生命體征的評(píng)估

生命體征的評(píng)估社區(qū)護(hù)理與老年管理

曹雪群學(xué)習(xí)目標(biāo)1.具有較強(qiáng)的護(hù)患溝通能力和嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作態(tài)度，在護(hù)理

操作過(guò)程中關(guān)心、尊重病人，數(shù)值準(zhǔn)確。2.掌握異常體溫、脈搏、呼吸、血壓的評(píng)估及護(hù)理。3.熟悉體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常值及生理性變化。4.了解體溫的形成與調(diào)節(jié)。5.熟練掌握體溫、脈搏、呼吸、血壓的測(cè)量法。工作情景與任務(wù)導(dǎo)入情景：

黃爺爺，80歲，昨天晚上被大雨淋濕了，早晨起床后感覺(jué)頭暈、惡心、渾身乏力、咳嗽、流鼻涕、發(fā)熱。工作任務(wù)：

1.正確測(cè)量該病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓。

2.該病人體溫過(guò)高時(shí)，采取正確的護(hù)理措施。

重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn):解釋稽留熱、弛張熱、間歇熱、間歇脈、脈搏短絀、呼吸困難、高血壓、低血壓的概念體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常值、測(cè)量方法及注意事項(xiàng)高熱病人和呼吸困難病人的護(hù)理難點(diǎn):體溫單的繪制脈搏短絀的正確測(cè)量及記錄

體溫(temperature)

脈搏(Pulse)

呼吸(respiration)

血壓(bloodpressure)生命體征(VitalSigns)

1.體核溫度：身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度

2.體表溫度：皮膚溫度

分類(lèi)第一節(jié)體溫的評(píng)估與護(hù)理體溫產(chǎn)熱散熱體溫的形成食物氧化骨骼肌運(yùn)動(dòng)化學(xué)方式輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)物理方式肝臟、骨骼肌皮膚、呼吸排尿、排便

一、正常體溫的生理變化人體體溫調(diào)節(jié)

1、生理性體溫調(diào)節(jié)

-體溫調(diào)節(jié)中樞

2、行為性體溫調(diào)節(jié)

-有意識(shí)的行為活動(dòng)

寒冷中樞溫度感受器熱敏神經(jīng)元外周溫度感受器冷敏神經(jīng)元體溫調(diào)節(jié)中樞激素變化甲狀腺素、腎上腺素產(chǎn)熱增加交感神經(jīng)（＋）

汗腺（－）皮膚血管收縮散熱減少運(yùn)動(dòng)神經(jīng)骨骼肌顫抖產(chǎn)熱增加出汗減少成人體溫平均值及正常范圍

部位平均溫度正常范圍

口溫37℃(98.6℉)36.3～37.2℃

肛溫37.5℃(99.5℉)36.5～37.7℃

腋溫36.7℃(97.7℉)36.0～37.℃

溫度換算公式（攝氏、華氏）

℉＝℃×9/5＋32℃＝（℉－32）×5/9

例:℉＝37.3℃×9/5＋32＝99.1℃＝(99.1－32）×5/9＝37.3正常體溫的生理變化（因素）

晝夜差異：2~6時(shí)最低，14~20時(shí)最高年齡差異：少→老，高→

低性別差異：女高于男0.3℃

環(huán)境溫度肌肉活動(dòng)藥物影響（一）異常體溫-體溫過(guò)高（hyperthermia）

又稱(chēng)發(fā)熱（fever，pyrexia）指機(jī)體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高判斷標(biāo)準(zhǔn):腋溫>37℃,口溫>37.5℃，一晝夜體溫波動(dòng)>1℃原因：感染性發(fā)熱、非感染性發(fā)熱二、體溫評(píng)估1.發(fā)熱程度的判斷（以口腔溫度為例）

低熱37.3～38.0℃中等熱38.1～39.0℃高熱39.1～41.0℃超高熱41℃以上2.發(fā)熱過(guò)程及癥狀

1、體溫上升期特點(diǎn)：產(chǎn)熱大于散熱。2、高熱持續(xù)期特點(diǎn)：產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡3、退熱期特點(diǎn)：散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復(fù)至正常水平分期特點(diǎn)臨床表現(xiàn)體溫上升期產(chǎn)熱大于散熱畏寒、皮膚蒼白、干燥無(wú)汗、疲乏無(wú)力，有些病人可出現(xiàn)寒戰(zhàn)（驟升和漸升）高熱持續(xù)期產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸和脈搏加快、尿量減少、頭痛頭暈、全身不適、軟弱無(wú)力等。退熱期散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常大量出汗和皮膚溫度降低（驟退和漸退）發(fā)熱過(guò)程及臨床表現(xiàn)3.發(fā)熱型態(tài)（fevertype）

各種體溫曲線(xiàn)的形態(tài)稱(chēng)為熱型?；魺?Continuedfever)

弛張熱(remittentfever)

間歇熱(intermittentfever)

不規(guī)則熱(irregularfever)稽留熱（continuedfever）

體溫持續(xù)在39～40℃左右，達(dá)數(shù)天或數(shù)月，24h波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。多見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、傷寒等

弛張熱（remittentfever）

體溫在39℃以上，24h

內(nèi)溫差達(dá)1℃以上，體溫最低時(shí)仍高于正常水平。多見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。

間歇熱（intermittentfever）

體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過(guò)一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作。即高熱期和無(wú)熱期交替出現(xiàn)。見(jiàn)于瘧疾等疾病。

不規(guī)則熱（irregularfever）

發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律，持續(xù)時(shí)間不定。多見(jiàn)于流行性感冒，癌性發(fā)熱等。

（二）異常體溫-體溫過(guò)低(hypothermia)

各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導(dǎo)致體溫低于正常范圍稱(chēng)體溫過(guò)低。判斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫低于35℃1.體溫過(guò)低的臨床分度

輕度：32～35℃（89.6～95.0℉）中度：30～32℃（86.0～89.6℉）重度：<30℃（86.0℉）瞳孔散大，對(duì)光反射消失

致死溫度：23～25℃（73.4～77.0℉）水銀體溫計(jì)電子體溫計(jì)可棄式體溫計(jì)紅外成像快速測(cè)溫系統(tǒng)三、護(hù)理措施（一）測(cè)量體溫1.體溫計(jì)的種類(lèi)與構(gòu)造A口表B肛表C腋表玻璃體溫計(jì)水銀體溫計(jì)

電子體溫計(jì)可棄式體溫計(jì)

2.體溫計(jì)的檢查

將全部體溫計(jì)的水銀柱甩至35℃以下；于同一時(shí)間放入已測(cè)好的40℃以下的水中，3min后取出檢視；凡誤差在0.2℃以上或玻璃管有裂痕者，不能再使用；合格體溫計(jì)用紗布擦干，放入容器內(nèi)備用。

測(cè)量體溫的目的

判斷體溫有無(wú)異常。

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。

協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)護(hù)理提供依據(jù)。3.體溫測(cè)量體溫測(cè)量的步驟

【評(píng)估】病人年齡、病情、意識(shí)、治療等情況是否存在影響體溫測(cè)量準(zhǔn)確性的因素病人的心理狀態(tài)、合作程度【計(jì)劃】用物準(zhǔn)備、操作方法【實(shí)施】測(cè)量及記錄、報(bào)告特殊【評(píng)價(jià)】需要采取的措施

體溫的測(cè)量用物準(zhǔn)備

護(hù)理籃內(nèi)一側(cè)備已消毒的體溫計(jì)另一側(cè)放測(cè)溫后污體溫計(jì)、消毒液紗布

表（有秒針）、記錄本、筆

若測(cè)肛溫，另備潤(rùn)滑油、棉簽、衛(wèi)生紙腋溫測(cè)量(axillarytemperature)適用：嬰兒、口鼻手術(shù)、呼吸困難者

禁用：腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者時(shí)間：10min

記錄及報(bào)告口溫測(cè)量(oraltemperature)

適用:臨床不常用禁用:嬰幼兒、昏迷、精神異常、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者時(shí)間：3min記錄及報(bào)告肛溫測(cè)量(rectaltemperature)

適用：嬰幼兒、意識(shí)不清、

精神異常者禁用：直腸或肛門(mén)手術(shù)、腹瀉、心肌梗死病人時(shí)間：3min記錄及報(bào)告

體溫的繪制口溫腋溫肛溫

體溫計(jì)的消毒處理

將用后的體溫計(jì)放于化學(xué)消毒液容器內(nèi)浸泡消毒，5min后取出，沖洗；用離心機(jī)甩下水銀（35℃以下）；再放入另一消毒液容器內(nèi)30min取出；用冷開(kāi)水沖洗；再用消毒紗布擦干，存放在清潔盒內(nèi)備用。

刷降機(jī)體溫計(jì)的消毒體溫計(jì)欄（二）體溫過(guò)高的護(hù)理措施降低體溫病情觀(guān)察補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與水分保證病人舒適心理護(hù)理1.常用的降溫方法及護(hù)理物理降溫局部冷療：冷毛巾、冰袋全身冷療：溫水擦浴、酒精擦浴藥物降溫：觀(guān)察降溫處理后病人反應(yīng)實(shí)施降溫措施30分鐘測(cè)量體溫并記錄2.病情觀(guān)察生命體征每日測(cè)量體溫4次，高熱時(shí)每4小時(shí)一次，體溫恢復(fù)正常3d后，改為每日1-2次，及時(shí)注意R、P、BP的變化。伴隨癥狀原因及誘因治療效果觀(guān)察飲水量、飲食攝入量、尿量及體重的變化3.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分給與高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。鼓勵(lì)病人多飲水，以每日3000ml為宜，以補(bǔ)充高熱消耗的水分，并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。4.促進(jìn)病人舒適休息口腔護(hù)理皮膚護(hù)理5.心理護(hù)理（三）體溫過(guò)低的護(hù)理措施保持環(huán)境溫度：維持室溫22~24℃保暖病情及生命體征監(jiān)測(cè)：Q1H協(xié)助病因治療健康教育本講重點(diǎn)要求內(nèi)容和掌握技能發(fā)熱和體溫過(guò)低程度的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱和體溫過(guò)低的過(guò)程和伴隨癥狀發(fā)熱的4種熱型特點(diǎn)體溫計(jì)的消毒與檢查能對(duì)異常體溫的病人進(jìn)行觀(guān)察與護(hù)理能正確測(cè)量體溫并記錄脈搏的評(píng)估與護(hù)理第二節(jié)（一）脈搏的形成心臟竇房結(jié)自律細(xì)胞心臟收縮左心室射血主動(dòng)脈壓力升高管壁擴(kuò)張（心臟舒張脈管壁彈性回縮）

這種動(dòng)脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動(dòng)形成動(dòng)脈脈搏一、脈搏的生理變化1.脈率(pulserate)

脈率是每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)（頻率）。

正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60～100次/分

脈率與呼吸的比例是4-5：1

（二）正常脈搏及其生理變動(dòng)

各年齡組的平均脈率

年齡組平均脈率（次／分）出生～1月1201～11月1201～3歲1003～6歲1006～12歲9014歲8020～40歲7080歲～

75影響脈率的主要因素

1、年齡

2、性別

3、體型

4、活動(dòng)、情緒

5、飲食、藥物2.脈律（pulserhythm）

指脈搏的節(jié)律性。反映左心室的收縮情況正常脈律跳動(dòng)均勻規(guī)則間隔時(shí)間相等3.脈搏的強(qiáng)弱

是觸診時(shí)血液流經(jīng)血管的一種感覺(jué)。

脈搏的強(qiáng)弱取決于:

動(dòng)脈充盈度和周?chē)艿淖枇?，與心搏量和脈壓大小有關(guān)。

4.動(dòng)脈壁的情況

觸診感覺(jué)到的動(dòng)脈壁性質(zhì)。正常動(dòng)脈管壁光滑、柔軟、且有彈性。（一）脈率異常

心動(dòng)過(guò)速（tachycardia）

成人脈率每分鐘超過(guò)100次，稱(chēng)為心動(dòng)過(guò)速（速脈）T↑1℃P↑10~15次/分心動(dòng)過(guò)緩（bradycardia）

成人脈率每分鐘少于60次，稱(chēng)為心動(dòng)過(guò)緩（緩脈）異位心率

起搏點(diǎn)不在竇房結(jié)

二、脈搏評(píng)估（二）節(jié)律異常間歇脈（intermittentpulse）

在正常規(guī)則的脈搏后有一較正常延長(zhǎng)的間歇（代償間歇），稱(chēng)間歇脈。提早搏動(dòng)(早搏,期前收縮)

每個(gè)正常搏動(dòng)后跟一次提早搏動(dòng)(期前收縮)，稱(chēng)二聯(lián)律,每2個(gè)后跟一次提早搏動(dòng)稱(chēng)三聯(lián)律。脈搏短絀（pulsedeficit）

單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，稱(chēng)為脈搏短絀。1.洪脈(fullpulse)：當(dāng)心輸出量增加，周?chē)鷦?dòng)脈阻力較小，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí)，則脈搏強(qiáng)而大。2.絲脈(threadypulse)：當(dāng)心輸出量減少，周?chē)鷦?dòng)脈阻力較大，動(dòng)脈充盈度降低時(shí)則脈搏弱而小。

（三）強(qiáng)弱異常3.交替脈(alternanspulses)：指一種節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。4.水沖脈(waterhammerpulse)：脈搏驟起驟降，急促而有力。5.重搏脈(dicroticpulse)6.奇脈(paradoxicalpulse)（三）強(qiáng)弱異常（四）動(dòng)脈壁異常

動(dòng)脈壁的異常變化：變硬，失去彈性，呈條索狀；嚴(yán)重時(shí)則動(dòng)脈迂曲甚至有結(jié)節(jié)。

原因:

動(dòng)脈壁的彈力纖維減少，膠原纖維增多

（一）脈搏的測(cè)量部位脈搏測(cè)量部位

淺表、靠近骨骼的大動(dòng)脈均可作為測(cè)量脈搏的部位。臨床上最常選擇的診脈部位是橈動(dòng)脈。三、護(hù)理措施

（二）脈搏的測(cè)量

1．判斷脈搏有無(wú)異常。

2．動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脈搏變化，間接了解心臟狀況。

3．協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。

目的脈搏的測(cè)量準(zhǔn)備評(píng)估病人情況及影響測(cè)量的因素用物準(zhǔn)備：表（有秒針）、記錄本、筆，必要時(shí)備聽(tīng)診器。病人準(zhǔn)備

體位舒適，情緒穩(wěn)定。

測(cè)脈搏前有下列活動(dòng)：劇烈運(yùn)動(dòng)、緊張、恐懼、哭鬧等，應(yīng)休息20～30min后再測(cè)量。

脈搏的測(cè)量方法用示指、中指、無(wú)名指的指端按壓在橈動(dòng)脈處。按壓力量適中，以能清楚測(cè)得脈搏搏動(dòng)為宜。計(jì)數(shù)：正常脈搏測(cè)30s，乘以2。異常脈搏應(yīng)測(cè)１min；脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)測(cè)心尖搏動(dòng)１min。脈搏短絀的測(cè)量發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈率，由聽(tīng)心率者發(fā)出“起”或“停”口令。心臟聽(tīng)診部位可選擇左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè)第5肋間處。計(jì)時(shí)１min。

脈搏短絀：2位護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈率，由聽(tīng)心率者發(fā)出“起”或“?！笨诹?，計(jì)時(shí)１min。注意事項(xiàng)第三節(jié)血壓的觀(guān)察與護(hù)理

血壓（bloodpressure）

心臟收縮和舒張時(shí)，血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁所施加的側(cè)壓力，稱(chēng)為血壓。一般所說(shuō)的血壓是指體循環(huán)的動(dòng)脈血壓。單位：為KPa

或mmHg1KPa=7.5mmHg1mmHg=0.133KPa收縮壓、舒張壓的形成收縮壓（systolicpressure）

在左心室收縮時(shí)，流經(jīng)主動(dòng)脈的血液對(duì)動(dòng)脈管壁所形成的最大壓力，稱(chēng)為收縮壓。舒張壓（diastolicpressure）當(dāng)心室舒張時(shí)，血液對(duì)血管壁所產(chǎn)生的最低壓力稱(chēng)為舒張壓。收縮壓、舒張壓的形成脈壓（pulsepressure）=收縮壓－舒張壓收縮壓與舒張壓之差，稱(chēng)為脈壓。平均動(dòng)脈壓（meanarterialpressure）在一個(gè)心動(dòng)周期中，動(dòng)脈血壓的平均值稱(chēng)為平均動(dòng)脈壓。平均動(dòng)脈壓=2/3舒張壓+1/3收縮壓或舒張壓+1/3脈壓正常血壓及生理變化

正常血壓收縮壓90～139mmHg（12～18.5kPa）舒張壓60～89mmHg（8～11.8kPa）脈壓30～40mmHg（4～5.3kPa)換算：kPa×7.5=mmHg；

mmHg×0.13=kPa

（一）影響血壓的因素

1、心輸出量（每搏輸出量、心率）

2、外周阻力

3、大動(dòng)脈管壁的彈性

4、循環(huán)血量和血管容積

一、血壓的正常生理變化

各種因素對(duì)血壓的影響

影響因素收縮壓舒張壓每搏輸出量心率外周阻力大動(dòng)脈彈性血容量（二）血壓正常值及其生理變化

1.正常血壓

一般以肱動(dòng)脈為標(biāo)準(zhǔn)。正常成人安靜狀態(tài)下的血壓范圍為

收縮壓

90～140mmHg

舒張壓

60～90mmHg

脈壓

30～40mmHg2.血壓的生理變化年齡：年齡↑→血壓↑,收縮壓升高明顯性別晝夜和睡眠（傍晚>清晨，睡眠不佳血壓）環(huán)境（溫度高低）體形（如肥胖）體位（立>坐>臥）身體部位（下肢>上肢,右上>左上）其它（情緒，飲酒，運(yùn)動(dòng)等）

（一）高血壓（hypertension）判斷標(biāo)準(zhǔn):

收縮壓大于或等于140mmHg(≥21.3kPa)

舒張壓大于或等于90mmHg(≥12.6kPa)

原因：高級(jí)神經(jīng)中樞功能失調(diào)、體液內(nèi)分泌及腎臟等綜合因素參與發(fā)病過(guò)程（原發(fā)、繼發(fā)）二、血壓評(píng)估高血壓分級(jí)判斷指標(biāo)

分級(jí)收縮壓舒張壓

(mmHg)(mmHg)I級(jí)高血壓（輕度）140～15990～992級(jí)高血壓（中度）160～179100～1093級(jí)高血壓（重度）

180

110單純收縮期高血壓

140<90亞組：臨界收縮期高血壓

120～139<90（二）低血壓低血壓（hypotension）及判斷標(biāo)準(zhǔn)：血壓低于90／60～50mmHg有明顯的血容量不足的臨床表現(xiàn)：如脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等稱(chēng)為低血壓。原因：常見(jiàn)于休克、大出血等患者（三）脈壓差的變化

脈壓增大

常見(jiàn)于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)。脈壓減小

常見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。異常血壓的評(píng)估與護(hù)理高血壓指在未使用降壓藥物的情況下，成人收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。高級(jí)神經(jīng)中樞功能失調(diào)、體液內(nèi)分泌及腎臟等綜合因素參與發(fā)病過(guò)程（原發(fā)、繼發(fā)）低血壓指血壓低于90/60mmHg常見(jiàn)于大量失血、休克、急性心力衰竭等疾病脈壓異常脈壓增大：脈壓超過(guò)40mmHg常見(jiàn)于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等疾病脈壓減?。好}壓低于30mmHg常見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎、心力衰竭等疾病

水銀血壓計(jì)無(wú)液血壓計(jì)電子血壓計(jì)(一）血壓計(jì)種類(lèi)三護(hù)理措施（二）血壓的測(cè)量目的

1．判斷血壓有無(wú)異常

2．動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況

3．協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)測(cè)量血壓的準(zhǔn)備評(píng)估病人情況及影響血壓測(cè)量的因素用物準(zhǔn)備血壓計(jì)、聽(tīng)診器、記錄本（體溫單）、筆病人準(zhǔn)備體位舒適，情緒穩(wěn)定，愿意合作。測(cè)量前有下列活動(dòng)：吸煙、運(yùn)動(dòng)、情緒變化等，應(yīng)休息20～30min后再測(cè)量環(huán)境準(zhǔn)備整潔、安靜、光線(xiàn)充足

測(cè)量方法血壓的測(cè)量及注意事項(xiàng)體位：所測(cè)部位的手臂位置(肱動(dòng)脈)與心臟應(yīng)在同一水平位上。

坐位-平第四肋

臥位-平腋中線(xiàn)

測(cè)量血壓時(shí)袖帶的注意事項(xiàng)

袖帶纏繞的松緊要合適以能放入一手指為宜；袖帶纏繞過(guò)松或不均勻，測(cè)得的血壓值偏高；袖帶纏繞過(guò)緊，所測(cè)得的血壓值偏低。異常血壓的護(hù)理要點(diǎn)

1、密切監(jiān)測(cè)血壓2、觀(guān)察病情3、休息與活動(dòng)4、環(huán)境5、情緒6、飲食7、健康教育

本講重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容及技能要求1、能確認(rèn)異常脈搏的觀(guān)察要點(diǎn)2、掌握脈搏測(cè)量部位，能采用正確方法測(cè)量脈搏3、理解影響血壓的因素及血壓正常值4、熟悉高血壓、低血壓的判斷標(biāo)準(zhǔn)5、能采用正確方法測(cè)量血壓6、能正確記錄脈搏、血壓思考題案例：周爺爺，77歲，高血壓、冠心病史8年，入院時(shí)血150/90mmHg，經(jīng)治療后略有下降，現(xiàn)在規(guī)律服藥，昨晚爺爺情緒緊張，焦慮，睡眠差。對(duì)老人的血壓有什么影響？呼吸的評(píng)估與護(hù)理第四節(jié)呼吸及其生理意義

機(jī)體與環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過(guò)程，稱(chēng)為呼吸（respiration）。維持機(jī)體新陳代謝

機(jī)體功能活動(dòng)必需的基本生理過(guò)程之一一、呼吸的生理變化（一）正常呼吸1.正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16～20次/分鐘，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻平穩(wěn)，無(wú)聲且不費(fèi)力。2.呼吸與脈搏的比例為1∶4～1∶5。3.男性及兒童以腹式呼吸為主；女性以胸式呼吸為主。一、正常呼吸及生理性變化

（二）生理性變化

1.年齡年齡越小，呼吸頻率越快,如新生兒呼吸約44次/分鐘。2.性別同年齡的女性呼吸比男性稍快。3.運(yùn)動(dòng)由于劇烈的運(yùn)動(dòng)機(jī)體代謝增加可引起呼吸加快，而休息、睡眠時(shí)呼吸則減慢。（二）生理性變化4.情緒強(qiáng)烈的情緒變化，如恐懼、憤怒、害怕、悲傷或興奮等可刺激呼吸中樞引起呼吸加快或屏氣。

5.氣壓氣壓的變化也會(huì)影響呼吸。人處在高山或飛機(jī)上的高空低氧環(huán)境時(shí)，吸入的氧氣不足以維持機(jī)體的耗氧量，呼吸便代償性地加深加快。6.其他環(huán)境溫度升高可使呼吸加深加快。

1.呼吸過(guò)速（tachypnea）

呼吸頻率超過(guò)24次／分稱(chēng)為呼吸增快，也稱(chēng)氣促。一般體溫每升高１℃，呼吸頻率大約增加3～4次／分。二、呼吸評(píng)估（一）呼吸頻率異常

呼吸頻率低于12次／分，稱(chēng)為呼吸減慢。2.呼吸過(guò)緩（bradypnea）

（二）深度異常

1.深度呼吸[Kussmaul’s呼吸]

一種深而規(guī)則的大呼吸。增加的[H+]呼吸感受器呼吸深大二氧化碳排除調(diào)節(jié)血液酸堿平衡2.呼吸深度異常——

淺快呼吸

一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣。

（三）呼吸節(jié)律異常潮式呼吸又稱(chēng)陳－施（Cheyne-Stokes）呼吸間斷呼吸又稱(chēng)畢奧（Biot’s）呼吸點(diǎn)頭呼吸：吸氣時(shí)頭隨呼吸上下移動(dòng)嘆氣式呼吸：間斷一段時(shí)間后作一次大呼吸伴嘆氣聲異常呼吸的觀(guān)察----節(jié)律異常潮式呼吸表現(xiàn)：呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后由深快轉(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停（5～30s）后，重復(fù)以上的周期性變化，其形態(tài)如潮水起伏。潮式呼吸的周期可長(zhǎng)達(dá)30s至2min異常呼吸的觀(guān)察-----節(jié)律異常

間斷呼吸又稱(chēng)畢奧（Biot’s）呼吸。表現(xiàn)：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后又開(kāi)始呼吸，如此反復(fù)交替。即呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。（四）聲音異常

蟬鳴樣（strident）呼吸表現(xiàn)：吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音常見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物等。鼾聲（stertorous）呼吸表現(xiàn)：呼吸時(shí)發(fā)出一種粗大的鼾聲，多見(jiàn)于昏迷或一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。（五）形態(tài)異常

胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)

正常女性以胸式呼吸為主。由于肺、胸膜或胸壁的疾病，均可使胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)。腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)

正常男性及兒童腹式呼吸為主。疾病可造成腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)。

（六）呼吸困難

呼吸困難（dyspnea）：病人可出現(xiàn)紫紺、鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常。

三種類(lèi)型：吸氣性、呼氣性、混合性吸氣性呼吸困難

特點(diǎn)：吸氣顯著困難，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，有明顯的三凹癥。原因：上呼吸道部分梗阻氣流入肺不暢吸氣時(shí)呼吸肌收縮肺內(nèi)負(fù)壓極度增高三凹癥常見(jiàn)于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難

特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)原因：下呼吸道部分梗阻，氣流呼出不暢常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫

混合性呼吸困難

特點(diǎn)：吸氣、呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增加原因：廣泛肺部病變呼吸面積換氣功能呼吸困難

異常呼吸的觀(guān)察與護(hù)理要點(diǎn)

評(píng)估患者的健康狀況

適當(dāng)?shù)男菹⑴c活動(dòng)

注意營(yíng)養(yǎng)與水分

吸氧

心理社會(huì)的支持

健康教育（一）呼吸測(cè)量目的：判斷呼吸有無(wú)異常、監(jiān)測(cè)變化、了解呼吸功能、協(xié)助診斷、提供醫(yī)護(hù)依據(jù)。評(píng)估：病人情況、影響呼吸測(cè)量的因素用物準(zhǔn)備：表（有秒針）、記錄本、筆、必要時(shí)備棉花。病人準(zhǔn)備

體位舒適，情緒穩(wěn)定。

保持自然呼吸狀態(tài)。環(huán)境準(zhǔn)備整潔、安靜、安全。

三、護(hù)理措施呼吸的測(cè)量

觀(guān)察呼吸頻率（一起一伏為一次呼吸）、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無(wú)呼吸困難

計(jì)數(shù)正常呼吸測(cè)30s，乘以2；異常呼吸病人或嬰兒應(yīng)測(cè)１min

危重病人呼吸微弱，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀(guān)察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)。

記錄：先記錄在記錄本上,再轉(zhuǎn)錄呼吸的測(cè)量

將手放在患者診脈位似診脈狀

觀(guān)察患者胸部或腹部起伏，一起一伏為一次呼吸

正常脈搏測(cè)30秒，乘以2呼吸的測(cè)量危重病人呼吸微弱不易觀(guān)察時(shí)，用少許棉花置于病人鼻孔前，觀(guān)察棉花被吹動(dòng)的次數(shù);1min后記數(shù)，計(jì)數(shù)1min。（二）清除呼吸道分泌物的護(hù)理措施有效咳嗽扣擊體位引流濕化與霧化吸痰體位引流

將患者置于特殊的體位，借助作用使肺部及深部支氣管的痰液引流至較大的支氣管而咳出痰液的方法。吸痰法目的：清除分泌物、維持呼吸道通暢用物準(zhǔn)備：電動(dòng)吸引器、試管、治療盤(pán)內(nèi)存所需用物；必要時(shí)備開(kāi)口器、舌鉗、電插板等。病人準(zhǔn)備：理解目的，愿意合作，有安全感。環(huán)境準(zhǔn)備：整潔、安靜、安全機(jī)械吸引（三）氧氣療法

氧氣療法（oxygenictherapy）：是指通過(guò)給氧，提高動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2），增加動(dòng)脈血氧含量（CaO2），糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動(dòng)的一種治療方法。1.缺氧分類(lèi)和氧氣療法的適應(yīng)證

低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧2.缺