患者的清潔護理

關(guān)于患者的清潔護理第一節(jié)口腔護理第2頁,共87頁，2024年2月25日，星期天健康人的口腔有細菌嗎？一般情況下為什么不會引起口腔感染？你平時是怎樣刷牙？存在大量的致病或非致病菌——口腔的溫度、濕度、食物殘渣適宜微生物生長繁殖機體抵抗能力強正常的飲水、進食、刷牙、漱口等可以起到減少和清除病菌的作用第一節(jié)口腔護理第3頁,共87頁，2024年2月25日，星期天一般口腔護理1、三三制2、合理飲食3、多飲水（一）口腔衛(wèi)生習慣第4頁,共87頁，2024年2月25日，星期天一般口腔護理（二）刷牙方法將牙刷毛面輕輕放于牙齒及牙齦溝上，刷毛與牙齒成450角，快速環(huán)形來回顫動，每次刷2~3個牙第5頁,共87頁，2024年2月25日，星期天1、牙刷2、牙膏3、牙線一般口腔護理（三）口腔清潔用具第6頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共87頁，2024年2月25日，星期天義齒（denture）或假牙也會積聚一些食物碎屑、牙菌斑和牙石等，同樣需要清潔護理。其刷牙方法與真牙的刷法相同1、白天配戴，晚上取下放于冷開水杯中2、每日換水一次，每餐后清洗義齒（四）義齒的清潔與護理一般口腔護理第8頁,共87頁，2024年2月25日，星期天用于高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼、口腔疾患、術(shù)后、生活不能自理者特殊口腔護理1、保持口腔清潔、濕潤、預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥2、去除口臭、牙垢、使患者舒適，增進食欲，保持口腔正常功能。3、觀察口腔內(nèi)黏膜、舌苔及氣味的變化，提供病情變化的動態(tài)信息【目的】第9頁,共87頁，2024年2月25日，星期天【評估】1、口腔情況（1）口唇

（2）口腔粘膜（3）牙（4）牙齦（5）舌（6）腭部

（7）口腔氣味2、口腔衛(wèi)生習慣及自理能力3、口腔衛(wèi)生知識特殊口腔護理第10頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

口腔護理評估表部位/分值123唇粘膜牙齦牙/義齒牙垢/牙石舌腭唾液氣味損傷自理能力健康知識滑潤，質(zhì)軟，濕潤，完整無出血及萎縮無齲齒，義齒合適無牙垢或少許牙石濕潤，少量舌苔濕潤，無或有少量碎屑中量，透明無味或有味無全部自理大部分知識來自于實踐，刷牙有效，使用牙線清潔牙齒干燥，有少量痂皮，有裂口，有出血傾向干燥，完整輕微萎縮，出血無齲齒，義齒不合適有少量中量牙垢牙石干燥，有中量舌苔干燥，有少量或中量碎屑少量或過多量有難聞氣味唇有損傷需部分幫助有些錯誤觀念，刷牙有效，未使用牙線清潔牙齒干燥，有大量痂皮，有裂口，有分泌物，易出血干燥，粘膜擦破或有潰瘍面有萎縮，容易出血、腫脹有許多空洞，有裂縫，義齒不合適，齒間流膿液大量牙垢或牙石干燥，有大量舌苔或覆蓋黃色舌苔干燥，有大量碎屑半透明或粘稠有刺鼻氣味口腔內(nèi)有損傷需全部幫助有許多錯誤觀念，很少清潔口腔，刷牙無效，未使用牙線清潔牙齒第11頁,共87頁，2024年2月25日，星期天口腔護理用物第12頁,共87頁，2024年2月25日，星期天【口腔護理常用溶液】名稱作用

生理鹽水1%～3%過氧化氫溶液2%～3%硼酸溶液1%～4%碳酸氫鈉溶液0.02%呋喃西林溶液0.1%醋酸溶液

0.08%甲硝唑溶液清潔口腔、預(yù)防感染遇有機物時，放出新生氧，抗菌除臭防腐、抑菌

破壞細菌生長環(huán)境，用于真菌感染清潔口腔，廣譜抗菌用于銅綠假單胞菌感染用于厭氧菌感染第13頁,共87頁，2024年2月25日，星期天牙齒擦洗順序第14頁,共87頁，2024年2月25日，星期天1、擦洗時動作要輕，特別是對凝血功能不良的患者，要防止碰傷粘膜及牙齦。2、昏迷患者禁忌漱口，需用張口器時，應(yīng)從臼齒處放入（牙關(guān)緊閉者不可用暴力助其張口），擦洗時必須用血管鉗夾緊棉球，每次一個，防止棉球遺留在口腔內(nèi)。棉球蘸漱口水不可過濕，以防患者將溶液吸入呼吸道。3、傳染病患者的用物按照消毒隔離處理原則。【注意事項】第15頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)頭發(fā)護理第16頁,共87頁，2024年2月25日，星期天一、評估頭發(fā)及頭皮狀況--觀察頭發(fā)的分布、濃密程度、長度、衛(wèi)生狀況，注意頭發(fā)有無光澤、發(fā)質(zhì)是否粗糙、尾端有無分叉；頭皮有無瘙癢、抓痕；有無頭皮屑、擦傷等情況頭發(fā)護理知識及自理能力

--患者及家屬對有關(guān)頭發(fā)清潔護理知識的了解程度，患者的自理能力等?；颊叩牟∏榧爸委熐闆r--患病及一些治療的需要均會妨礙患者頭發(fā)的清潔評估第17頁,共87頁，2024年2月25日，星期天【目的】

1、去除頭皮屑、污穢及脫落的頭發(fā)，使頭發(fā)整齊、清潔、美觀，維護患者的自尊和自信。

2、刺激局部的血液循環(huán)，促進頭發(fā)的代謝。（一）床上梳發(fā)第18頁,共87頁，2024年2月25日，星期天若長發(fā)打結(jié)如何處理？可將頭發(fā)纏繞于指上，由發(fā)梢開始梳理，逐漸向下梳至發(fā)根；或用30%乙醇濕潤打結(jié)處，再小心梳順。注意事項：1、避免強行梳拉造成患者疼痛。2、注意觀察患者的反應(yīng)，做好心理護理。第19頁,共87頁，2024年2月25日，星期天（二）床上洗頭

【目的】

1、除去污穢和脫落的頭屑，增進頭皮血液循環(huán)，使患者舒適。

2、預(yù)防和減少頭皮感染的發(fā)生。

3、保持患者外觀整潔，維護其自尊。長期臥床每周洗發(fā)一次第20頁,共87頁，2024年2月25日，星期天馬蹄形卷法第21頁,共87頁，2024年2月25日，星期天自制馬蹄形卷法第22頁,共87頁，2024年2月25日，星期天扣杯法第23頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共87頁，2024年2月25日，星期天注意事項1、隨時觀察病情變化，如面色、脈搏、呼吸有異常時應(yīng)停止操作。2、注意室溫和水溫適宜（24-26、40-45），頭發(fā)及時擦干，防止患者著涼。3、防止水流入眼及耳內(nèi)，避免沾濕衣服和床鋪。4、病情危重、極度衰弱患者不宜洗發(fā)。第25頁,共87頁，2024年2月25日，星期天（三）滅頭虱、蟣法【目的】

消滅頭虱、蟣，預(yù)防相互間傳染和疾病傳播頭虱生長于頭發(fā)和頭皮上，很小，呈卵圓形，淺灰色。其卵（蟣）很像頭屑，系固態(tài)顆粒，而不是薄鱗片，緊緊地粘在頭發(fā)上，不易去掉第26頁,共87頁，2024年2月25日，星期天1、30％含酸百部酊劑：將百部30g放入瓶中，加50%乙醇100ml（或65度白酒100ml），再加入純乙酸1ml，蓋嚴瓶蓋，48小時后即可使用。2、30％百部含酸煎劑：取百部30g，加水500ml煎煮30min，以雙層紗布過濾，并擠出藥渣中的藥液，將藥渣再加水500ml煮30min，過濾，擠出藥液。將兩次藥液合并煎至100ml，冷卻后加純乙酸1ml（或食醋30ml）即可。

溫度35℃時殺蟣最快滅虱藥液配制第27頁,共87頁，2024年2月25日，星期天滅頭虱蟣用物第28頁,共87頁，2024年2月25日，星期天操作步驟一二三四防止藥液沾污面部及眼部，反復(fù)揉搓10min用藥24h后，用篦子蓖去死虱和蟣卵第29頁,共87頁，2024年2月25日，星期天注意事項1、操作中避免虱、蟣傳播。2、在滅虱過程中，防止藥液沾污患者面部和眼睛，并注意觀察患者局部及全身反應(yīng)。第30頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)

皮膚護理第31頁,共87頁，2024年2月25日，星期天皮膚具有保護機體、調(diào)節(jié)體溫、吸收、分泌、排泄及感覺等功能第32頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

（一）皮膚的顏色（二）皮膚的溫度評估（三）皮膚的柔軟度和厚度

（四）皮膚的彈性（五）皮膚的完整性（六）皮膚的感覺（七）皮膚的清潔度第33頁,共87頁，2024年2月25日，星期天一、沐浴法1、去除皮膚污垢，保護皮膚清潔，使患者舒適。2、促進皮膚的血液循環(huán)，增強皮膚的排泄功能和對外界刺激的敏感性預(yù)防皮膚感染和壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。3、增進護理人員對患者的觀察和了解，滿足患者的身心需要?！灸康摹磕軌蜃孕型瓿摄逶∵^程的患者，可采用淋浴或盆浴。第34頁,共87頁，2024年2月25日，星期天一、沐浴法調(diào)節(jié)室溫至22至26攝氏度，水溫40至45攝氏度。浴室不閂門，注意患者入浴時間。防止患者受涼、燙傷、暈厥或滑跌等意外情況發(fā)生。飯后須1小時才能沐浴。妊娠7個月以上孕婦禁用盆浴，衰弱、創(chuàng)傷和患心臟病需要臥床休息的患者均不宜盆浴或淋浴。傳染病患者應(yīng)根據(jù)病情、病種按隔離原則進行淋浴。第35頁,共87頁，2024年2月25日，星期天二、床上擦浴保持清潔，促進舒適增強皮膚功能觀察【目的】適用于病情較重、長期臥床、活動受限、生活不能自理的患者。第36頁,共87頁，2024年2月25日，星期天注意：一般擦洗時間15～30分鐘

脫衣時：先脫近側(cè)，后脫對側(cè)有外傷時：先脫健側(cè)，后脫患側(cè)穿衣時：先穿對側(cè)，后穿近側(cè)有外傷時：先穿患側(cè)，后穿健側(cè)二、床上擦浴第37頁,共87頁，2024年2月25日，星期天操作過程中，護士應(yīng)掌握節(jié)力原則。操作時要體貼患者，保護患者的自尊注意觀察患者情況。二、床上擦浴注意事項第38頁,共87頁，2024年2月25日，星期天壓瘡的預(yù)防及護理PreventionandNursingofPressureSore第四節(jié)第39頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

壓瘡不是一種疾病，而是繼發(fā)于某些疾病的一種嚴重并發(fā)癥。壓瘡的定義：局部組織長期受壓→缺血、缺氧、營養(yǎng)不良→潰爛和壞死

是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而致組織破損和壞死。（壓力性潰瘍）一、壓瘡的概念第42頁,共87頁，2024年2月25日，星期天二、壓瘡發(fā)生的原因

外在因素內(nèi)在因素壓力因素垂直壓力摩擦力剪切力潮濕營養(yǎng)狀況年齡第43頁,共87頁，2024年2月25日，星期天單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短1、力學因素

三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死

垂直壓力原因第44頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

1、力學因素（續(xù)）

三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。原因摩擦力第45頁,共87頁，2024年2月25日，星期天垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因

1、力學因素（續(xù)）剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進行性相對移位。第46頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

2、皮膚受潮濕的刺激

皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因除了使皮膚潮濕外，更有化學的刺激第47頁,共87頁，2024年2月25日，星期天3、全身營養(yǎng)不良或水腫

營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。原因第48頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

壓瘡多發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處，以及皮膚皺褶處，以尾骶部最多見，其次是踝、足跟等。三、壓瘡的易發(fā)部位第49頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共87頁，2024年2月25日，星期天坐位：坐骨結(jié)節(jié)。第51頁,共87頁，2024年2月25日，星期天壓瘡危險因素評分項目/分值4321意識狀態(tài)營養(yǎng)狀況運動活動排泄控制循環(huán)體溫藥物使用清醒好運動自如活動自如能控制毛細血管灌注迅速36.6～37.2℃未使用鎮(zhèn)靜劑和類固醇藥物淡漠一般輕度活動受限扶助行走尿失禁毛細血管灌注減慢37.2～37.7℃使用鎮(zhèn)靜劑模糊差重度受限依賴輪椅大便失禁輕度水腫37.7～38.3℃使用類固醇藥物昏迷極差運動障礙臥床不起二便失禁中度至重度水腫＞38.3℃使用鎮(zhèn)靜劑和類固醇藥物評分?16分時，易發(fā)生壓瘡四、壓瘡的預(yù)防第52頁,共87頁，2024年2月25日，星期天老年人身體瘦弱者肥胖者

癱瘓者意識不清者服用鎮(zhèn)靜劑者水腫病人

發(fā)熱病人大小便失禁病人疼痛病人煩躁不安被約束病人營養(yǎng)不良、糖尿病、貧血病人使用牽引、石膏、繃帶者四、壓瘡的預(yù)防壓瘡的易發(fā)人群第53頁,共87頁，2024年2月25日，星期天壓瘡的預(yù)防措施

原則：以防為主，立足整體，重視局部，針對原因進行預(yù)防和護理，作到“六勤”。關(guān)鍵：消除發(fā)生的原因六勤：勤觀察勤翻身勤擦洗勤按摩勤更換勤整理第54頁,共87頁，2024年2月25日，星期天3、正確使用夾板、石膏、牽引，襯墊應(yīng)平整、松軟適度，并仔細觀察皮膚情況壓瘡的預(yù)防措施（一）避免局部組織長期受壓：解除壓迫1、定期變換臥位定期翻身2、保護骨隆突處，支持身體空隙處

（特殊床墊）第55頁,共87頁，2024年2月25日，星期天定期翻身

長期臥床病人因局部組織長期受壓易發(fā)生褥瘡，護士應(yīng)鼓勵和協(xié)助病人經(jīng)常更換臥位，一般每2h翻身一次，并建立翻身卡制度，以使骨突部位輪流承受身體重量，交替減輕壓迫。第56頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第57頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

翻身記錄卡

姓名：王曉床號：5日期/時間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者13/48am左側(cè)臥位皮膚完整性良好趙蘭13/410am平臥位局部皮膚無法紅，良好趙蘭13/412am右側(cè)臥位良好趙蘭13/41pm平臥位良好趙蘭13/43pm左側(cè)臥位良好趙蘭第58頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

第59頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第60頁,共87頁，2024年2月25日，星期天（二）避免摩擦力和剪切力的作用1、維持皮膚衛(wèi)生2、翻身時禁止拖、拉、推以免擦破3、正確使用便盆4、注意防止身體下滑第61頁,共87頁，2024年2月25日，星期天（三）避免局部潮濕等不良刺激干燥第62頁,共87頁，2024年2月25日，星期天2、經(jīng)常用熱毛巾擦洗全身或局部受壓處3、按摩1、全范圍關(guān)節(jié)運動（四）促進局部血液循環(huán)第63頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第64頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

1、予以高蛋白、高熱量、高維生素飲食2、保證足量的維生素C、鋅3、水腫病人限制水和鹽的攝入4、脫水病人及時補充水和電解質(zhì)（五）改善機體營養(yǎng)狀況第65頁,共87頁，2024年2月25日，星期天１、向患者及家屬介紹壓瘡發(fā)生的原因及預(yù)防、治療、護理知識。２、指導(dǎo)患者及家屬預(yù)防壓瘡的發(fā)生。（六）健康教育第66頁,共87頁，2024年2月25日，星期天五、壓瘡的分期及護理第一期：（淤血紅潤期）第二期：（炎性浸潤期）第三期：（淺度潰瘍期）第四期：（壞死潰瘍期）第67頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

受壓皮膚呈暗紅色，組織呈輕度硬結(jié)，表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、麻木或觸痛，短時間內(nèi)不見消退，此期皮膚完整性未破損，如及時去除病因，可阻斷壓瘡的發(fā)展。

損傷限于表皮（一）淤血紅潤期第68頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第69頁,共87頁，2024年2月25日，星期天（二）炎性浸潤期

局部皮膚表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚水腫而變薄，表面可出現(xiàn)水泡，易破潰，破潰后擦破即可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，如不積極處理，將繼續(xù)發(fā)展。

損傷延伸到皮下脂肪層第70頁,共87頁，2024年2月25日，星期天炎性浸潤期第71頁,共87頁，2024年2月25日，星期天（三）淺度潰瘍期表現(xiàn)為水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍，病人感覺疼痛加劇。第72頁,共87頁，2024年2月25日，星期天（四）壞死潰瘍期表現(xiàn)為：壞死組織發(fā)黑，膿液分泌物增多，有臭味，感染可向周邊及深部擴展，可深達骨面，嚴重時導(dǎo)致全身感染引起敗血癥、膿毒敗血癥。

損傷侵入真皮下層和肌肉層，第73頁,共87頁，2024年2月25日，星期天壓瘡的治療和護理（一）瘀血紅潤期：去除危險因素，加強預(yù)防，避免壓瘡繼續(xù)發(fā)展增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓；避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激；采用濕熱敷、紅外線或紫外線照射等方法促進局部的血液循環(huán)。由于此時皮膚已受損，故不提倡局部按摩，以防造成進一步的損害。

第74頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

大水泡：消毒皮膚——抽水泡內(nèi)滲液

——涂0.1%洗必泰或0.02%呋喃西林溶液

——無菌紗布包扎小水泡：用厚滑石粉包扎減少摩擦，讓其自行吸收（二）炎性浸潤期：保護皮膚，預(yù)防感染壓瘡的治療和護理繼續(xù)紅外線或紫外線照射。第75頁,共87頁，2024年2月25日，星期天紅外線照射紫外線照射第76頁,共87頁，2024年2月25日，星期天壓瘡的治療和護理（三）淺度潰瘍期：清潔瘡面，促進愈合。

避免局部繼續(xù)受壓，保持局部清潔干燥?？捎梦锢懑煼?，如用鵝頸燈照射瘡面，距離25cm，每日1~2次，每次10~15min，照射后以外科無菌換藥法處理瘡面。

距創(chuàng)面２５cm照射第77頁,共87頁，2024年2月25日，星期天雞蛋內(nèi)膜覆蓋潰瘍敷帖

壓瘡的治療和護理對無感染的創(chuàng)面也可采用新鮮雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜等貼于瘡面治療。將雞蛋內(nèi)膜剪成郵票大小，平整緊貼于創(chuàng)面上，如內(nèi)膜下有氣泡，應(yīng)以無菌棉球輕輕擠壓排除，紅外線燈照射10分鐘，再用無菌敷料覆蓋，每日更換1次，直到瘡面愈合。

第78頁,共87頁，2024年2月25日，星期天壓瘡的治療和護理（四）壞死潰瘍期：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，促進肉芽組織生長。

（1）創(chuàng)面處理（2）藥物治療

1）碘酊：2）A型鏈球菌甘露聚糖：3）甲硝唑：4）中藥膏劑、散劑：（3）純氧療法：外科手術(shù)第79頁,共87頁，2024年2月25日，星期天便盆使用法便盆應(yīng)清潔、無破損，用便盆巾覆蓋。使用便盆前，將橡膠單及中單置于患者臀下，協(xié)助患者脫褲。囑患者屈膝雙腿用力，將臀部抬起，護士一手抬高患者腰及骶尾部，一手將便盆置于愚患者臀下（便盆闊邊的一頭向著患者的頭部）拓展第80頁,