頭暈眩暈的鑒別及手法復(fù)位重要

關(guān)于頭暈眩暈的鑒別及手法復(fù)位重要頭暈dizziness眩暈vertigoDiagnose?椎基底動脈供血不足VBIorPCI頸椎病或頸性頭(眩)暈梅尼埃病前庭周圍性眩暈習(xí)慣性思維第2頁,共50頁，2024年2月25日，星期天存在的問題“暈”的諸多相關(guān)概念欠清；對頭暈及眩暈很少進(jìn)行認(rèn)真思索；頭暈和眩暈診斷流程不明，即思路不清；檢查盲目：頸椎片,頭顱MRI,TCD,MRA；治療盲從：中醫(yī)正骨,小針刀,各種湯藥,輸液第3頁,共50頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容頭暈/眩暈的表現(xiàn)及概念頭暈/眩暈的病因分類頭暈/眩暈的常見病因及少見病因頭暈/眩暈的某些疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)頭暈/眩暈的診斷流程頭暈/眩暈病例分析關(guān)于BPPV的手位復(fù)位治療第4頁,共50頁，2024年2月25日，星期天一.頭暈及眩暈的概念及表現(xiàn)2009年----多倫多大學(xué)耳鼻喉科關(guān)于頭暈(dizziness)的描述：“..…Itiscrucialtoaskpatient…usingwordsotherthan‘dizzy’,asitmaycarrydifferentmeanings..….Mostcommonly,thewordisusedtodescribeavarietyofsubjectivesymptoms,includingvertigo,unsteadiness,light-headedness,generalizedweakness,presyncope,syncope,orfalling...”ChanY.Differentialdiagnosisofdizziness.CurrOpinOtolaryngolHeadNeckSurg.2009;17:200-203.第5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天一.頭暈及眩暈的概念及表現(xiàn)“頭暈”的相關(guān)概念頭昏頭暈[狹義,非眩暈]眩暈暈厥前狀態(tài)暈厥不穩(wěn)或失平衡感頭暈[廣義]廣義地說,頭暈包括各種”暈”的概念,狹義而言頭暈不包含眩暈.第6頁,共50頁，2024年2月25日，星期天一.頭暈/眩暈的概念及表現(xiàn)頭昏,頭沉大腦不清晰感頭脹頭重腳輕無旋轉(zhuǎn)感不穩(wěn)感100%均有體驗(yàn)

頭暈[狹]眩暈睡眠障礙食欲改變心血管癥狀消化道癥狀惡心嘔吐運(yùn)動錯覺旋轉(zhuǎn)感：翻江倒海搖擺不穩(wěn)，波浪起伏下落感不敢睜眼眼震共濟(jì)失調(diào)可伴定位體征第7頁,共50頁，2024年2月25日，星期天二.頭暈/眩暈的分類非前庭系統(tǒng)性眩暈前庭系統(tǒng)眩暈周圍性良性發(fā)作性位置性眩暈美尼埃病前庭神經(jīng)元炎迷路炎、淋巴管漏中樞性后循環(huán)缺血或VBI腦梗塞/腦出血腦腫瘤腦炎或脫髓鞘病混合性偏頭痛眩暈(等位癥)藥物影響或藥物中毒內(nèi)科系統(tǒng)病:心血管疾病(血壓高低,心率失常);血液疾病;內(nèi)分泌疾病;環(huán)境及活動:高溫,中暑,久立,過勞等癲癇：復(fù)雜部分性發(fā)作暈厥(前狀態(tài))頭外傷后綜合征視覺性：眼肌麻痹(痛性、MG等)深感覺障礙：亞急性聯(lián)合變性等精神性:抑郁焦慮狀態(tài)第8頁,共50頁，2024年2月25日，星期天三.頭暈及眩暈的常見病因及少見病因頭暈及眩暈的常見原因良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)偏頭痛性眩暈或頭暈(偏頭痛等位癥)精神源性頭暈或眩暈:焦慮抑郁狀態(tài)非前庭系統(tǒng)性眩暈(血壓↑↓/藥物影響/內(nèi)科疾病)椎基底動脈系統(tǒng)TIA<1%第9頁,共50頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)科頭暈門診200例患者的病因分析NEUROLOGY2001;56:436第10頁,共50頁，2024年2月25日，星期天5353例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析

Brandt2006第11頁,共50頁，2024年2月25日，星期天三.頭暈及眩暈的常見病因及少見病因頭暈及眩暈的少見原因中樞前庭性疾病(脫髓鞘/腫瘤/炎癥等)前庭神經(jīng)元炎梅尼埃病第12頁,共50頁，2024年2月25日，星期天頭暈病因概念與診斷的演變增加

BPPV：第一位

偏頭痛:兒童，老人等位癥，常見減少

VBI：PCI,無法診斷非正常非缺血狀態(tài)，極少單獨(dú)表現(xiàn)

頸性眩暈：外傷，疼痛，深感覺異常，缺乏共識第13頁,共50頁，2024年2月25日，星期天四.頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)benignparoxysmalpositionalvertigo，良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV,耳石癥)頭位變化時(shí)發(fā)作眩暈:起臥床,抬頭,轉(zhuǎn)頭或坐梯,保持一定位置癥狀消失，直立時(shí)癥狀不明顯每次發(fā)作時(shí)間特點(diǎn):以秒來計(jì),多在10s以內(nèi)發(fā)作時(shí)是眩暈，不發(fā)作時(shí)為頭暈或昏沉感；Dix-Hallpike,Roll-test體位誘發(fā)試驗(yàn)可呈陽性第14頁,共50頁，2024年2月25日，星期天四.頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

BPPV眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性少伴惡心嘔吐無聽力下降、耳鳴及不穩(wěn)感；無中樞癥候；聽力檢查及溫度試驗(yàn)正常.第15頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

Dix-Hallpike檢查主要用于檢查后半規(guī)管和前半規(guī)管變位試驗(yàn)第16頁,共50頁，2024年2月25日，星期天平臥面朝上，左轉(zhuǎn)70-80°，回到平臥面朝上，右轉(zhuǎn)70-80°，每個體位在眼震消失后持續(xù)１分鐘。滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)（rolltest）主要用于檢查水平半規(guī)管變位試驗(yàn)第17頁,共50頁，2024年2月25日，星期天診斷典型的BPPV:典型的病史+變位試驗(yàn)陽性治療：Epley或Gufoni復(fù)位手法第18頁,共50頁，2024年2月25日，星期天C.D:頭向?qū)?cè)轉(zhuǎn)90度，然后保持頭與身體的相對關(guān)系不變，身體向?qū)?cè)轉(zhuǎn)90度（3-5秒內(nèi)完成上述動作，維持1-2分鐘）Epley法A:病人取坐位頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45度B:保持頭與身體的相對關(guān)系，向后躺倒并垂頭與水平面呈30度，維持1-2分鐘第19頁,共50頁，2024年2月25日，星期天四.頭暈/眩暈?zāi)承┘膊〉呐R床表現(xiàn)特點(diǎn)前庭性偏頭痛(vertigo

migrainous，VM)女:男=4-5:1,任何年齡均可發(fā)生,年齡20-50歲更多,老年易誤診為VBI.有或無先兆，視覺癥狀，發(fā)作：反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時(shí)可嘔吐(吐后癥狀↓)，畏聲,畏光,喜靜,煩燥。少數(shù)有短暫意識模糊。可有視物模糊.第20頁,共50頁，2024年2月25日，星期天四.頭暈/眩暈?zāi)承┘膊〉呐R床表現(xiàn)特點(diǎn)前庭性偏頭痛(vertigo

migrainous，VM)發(fā)作時(shí)間：持續(xù)1小時(shí)內(nèi)(5分鐘--72小時(shí))，一般經(jīng)過休息后或睡眠(次日)好轉(zhuǎn)。無或有明顯頭痛,頭位變化時(shí)暈加重,無方向性?；蛴衅^痛史；隨年齡出現(xiàn)偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變頭暈/眩暈----偏頭痛-----頭暈/眩暈前庭功能：正?；騿蝹?cè)半規(guī)管輕癱。位置試驗(yàn)陰性第21頁,共50頁，2024年2月25日，星期天四.頭暈/眩暈?zāi)承┘膊〉呐R床表現(xiàn)特點(diǎn)精神性眩暈或頭暈(psychogenicdizziness)“眩暈”或頭暈時(shí)間長,呈持續(xù)性無變化，伴隨癥候多[軀體化癥狀],受外界及情緒變化影響大,患者愿意找到客觀病因：頸椎病或供血不足愿意窮盡檢查和藥物治療應(yīng)行精神狀態(tài)評估。SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Dizziness:stateofthescience.AnnInternMed,2001,134:823-832.第22頁,共50頁，2024年2月25日，星期天四.頭暈/眩暈?zāi)承┘膊〉呐R床表現(xiàn)特點(diǎn)后循環(huán)缺血(PCI)：椎基底動脈TIA或腦梗死患者多伴有動脈粥樣硬化的病因，"三高"起病往往發(fā)作比較急，癥狀持續(xù)短暫<24h,多數(shù)在1小時(shí)內(nèi)，有時(shí)可持續(xù)數(shù)分或十余分鐘癥狀有眩暈、行走不穩(wěn)、言語含糊、吞咽困難，口周麻木等。以“孤立的眩暈”起病的PCI不超過1%第23頁,共50頁，2024年2月25日，星期天四.頭暈/眩暈?zāi)承┘膊〉呐R床表現(xiàn)特點(diǎn)前庭神經(jīng)(元)炎前驅(qū)癥候--發(fā)作前多有上呼吸道感染史突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，眩暈多在1-2周減弱，3-4周緩解。可有自發(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏指不伴耳聾及耳鳴；無中樞癥候溫度試驗(yàn)一側(cè)輕癱或全癱可以合并BPPV第24頁,共50頁，2024年2月25日，星期天四.頭暈/眩暈?zāi)承┘膊〉呐R床表現(xiàn)特點(diǎn)梅尼埃病(Ménière)病因：膜迷路積水、分隔內(nèi)外淋巴膜周期性破裂內(nèi)外淋巴混合，前庭感覺纖維鉀離子麻痹。表現(xiàn)：“四大表現(xiàn)”反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時(shí)；聽力減退(隨發(fā)作次數(shù)而明顯)耳鳴,耳內(nèi)脹滿感溫度試驗(yàn)：半規(guī)管功能低下聽力曲線：聽力下降可以合并BPPV第25頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

血流速度快=PCI？TCD頸性眩暈或頭暈有證據(jù)嗎?X片/CT/MRI缺乏證據(jù)的理論假設(shè),目前已拋棄此說法骨質(zhì)增生=頸椎??？第26頁,共50頁，2024年2月25日，星期天頸椎檢查對診斷椎基底動脈供血不足有價(jià)值嗎?方法：32例老年的VBI與32例同年齡(平均年齡77.6歲)同性別對照，比較頸椎放射學(xué)表現(xiàn)結(jié)果：兩組放射學(xué)表現(xiàn)未見差異,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度結(jié)論：沒有理由將頸椎X線作為VBI的診斷常規(guī)

KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouse

Age&Ageing,1986;15,57-59頸椎病不是PCI的病因第27頁,共50頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)頸能壓迫椎動脈嗎？能引起頭暈或眩暈嗎？方法：對1108例有各種心腦血管危險(xiǎn)因素患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后TCD檢查。結(jié)果：136例有PCI癥狀，也只有12例(9.6%)有ECVA受壓。28例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀(眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不清4),ECVA受壓表現(xiàn)僅有5例(無1例為頭暈/眩暈)；108例沒有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)PCI癥狀者與972例無PCI癥狀者相比,ECVA受壓比率無差異(7.4%對4.3%)結(jié)論：轉(zhuǎn)頸不會影響椎動脈，也不引起暈的癥狀頸椎病不是VBI的病因Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology2003；61：845-847第28頁,共50頁，2024年2月25日，星期天VN 前庭神經(jīng)元炎VB-TIA 后循環(huán)TIADLB 路易體癡呆五.第29頁,共50頁，2024年2月25日，星期天六.頭暈/眩暈病例分析:病例1患者女性52歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐3年，近半月發(fā)作頻繁”而就診。3年前無原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，有時(shí)伴嘔吐，有時(shí)伴眼前視物模糊，有時(shí)伴短暫意識模糊。發(fā)作時(shí)畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈時(shí)頭位變化可加重，每次發(fā)作2-3小時(shí)，休息后可緩解。頭顱核磁：可見腦腔隙，但報(bào)告寫的是腔隙性腦梗塞。第30頁,共50頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)過詢問有偏頭痛史，20歲左右開始發(fā)作，每年1-2次，發(fā)作時(shí)頭痛、惡心、有時(shí)伴嘔吐，嚴(yán)重時(shí)可有頭暈或眩暈，也有視物模糊的發(fā)生，五年前頭痛不再發(fā)作了。該患者目前眩暈發(fā)作的特點(diǎn)，與她以前的偏頭痛相比，只是缺乏頭痛的表現(xiàn)。dix-hallpike，roll試驗(yàn)陰性。診斷前庭性偏頭痛.第31頁,共50頁，2024年2月25日，星期天六.頭暈/眩暈病例分析:病例2女性，72歲。主因“突發(fā)眩暈伴惡心6小時(shí)”入院。患者早上晨起時(shí)，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時(shí)，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。中午時(shí)慢慢起床，后來診，目前頭部不動時(shí)眩暈不顯，轉(zhuǎn)頭時(shí)容易出現(xiàn)眩暈。曾經(jīng)于一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動脈供血不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。第32頁,共50頁，2024年2月25日，星期天查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。Dix-hallpike試驗(yàn)左側(cè)陽性（眩暈及扭轉(zhuǎn)向下+垂直向上的眼震，右側(cè)陰性，roll試驗(yàn)陰性。平滑跟蹤，掃視均正常查頭顱MRI、心電圖未見異常。治療：Epley復(fù)位治療BPPV，左側(cè)后半規(guī)管第33頁,共50頁，2024年2月25日，星期天六.頭暈/眩暈病例分析:病例3男性，61歲?！鞍l(fā)作性眩暈伴惡心1月”?；颊咴缟铣科饡r(shí)，在床上向右翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時(shí)，又出現(xiàn)癥狀，每次眩暈持續(xù)5分鐘左右。低頭事也容易出現(xiàn)眩暈。治療經(jīng)過：腦CT，頭及頸椎MRI，輸液10天，針灸，牽引等，三家醫(yī)院，五個門診。第34頁,共50頁，2024年2月25日，星期天查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。Dix-hallpike試驗(yàn)左側(cè)陽性（眩暈及垂直向上的眼震，右側(cè)陰性，雙側(cè)roll試驗(yàn)陽性，水平向地，左強(qiáng)右弱。平滑跟蹤，掃視均正常查頭顱MRI、心電圖未見異常。治療：Gufoni復(fù)位治療

BPPV，左側(cè)水平半規(guī)管第35頁,共50頁，2024年2月25日，星期天頭暈病例4.女性32歲,眩暈復(fù)視1周.查體:有眼震,核間性眼肌麻痹.多發(fā)性硬化特點(diǎn)1.20-40歲,女性2.6-8%眩暈首發(fā)3.自發(fā)性,位置性,核間性眼震第36頁,共50頁，2024年2月25日，星期天頭暈病例5.女性,24歲.眩暈,嘔吐2天.查體:直立時(shí)向左傾倒,指鼻時(shí)左側(cè)偏指.Romberg征睜閉眼均向左倒.余正常.第37頁,共50頁，2024年2月25日，星期天7.頭暈/眩暈病例分析:病例6患者72歲男性主訴：心慌、胸悶1天，頭暈半天患者于入院前日晚9時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶，伴雙側(cè)肩背悶痛不適，伴有胸悶，夜間可平臥休息，癥狀漸減輕，就診于我院急診，今天上午行心電圖檢查時(shí)，突然出現(xiàn)頭暈，呈發(fā)作性眩暈，與體位變化明顯相關(guān)，持續(xù)1-2分鐘可自行緩解，無明顯伴隨癥狀。第38頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

查體：可見輕微水平眼震，雙手指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，Dix-hallpike，roll試驗(yàn)陰性。余無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。

為除外腦梗塞，立即行頭顱CT檢查第39頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共50頁，2024年2月25日，星期天CT檢查結(jié)果正常。如何診斷？診斷PCI,次日，患者感周身大汗，頭暈、惡心癥狀加重，行走不穩(wěn)；且出現(xiàn)嗜睡表現(xiàn)。請問該如何考慮？進(jìn)行什么檢查？應(yīng)該進(jìn)行MRI檢查,除外腦干梗塞第41頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共50頁，2024年2月25日，星期天這例患者及時(shí)進(jìn)行了檢查避免了誤診以往，少數(shù)類似癥狀的患者早期不能明確診斷，患者往往病情迅速加重，甚至出現(xiàn)昏迷，因此，導(dǎo)致生命垂危。所以，在當(dāng)今的醫(yī)療條件下應(yīng)盡可能的早期選擇MRI檢查，為診斷提供詳細(xì)的影像依據(jù)。第43頁,共50頁，2024年2月25日，星期天7.頭暈/眩暈病例分析:病例7女性,78歲.發(fā)作性頭暈,暈倒近1年.多在起床時(shí)發(fā)作暈倒,既往曾診斷帕金森病2年病史及查體:臥位時(shí)血壓為130/80mmHg,立位時(shí)血壓100/60mmHg，面部表情少,四肢肌張力高，無靜止性震顫.頭顱MRI除腦室略擴(kuò)大及數(shù)個小腔隙外,未見明顯腦梗塞,小腦輕度萎縮.多系統(tǒng)萎縮第44頁,共50頁，2024年2月25日，星期天7.頭暈/眩暈病例分析:病例8患者男性68歲，因?yàn)榘l(fā)作性頭暈伴活動中傾倒3月入院?；颊叱Ｔ诨顒又谐霈F(xiàn)頭暈，持續(xù)短暫。行走時(shí)會無原因的跌倒。初步診斷PCI。入院查體：眼球僅可水平運(yùn)動，且有不自主水平移動。上下視均不能。下肢腱反射亢進(jìn)，左側(cè)Babinski征陽性。后向傾倒試驗(yàn)陽性PSP:進(jìn)行性核上性麻痹第45頁,共50頁，2024