān)3.急性疼痛：頭痛與病人腦出血有關(guān)4.體溫過高與腦出血導(dǎo)致的中樞性高熱有關(guān)。診斷依據(jù)：病人體溫40℃5.有誤吸或者窒息的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙及顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致嘔吐有關(guān)6.照顧者角色緊張?jiān)\斷依據(jù)：患者家屬非常緊張，不停詢問病人為什么會(huì)短時(shí)間出現(xiàn)意識(shí)不清知識(shí)缺乏診斷依據(jù)：病人有高血壓病服藥不規(guī)則、仍然晨練。病例分析2---形成護(hù)理診斷病歷2的病人經(jīng)過入院治療一段時(shí)間后，病情穩(wěn)定準(zhǔn)備出院出院情況：病人擬腦出血后遺癥出院。目前患者神志清晰，但說話含糊不清，不能完整表達(dá)自己的意思。不能自主吞咽，仍然通過胃管鼻飼。右側(cè)肢體沒有痛感和溫度感，右側(cè)肢體癱瘓，不能進(jìn)行自主活動(dòng)。體檢：伸舌偏右，右側(cè)上肢肌力3級(jí)，右側(cè)下肢肌力2級(jí)，肌張力高。右側(cè)病理征陽(yáng)性。請(qǐng)問病人目前有哪些護(hù)理診斷/問題（最少指出5個(gè)）？診斷的依據(jù)是？病人的腦出血在腦的哪一側(cè)？病歷分析31.言語(yǔ)功能障礙與腦出血導(dǎo)致病人說話含糊不清有關(guān)2.吞咽障礙與腦出血導(dǎo)致病人不能自主吞咽有關(guān)3.感覺障礙與腦出血導(dǎo)致右側(cè)肢體沒有痛感和溫度感有關(guān)4.軀體移動(dòng)障礙與右側(cè)肢體癱瘓，不