孤立性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷和鑒別診

關(guān)于孤立性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷和鑒別診引言

孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷一直是胸部影像學(xué)的重點和難點，隨著CT的普及應(yīng)用，孤立性肺結(jié)節(jié)在影像學(xué)上的特征得以充分顯示，給結(jié)節(jié)的定性提供了更多重要的信息。孤立性肺結(jié)節(jié)是指肺實質(zhì)內(nèi)單發(fā)圓形或類圓形致密影，直徑小于3cm，不伴有肺不張或淋巴結(jié)腫大。第2頁,共58頁，2024年2月25日，星期天引言目前普遍接受以3cm為界限，因肺癌TNM分期的T1是以3cm為界，大于3cm的病灶稱為腫塊。區(qū)別結(jié)節(jié)的良、惡性是影像學(xué)的最終目的，充分認識結(jié)節(jié)的特征，正確地評價結(jié)節(jié)的性質(zhì)既能使惡性結(jié)節(jié)的病人早期得到及時的手術(shù)治療，又能使良性結(jié)節(jié)的病人避免不必要的手術(shù)。

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孤立性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征第4頁,共58頁，2024年2月25日，星期天周圍型肺癌

分葉征分葉征是周圍型肺癌的重要征象，是指腫瘤表面邊緣凹凸不平。腫瘤分葉的原因是由于腫瘤向各個方向生長的速度不均衡和肺支架結(jié)構(gòu)制約，它代表腫瘤的生長方式為堆集式或膨脹性生長。第5頁,共58頁，2024年2月25日，星期天周圍型肺癌

毛刺征毛刺征是指結(jié)節(jié)邊緣有數(shù)量眾多的線條狀影，呈放射狀或毛刺狀改變。毛刺征是腫瘤細胞向各個方向蔓延或腫瘤刺激引起周圍肺纖維結(jié)締組織增生。毛刺征在CT掃描肺部時顯示清晰，且高分辨率CT較普通CT顯示更清楚。第6頁,共58頁，2024年2月25日，星期天周圍型肺癌棘狀突起棘狀突起是指結(jié)節(jié)邊緣呈尖角狀突起，如同小的三角形。棘狀突起的病理基礎(chǔ)是腫瘤發(fā)育先端的浸潤性生長，是在分葉的基礎(chǔ)上向外先行浸潤的腫瘤組織，也有可能是腫瘤突出部分與CT掃描層面部分相切而成尖角狀改變。棘狀突起是分葉征的一部分，和分葉征一樣，棘狀突起是肺癌的的重要征象。第7頁,共58頁，2024年2月25日，星期天周圍型肺癌血管集中征血管集中征又稱支氣管血管集中征，其表現(xiàn)為結(jié)節(jié)附近或周圍的血管束向病灶集中，或直接與病灶相連，或受牽拉向病灶移位。血管集中征并非腫瘤的供血血管或腫瘤血管，而是腫瘤瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞致使肺支架結(jié)構(gòu)的塌陷皺縮對周圍血管的牽拉，或腫瘤對穿過血管的包繞。第8頁,共58頁，2024年2月25日，星期天周圍型肺癌胸膜凹陷征胸膜凹陷征又稱胸膜牽拉征。典型的胸膜凹陷征是近臟層胸膜面見小三角形影或小喇叭狀陰影，三角形的底部在胸壁，尖指向結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)與三角形影之間可為線狀影相連。胸膜凹陷征的主要病理基礎(chǔ)是腫瘤方向的牽拉和局部胸膜無增厚粘連。腫瘤牽拉的動力來自瘤體內(nèi)反應(yīng)性纖維化、瘢痕形成，收縮力通過肺的纖維支架結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)到游離的臟層胸膜而引起凹陷。三角影內(nèi)的密度為水樣密度。第9頁,共58頁，2024年2月25日，星期天周圍型肺癌由于腫瘤的牽拉，鄰近臟層胸膜內(nèi)凹，與壁層胸膜間形成負壓空間，吸引生理性液體向該處積聚；線狀影為凹入的臟層胸膜相粘形成。斜裂胸膜凹陷在CT上僅表現(xiàn)為局部向病灶側(cè)移位，無喇叭口狀陰影形成。胸膜凹陷征為周圍型肺癌的常見影像學(xué)征象之一，典型的胸膜凹陷征對周圍型肺癌有重要的診斷價值。第10頁,共58頁，2024年2月25日，星期天周圍型肺癌癌性淋巴管炎在結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)與肺門之間、結(jié)節(jié)與胸壁之間或結(jié)節(jié)旁出現(xiàn)肺紋理增多、呈線狀或網(wǎng)狀改變，為擴張的淋巴管所致，稱癌性淋巴管炎。有此征象時，提示結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)、腫瘤已向淋巴管轉(zhuǎn)移。腫瘤向淋巴管轉(zhuǎn)移主要有3種途徑：①縱隔肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，使癌細胞逆行通過淋巴系統(tǒng)向肺內(nèi)淋巴管擴散；②肺毛細血管內(nèi)的多發(fā)癌栓子通過毛細血管向血管周圍的淋巴管擴散；③從膈肌、胸壁、胸膜直接浸潤淋巴系統(tǒng)。第11頁,共58頁，2024年2月25日，星期天周圍型肺癌支氣管空氣征支氣管空氣征是指結(jié)節(jié)內(nèi)見到充氣的支氣管，CT表現(xiàn)為氣體密度小管影。此征多見于中高分化的腺癌，癌細胞沿著支氣管呈伏壁生長，肺的支架結(jié)構(gòu)未被破壞，腫瘤內(nèi)的支氣管結(jié)構(gòu)仍保存。有此征象的腫瘤與無此征象的腫瘤相比，具有相對低度惡性的生物學(xué)行為。第12頁,共58頁，2024年2月25日，星期天周圍型肺癌空泡征空泡征為腫瘤內(nèi)小的低密度影，多為2～3mm大小，1個或多個，CT掃描僅限于1～2個層面見到?？张菡魇俏撮]塞的小支氣管或肺泡，主要原因同支氣管空氣征一樣，為癌細胞呈伏壁生長，部分肺泡腔和細支氣管未被腫瘤組織填充，再加上腫瘤內(nèi)的纖維組織或瘢痕組織的牽拉而擴張。此征多見于腺癌，尤其是肺泡癌。第13頁,共58頁，2024年2月25日，星期天周圍型肺癌癌性空洞惡性結(jié)節(jié)(肺癌)的中央缺血壞死，壞死物經(jīng)支氣管排出形成空洞稱癌性空洞。癌性空洞常為厚壁偏心空洞，洞壁厚薄不均。空洞的外緣保存肺癌腫塊邊緣的特征。少數(shù)肺癌的空洞較薄，但始終存在洞壁厚薄不均的改變，壁上有結(jié)節(jié)。第14頁,共58頁，2024年2月25日，星期天周圍型肺癌肺癌的鈣化少數(shù)肺癌可見鈣化，原因是多方面的，可能是腫瘤內(nèi)血液供應(yīng)障礙，營養(yǎng)不良，細胞壞死而發(fā)生鈣化；也可能是腫瘤自身的內(nèi)分泌功能（如黏液腺癌）使腫瘤內(nèi)鈣質(zhì)沉著；亦可能是腫瘤間質(zhì)化生為成骨細胞而發(fā)生骨化。肺癌的鈣化最好以CT平掃觀察，多呈散在沙粒狀鈣化。有些肺癌見結(jié)節(jié)狀鈣化，可能是腫瘤在生長過程中將肺內(nèi)原有的鈣化包裹在瘤體內(nèi)。第15頁,共58頁，2024年2月25日，星期天周圍型肺癌局灶磨砂玻璃影局灶磨砂玻璃影為肺野內(nèi)局部淡薄密度增高影，血管影仍然可見。局灶磨玻璃影多見于腺癌早期，尤其是肺泡癌，反映腫瘤細胞沿肺泡壁生長并替代肺泡上皮，肺泡腔未被完全填充，基質(zhì)彈力框架仍存在，血管背景依然存在。第16頁,共58頁，2024年2月25日，星期天周圍型肺癌局灶磨砂玻璃影局灶磨砂玻璃影為肺野內(nèi)局部淡薄密度增高影，血管影仍然可見。局灶麻玻璃影多見于腺癌早期，尤其是肺泡癌，反映腫瘤細胞沿肺泡壁生長并替代肺泡上皮，肺泡腔未被完全填充，基質(zhì)彈力框架仍存在，血管背景依然存在。第17頁,共58頁，2024年2月25日，星期天周圍型肺癌局灶磨砂玻璃影經(jīng)過一定時間可以增大，也可由單純玻璃影變?yōu)榛祀s磨砂玻璃影，病灶內(nèi)出現(xiàn)斑點狀或條狀密度影，為肺泡塌陷及纖維化所致，表現(xiàn)為不均勻較低密度結(jié)節(jié)；腫瘤進一步發(fā)展，實性部分增多，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)中央呈高密度，周圍環(huán)繞磨砂玻璃影，稱半磨砂玻璃密度結(jié)節(jié)，即實性結(jié)節(jié)周圍見“暈征”(所謂“暈征”，特指結(jié)節(jié)周圍環(huán)繞著的較低密度影（磨砂玻璃密度影），由血管受侵犯引起結(jié)節(jié)周圍出血所致)。腫瘤進一步發(fā)展可呈完全實質(zhì)性結(jié)節(jié)。

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肺結(jié)核球第19頁,共58頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核球干酪性結(jié)核球肺結(jié)核球可分干酪性結(jié)核球和肉芽腫性結(jié)核球。干酪性結(jié)核球周邊為纖維包膜，包膜內(nèi)為干酪性壞死物質(zhì)。干酪性結(jié)核球呈圓形、橢圓形或多邊形，邊緣清楚，球內(nèi)可見鈣化，球周邊可見環(huán)形鈣化，有時近心側(cè)可見偏心小空洞，結(jié)核球內(nèi)側(cè)肺內(nèi)有時可見引流支氣管。大多數(shù)結(jié)核球可見衛(wèi)星灶，少數(shù)結(jié)核球干酪壞死不均勻或不徹底，其內(nèi)殘存含有血管增生的上皮肉芽組織，CT增強掃描時，中央可見弧線樣強化，以及周邊環(huán)形包膜強化。第20頁,共58頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核球肉芽腫性結(jié)核球肉芽腫性結(jié)核球是由多數(shù)小的結(jié)核結(jié)節(jié)灶互相融合而成，病灶邊緣毛糙不規(guī)則。在疾病的早期，干酪壞死不明顯時，密度均勻，CT增強掃描呈完全均勻性強化，與肺癌難以鑒別，若結(jié)節(jié)病灶的內(nèi)側(cè)（近肺門一側(cè)）有低密度的干酪壞死灶時，肉芽腫性結(jié)核球的診斷即可成立。第21頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肺炎性假瘤肺炎性假瘤是一種良性腫瘤樣病變，是由炎性細胞組成的肉芽腫。炎性假瘤好發(fā)于胸膜下，CT掃描常呈三角形、楔形或類圓形，邊緣清楚，密度均勻。呈三角形改變時，基底部靠胸壁，局部胸膜增厚明顯。炎性假瘤CT增強掃描呈高度均勻性強化。炎性假瘤亦可壞死形成空洞，空洞內(nèi)壁光滑，容易與肺癌空洞區(qū)別。少數(shù)炎性假瘤邊緣毛糙不規(guī)則，難以和肺癌鑒別。肺炎性假瘤也可多發(fā)。第22頁,共58頁，2024年2月25日，星期天真菌性肉芽腫真菌性肉芽腫是真菌感染后的一種病理變化，最常見的感染為隱球菌和曲菌感染。病變常位于胸膜下，多發(fā)或單發(fā)結(jié)節(jié)，單發(fā)時常見結(jié)節(jié)周圍環(huán)繞著較低密度影（磨砂玻璃密度影）。真菌性肉芽腫可壞死形成空洞，空洞的內(nèi)壁常光滑，洞內(nèi)常無液平面，若空洞內(nèi)出現(xiàn)含氣新月征或洞內(nèi)見球形病灶，則強烈提示真菌感染。第23頁,共58頁，2024年2月25日，星期天球形肺不張球形肺不張又稱圓形肺不張，是一種非節(jié)段性肺不張，與胸腔積液和胸膜增厚有關(guān)，胸腔積液和胸膜增厚使局部肺組織受壓而萎陷，萎陷的肺組織向上或向下卷曲或折疊，并緊貼周圍含氣的肺表面或卷入含氣的肺組織內(nèi)，部分為臟層胸膜所包裹而形成球形改變。球形肺不張的影像學(xué)表現(xiàn)為肺野外帶圓形或球形結(jié)節(jié)或腫塊，一側(cè)緊貼胸膜，近肺門側(cè)邊緣模糊，可見多數(shù)條狀支氣管、血管影與結(jié)節(jié)相連，稱“慧尾征”。病灶內(nèi)側(cè)可見空氣支氣管征，結(jié)節(jié)附近血管和支氣管彎曲呈弧形走向?；紓?cè)見胸腔積液或局部胸膜增厚。增強CT掃描時結(jié)節(jié)呈顯著高度強化。第24頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肺錯構(gòu)瘤肺錯構(gòu)瘤包含肺的所有成分，但構(gòu)成成分的數(shù)量、排列和分化程序異常而形成腫瘤樣畸形。病理上根據(jù)其成分可分為軟骨型錯構(gòu)瘤和纖維型錯構(gòu)瘤。錯構(gòu)瘤多見于成人，40～60歲多見。臨床上多無癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)為肺實質(zhì)內(nèi)圓形或類圓形結(jié)節(jié)，多位于肺的外圍區(qū)，邊緣清楚，可有淺分葉。多數(shù)錯構(gòu)瘤薄層CT掃描可見脂肪密度，脂肪密度對錯構(gòu)瘤的診斷有重要價值。軟骨型錯構(gòu)瘤可見鈣化，“爆米花”樣鈣化是錯構(gòu)瘤的特征性表現(xiàn)。肺錯構(gòu)瘤行增強CT掃描時，強化不明顯。第25頁,共58頁，2024年2月25日，星期天單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤的診斷較困難，有胸外惡性腫瘤病史的病人發(fā)生單發(fā)結(jié)節(jié)時，25%～46%為肺轉(zhuǎn)移瘤，無惡性腫瘤病史的病人單發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率為0.4%～9.0%。單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤的邊緣一般較清楚，多數(shù)無分葉和毛刺改變。肺轉(zhuǎn)移瘤可有鈣化，多見于骨肉瘤和消化道腫瘤的肺轉(zhuǎn)移，鈣化量可較多，呈彌漫性鈣化。肺轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生空洞，洞壁可厚薄不均，但內(nèi)壁較光滑；空洞的原因尚不明確，可能與化學(xué)治療及放射治療有關(guān)，也可能是腫瘤向支氣管內(nèi)侵犯形成活瓣所致。甲狀腺癌和肝癌肺轉(zhuǎn)移患者行增強CT掃描，可見明顯強化。第26頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肺梗死肺梗死是肺動脈栓塞所繼發(fā)的肺改變之一，是由于肺動脈栓塞后支氣管動脈血行障礙和肺靜脈回流受影響所致。肺梗死的影像學(xué)表現(xiàn)為局部肺組織實變，實變的肺組織位于肺野外圍區(qū)，多呈三角形，底部在胸壁，尖向肺門，邊緣較清楚。實變的肺組織可壞死，形成空洞，空洞在短期內(nèi)變化大。肺栓塞的病人常有原發(fā)病，最常見的原發(fā)病為下肢深靜脈血栓形成。CT增強掃描肺動脈栓塞的直接征象是腔內(nèi)充盈缺損，繼發(fā)征象還有：肺動脈高壓、右心室右心房增大、肺動脈血管紋理稀疏細小、肺靜脈細小呈“干藤樣”改變、左心房變小、左心室變小、胸腔積液和心包積液。直接征象和繼發(fā)征象總共10個征象，筆者稱肺動脈栓塞10聯(lián)征。認識“10聯(lián)征”對肺栓塞及肺梗死的診斷很有幫助。第27頁,共58頁，2024年2月25日，星期天膽固醇肺炎膽固醇肺炎為內(nèi)源性脂質(zhì)肺炎，是類脂質(zhì)在肺內(nèi)沉積所致，病理改變主要為類脂質(zhì)沉積在肺泡壁上，逐漸形成硬化伴纖維化，鏡下見大量含膽固醇和膽固醇脂微粒的大單核細胞。影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)實質(zhì)性結(jié)節(jié)或腫塊，CT掃描內(nèi)見類脂肪的低密度，增強掃描無明顯強化。較大的支氣管無梗阻或破壞。第28頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肺硬化性血管瘤肺硬化性血管瘤的組織來源主要是肺泡上皮細胞增生，病理特點是纖維組織進行性增生硬化代替了肺泡結(jié)構(gòu)，毛細血管嵌入致肺泡出血，含鐵血黃素沉著和泡沫樣巨細胞反應(yīng)，最后肺泡壁硬化完全閉塞，形成瘤樣結(jié)構(gòu)。影像學(xué)特點：肺內(nèi)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，邊緣清楚銳利，密度均勻，也可見鈣化；結(jié)節(jié)多靠近葉間裂或位于肺門附近；CT增強掃描結(jié)節(jié)明顯強化，強化程度較肺癌顯著；多數(shù)病例的病灶邊緣出現(xiàn)點狀血管斷面與病灶邊緣貼邊表現(xiàn)，近肺門的病灶可顯示肺內(nèi)血管分支與病灶邊緣相連。第29頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肺隔離癥肺隔離癥是一種先天性肺發(fā)育異常，發(fā)病年齡較輕。發(fā)育異常的肺組織與正常支氣管樹和肺動脈無關(guān)連，其血液供應(yīng)來自體循環(huán)的異常血管。肺隔離癥可分肺葉內(nèi)型和肺葉外型，以肺葉內(nèi)型多見。病變好發(fā)于下肺葉后基底段，尤其是左下肺后基底段。大體病理分實質(zhì)性和囊性兩種，以囊性多見，占80%以上。影像學(xué)表現(xiàn)：下肺后基底段囊性或?qū)嵸|(zhì)性結(jié)節(jié)或腫塊。囊性病變邊緣清楚，單囊或多囊，CT增強掃描無強化；實質(zhì)性病變邊緣不規(guī)則，但在主病灶周圍或附近可見小囊狀改變。異常血管是本癥的特征性表現(xiàn)，常來自胸降主動脈或腹主動脈，CT增強掃描或血管造影均可顯示。第30頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肺動靜脈瘺肺動靜脈瘺又稱肺動靜脈畸形，多見于青壯年，多為單發(fā)，也可多發(fā)。肺動靜脈瘺是肺動脈和肺靜脈直接相通引起血流短路，多為先天性，也可由胸部創(chuàng)傷引起。先天性患者是由于肺血管末梢微血管環(huán)發(fā)育缺陷，形成薄血管囊，由于長期處于肺動脈壓力的沖擊，隨著年齡的增長，血管囊擴張增大。影像學(xué)表現(xiàn)特征：單發(fā)時呈類圓形結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)肺可見粗大的供血動脈和引流靜脈，供血的肺動脈與肺門相連，CT增強掃描示結(jié)節(jié)與供血的肺動脈同步顯著均勻強化。第31頁,共58頁，2024年2月25日，星期天韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫是一種原因不明的少見病，可能與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。病理改變?yōu)閴乃佬匝苎缀蛪乃佬匀庋磕[，常常合并鼻咽部病變。肺部病變可表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)或多發(fā)結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)常壞死形成空洞，與肺癌比較，結(jié)節(jié)邊緣多較清楚，空洞壁較薄，治療后結(jié)節(jié)可縮小或消失，但常復(fù)發(fā)。第32頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肺平滑肌瘤肺平滑肌瘤屬良性腫瘤，起源于肺或支氣管平滑肌纖維，分肺內(nèi)型和支氣管內(nèi)型兩種，肺內(nèi)型的影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)，邊緣清楚銳利，可有淺分葉，無毛刺。CT增強掃描呈顯著均勻性強化。第33頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肺乳頭狀瘤肺乳頭狀瘤屬良性腫瘤，發(fā)病原因意見仍未統(tǒng)一，有學(xué)者認為，與慢性炎癥有關(guān)，也有學(xué)者認為是人乳頭狀瘤病毒感染引起。病理改變?yōu)轺[狀上皮乳頭狀增生，可見挖空細胞。影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)類圓形結(jié)節(jié)，單發(fā)或多發(fā)，結(jié)節(jié)邊緣清楚銳利，密度均勻，CT增強掃描示結(jié)節(jié)呈均勻一致的高度強化。第34頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肺母細胞瘤肺母細胞瘤為少見的原發(fā)性惡性腫瘤，發(fā)病年齡15～75歲。大體病理呈實性腫塊，無包膜，腫瘤由惡性間葉組織和上皮成分構(gòu)成，其結(jié)構(gòu)與胚胎期2～3個月的假腺期肺組織相似。病變好發(fā)于胸膜下，為肺周邊部單發(fā)結(jié)節(jié)，邊緣清楚，密度均勻，無分葉和毛刺改變。合并感染時邊緣可不清楚，可見胸膜粘連。第35頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肺惡性纖維組織細胞瘤惡性纖維組織細胞瘤最常發(fā)生于四肢，發(fā)生于肺少見，是一種主要由纖維細胞和組織細胞組成的惡性腫瘤。腫瘤多發(fā)于肺的周邊部，呈圓形或橢圓形，邊緣光滑銳利，可有淺分葉，無毛刺改變，密度均勻。CT增強掃描示結(jié)節(jié)呈顯著強化。腫瘤周圍肺組織可有斑片狀炎癥改變。病變可累及胸膜引起胸腔積液。第36頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷1.結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)和密度第37頁,共58頁，2024年2月25日，星期天結(jié)節(jié)的大小孤立性肺結(jié)節(jié)的大小有一定的定性意義，對良惡性鑒別有一定幫助。較小的結(jié)節(jié)更有可能為良性。有作者統(tǒng)計，小于1cm的結(jié)節(jié)85%為良性，小于2cm的結(jié)節(jié)約60%為良性。大于3cm的腫塊多為惡性腫塊。第38頁,共58頁，2024年2月25日，星期天結(jié)節(jié)的形態(tài)分葉狀邊緣多表明為惡性結(jié)節(jié)，特別是深分葉結(jié)節(jié)，深分葉陽性者以惡性結(jié)節(jié)多見，深分葉陰性者以良性結(jié)節(jié)多見。分葉反映結(jié)節(jié)各個方向生長不均衡。肺癌常見深分葉狀邊緣，錯構(gòu)瘤可見淺分葉。模糊的、不規(guī)則或毛刺的邊緣提示惡性結(jié)節(jié)，肺癌邊緣常見毛刺征，為腫瘤細胞向各個方向蔓延或腫瘤刺激引起周圍結(jié)締組織增生、纖維條索形成。約30%的轉(zhuǎn)移瘤邊緣模糊，可見毛刺征，約90%有毛刺的結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)。邊緣光滑銳利提示良性結(jié)節(jié)，如平滑肌瘤、乳頭狀瘤和結(jié)核球等。第39頁,共58頁，2024年2月25日，星期天結(jié)節(jié)的密度磨玻璃密度

局灶單純磨玻璃密度影可見于肺癌，尤其腺癌早期，組織學(xué)上反映腫瘤的替代式生長方式，腫瘤細胞沿肺泡壁生長并代替肺泡上皮，肺泡腔未被腫瘤填充，肺泡腔內(nèi)尚充氣，肺泡支架及血管背景仍可見。此外，局灶磨玻璃影也見于淡薄炎癥和小片出血或肺泡內(nèi)積血。腫瘤的磨玻璃影可進展為半磨玻璃影，半磨玻璃影內(nèi)見實性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的磨玻璃密度又稱“暈征”。

“暈征”也可見于真菌性肉芽腫，其病理基礎(chǔ)為結(jié)節(jié)周圍血管受侵犯引起出血，多見于曲菌和隱球菌感染。第40頁,共58頁，2024年2月25日，星期天結(jié)節(jié)的密度

結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶

鈣化可能是良性結(jié)節(jié)的一個表現(xiàn)，但沒有鈣化并不能說明結(jié)節(jié)的良惡性，況且惡性結(jié)節(jié)亦可見鈣化，關(guān)鍵要看鈣化的形狀和分布。分層狀、爆米花狀鈣化或環(huán)狀弧形鈣化是良性鈣化的特征，如錯構(gòu)瘤30%有爆米花樣鈣化，結(jié)核球常見環(huán)形包膜鈣化；偏心性、無定形鈣化或砂粒狀鈣化常為惡性結(jié)節(jié)鈣化，少數(shù)惡性結(jié)節(jié)可見多量鈣化；消化道腫瘤和骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移可見鈣化。第41頁,共58頁，2024年2月25日，星期天結(jié)節(jié)的密度脂肪密度

結(jié)節(jié)內(nèi)見脂肪密度提示良性結(jié)節(jié)，50%錯構(gòu)瘤在薄層CT上見到脂肪密度，膽固醇肺炎也可見脂肪密度。第42頁,共58頁，2024年2月25日，星期天空泡征和支氣管空氣征空泡征和支氣管空氣征主要見于肺癌，多見于高分化腺癌，它們的出現(xiàn)或存在對肺癌的診斷具備重要價值。良性腫瘤和炎性假瘤無此征像。此征要與肺結(jié)核球的裂隙空洞鑒別，后者CT增強掃描，裂隙周圍為干酪性物質(zhì)不強化，空泡征和支氣管空氣征周圍為腫瘤組織見強化。第43頁,共58頁，2024年2月25日，星期天空洞空洞可見于各種結(jié)節(jié)，肺癌的空洞具有特征性：厚壁偏心（遠端偏心）性空洞，內(nèi)壁見結(jié)節(jié)，少數(shù)洞壁較薄，但仍厚薄不均，壁上有結(jié)節(jié)。結(jié)核球的空洞多靠近引流支氣管處，為近端偏心空洞，洞壁薄而光滑。空洞周圍常見結(jié)核病灶（衛(wèi)星灶）。炎性假瘤的空洞壁較厚，內(nèi)壁光滑。肺轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生空洞?？斩磧?nèi)壁較光滑，洞壁可厚薄不均。韋格氏肉芽腫的空洞壁多數(shù)較薄，少數(shù)空洞較厚，但外壁邊緣常較清楚，多無分葉和毛刺改變，治療后空洞可縮小或消失。第44頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷2.結(jié)節(jié)的倍增時間第45頁,共58頁，2024年2月25日，星期天腫瘤是局部組織細胞異常無限制地增生，倍增時間是指腫瘤體積或細胞增加1倍的時間，工作中常常把球形病灶的直徑增加25%所需的時間作為倍增時間。良惡性結(jié)節(jié)的倍增時間存在差異，因此，結(jié)節(jié)的倍增時間可作為良惡性鑒別的一個標準，惡性結(jié)節(jié)的倍增時間為40-360天，良性結(jié)節(jié)為小于1個月或大于16個月。有作者對一組CT重復(fù)掃描的病例進行統(tǒng)計，倍增時間在177天以內(nèi)者全部為惡性，在296天以上者全部為良性。第46頁,共58頁，2024年2月25日，星期天一般認為，孤立性肺結(jié)節(jié)超過2年無變化時，不必再作進一步評價。不同類型的肺癌其倍增時間不同，小細胞癌倍增時間約為30天，鱗癌約為90天，大細胞癌約為120天，腺癌約為150-180天。當(dāng)結(jié)節(jié)的良惡性診斷有困難時，短期觀察測量結(jié)節(jié)的生長率對結(jié)節(jié)的定性會有幫助，尤其是小結(jié)節(jié)，即使生長緩慢的腫瘤，一個月后CT掃描應(yīng)該有變化，細小結(jié)節(jié)2個月后也會有變化。第47頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肺癌、肺結(jié)核球和炎性假瘤螺旋CT動態(tài)增強掃描的表現(xiàn)不同病變的結(jié)節(jié)其血供來源和血供多少有不同，CT增強掃描可有不同的強化形式和強化程度，螺旋CT動態(tài)增強掃描可以觀察其血供變化，觀察其強化程度與時間的關(guān)系，給診斷和鑒別診斷提供更多更有價值的信息。肺癌、肺結(jié)核球和炎性假瘤是肺內(nèi)最常見的結(jié)節(jié)。對115例肺部結(jié)節(jié)作螺旋CT動態(tài)增強掃描，經(jīng)手術(shù)治療確診肺癌30例，肺結(jié)核球7例，炎性假瘤7例。三者表現(xiàn)如下：第48頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肺癌的強化表現(xiàn)肺癌的強化形式

肺癌CT動態(tài)增強掃描可呈均勻性強化、不均勻性強化和環(huán)狀強化。均勻性強化的腫瘤無壞死囊變，不均勻性強化的腫瘤有壞死囊變，環(huán)狀強化有兩種表現(xiàn)：①腫瘤中央不強化，僅周邊強化，中央不強化代表腫瘤壞死；②腫瘤中央和周邊都強化，但周邊強化非常顯著，呈環(huán)狀強化，周邊顯著環(huán)狀強化部分為肺不張，中央部強化為腫瘤本身強化，腫瘤的強化程度低于周圍肺不張的強化。第49頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肺癌的強化表現(xiàn)肺癌的強化程度及與時間的關(guān)系

肺癌的強化多為中度和高度強化，常規(guī)應(yīng)用劑量下肺癌增強后的CT值大約在70-100Hu，較平掃升高約30-50Hu，少數(shù)腫瘤由于壞死和囊變較明顯可無強化。肺癌最高強化值區(qū)域開始出現(xiàn)在一分鐘內(nèi)，18-28秒7例，30-39秒13例，40-44秒3例，平均32秒。肺癌最高強化值與主動脈最高強化值同時出現(xiàn)7例，在主動脈后起之4秒5例，6秒2例，8秒3例，9秒2例，12秒1例，平均6.6秒.第50頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肺結(jié)核球的強化表現(xiàn)肺結(jié)核球增強掃描多數(shù)無強化，因球內(nèi)干酪性物質(zhì)不強化，動態(tài)增強掃描的時間密度曲線低平，CT值波動范圍小。少數(shù)結(jié)核球呈環(huán)狀強化，主要是包膜的強化，因包膜的內(nèi)層為肉芽組織。與肺癌比較，結(jié)核球的強化環(huán)較薄，且厚薄均勻。第51頁,共58頁，2024年2月25日，星期天炎性假瘤的強化表現(xiàn)炎性假瘤的強化多呈顯著高度強化，強化后的CT值都超過100Hu，常在120Hu以上，強化程度比肺癌明顯。筆者認為，肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)動態(tài)增強掃描，若CT值超過120Hu，首先應(yīng)考慮炎性假瘤、肺不張、良性腫瘤或某些轉(zhuǎn)移瘤（如甲狀腺瘤肺轉(zhuǎn)移等）。第52頁,共58頁，2024年2月25日，星期天炎性假瘤的強化表現(xiàn)炎性假瘤動態(tài)增強掃描最高強化值開始出現(xiàn)的時間有差異，可在1分鐘內(nèi)，也可在1分鐘后，7例的時間分別為26秒、28秒、30秒、32秒、33秒、110秒和122秒，