護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與質(zhì)量評(píng)價(jià)工具的應(yīng)用

關(guān)于護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與質(zhì)量評(píng)價(jià)工具的應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量管理方法

護(hù)理質(zhì)量管理的目標(biāo)是保障患者診療護(hù)理過(guò)程的安全有效。而護(hù)理質(zhì)量是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。侵入性醫(yī)療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，醫(yī)療的高風(fēng)險(xiǎn)而使患者在醫(yī)療過(guò)程中更容易遭受傷害。采用科學(xué)的質(zhì)量管理方法和質(zhì)量分析工具，可以前瞻性預(yù)知、預(yù)測(cè)流程和系統(tǒng)中的漏洞，也可以回顧性分析醫(yī)療護(hù)理不良事件的根本原因，進(jìn)而把護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)連成一個(gè)更謹(jǐn)慎、更嚴(yán)密的系統(tǒng)和環(huán)路，從根本上改進(jìn)和優(yōu)化服務(wù)流程，避免或預(yù)防不良事件的發(fā)生。第2頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天

現(xiàn)代質(zhì)量管理的新理念全面質(zhì)量管理：——結(jié)構(gòu)質(zhì)量——過(guò)程質(zhì)量——結(jié)果質(zhì)量持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)精細(xì)化管理：----復(fù)雜的工作→簡(jiǎn)單化----簡(jiǎn)單的工作→流程化----流程的工作→定量化----定量的工作→信息化第3頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天

統(tǒng)計(jì)工具在質(zhì)量控制中有廣泛的用途，通過(guò)統(tǒng)計(jì)工具，能深入的分析質(zhì)量現(xiàn)象，得到很多有用的信息。圖標(biāo)有著很直觀的表達(dá)能力，能簡(jiǎn)捷明確的表達(dá)意思，也容易得到共識(shí)。養(yǎng)成使用工具進(jìn)行數(shù)據(jù)處理的習(xí)慣，提高分析問(wèn)題、概括問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。第4頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果分析工具舊QC質(zhì)量工具：因果圖排列圖散布圖直方圖調(diào)查表分層法控制圖第5頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天新的質(zhì)量工具有：親和法PDCA法矩陣數(shù)據(jù)分析法關(guān)聯(lián)圖法矩陣圖法系統(tǒng)圖法箭線圖法第6頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天質(zhì)量分析的主要工具：柏拉圖法（排列圖）----找主要影響因素和判斷影響程度因果分析圖（魚(yú)骨圖）----列舉所有原因直方圖----尋找變化規(guī)律，預(yù)測(cè)質(zhì)量好壞控制圖----檢測(cè)質(zhì)量穩(wěn)定性餅圖----反映個(gè)體與總體的比例關(guān)系第7頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天因果分析圖（魚(yú)骨圖）也叫魚(yú)骨圖、魚(yú)刺圖、樹(shù)枝圖是一種分析質(zhì)量結(jié)果與影響質(zhì)量特性原因的圖。因果圖的作用：1、分析因果關(guān)系；2、表達(dá)因果關(guān)系；3、通過(guò)識(shí)別癥狀、分析原因、尋找措施，促進(jìn)問(wèn)題的解決。第8頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天特性大骨中骨主骨小骨因素(原因)特性(結(jié)果)第9頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天因果圖的步驟1.確定需要分析的主要問(wèn)題；2、找大方向的主要原因：群體決策分析技術(shù)（頭腦風(fēng)暴法）；3、找出大原因的小原因：圍繞各原因類(lèi)別展開(kāi)，按第一層原因、第二層原因、第三層原因及相互因果關(guān)系，逐層分析展開(kāi)；4、找出主要原因：主要的、關(guān)鍵的原因進(jìn)行標(biāo)注；5、對(duì)主要原因的再分析；6、根據(jù)主要原因提出改善計(jì)劃，效果驗(yàn)證。第10頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天利用邏輯推理法繪制因果圖的步驟第一步：確定質(zhì)量特性(結(jié)果)，因果圖中的“結(jié)果”可根據(jù)具體需要選擇；第二步：將質(zhì)量特性寫(xiě)在紙的右側(cè)，從左至右畫(huà)一箭頭(主骨，用粗線畫(huà))，將結(jié)果用方框框上；接下來(lái)，列出影響結(jié)果的主要原因作為大骨，也用方框框上；第三步：列出影響大骨(主要原因)的原因，也就是第二層次原因，作為中骨的第三層次的原因，如此類(lèi)推；第四步：根據(jù)對(duì)質(zhì)量特性影響的重要程度，將認(rèn)為對(duì)質(zhì)量特性有顯著影響的重要因素標(biāo)出來(lái)；第五步：在因果圖上記錄必要的有關(guān)信息。第11頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天勤思考，多問(wèn)幾個(gè)為什么？“為什么總是在這方面出現(xiàn)不合格？”“為什么總是這段時(shí)間出現(xiàn)不合格？”“為什么總是這個(gè)人的工作出現(xiàn)不合格？”等拿出任何一個(gè)問(wèn)題，研究為什么會(huì)產(chǎn)生這樣的問(wèn)題？通過(guò)思考，確定結(jié)果和第一層次原因(主骨)、大骨和中骨、中骨和小骨之間的關(guān)系，構(gòu)成邏輯上的因果關(guān)系。因果分析圖完成后，評(píng)價(jià)各因素的重要程度：將對(duì)結(jié)果有顯著影響的因素作出標(biāo)記。最后，在因果圖中標(biāo)明有關(guān)資料：如在制成的魚(yú)骨圖下欄標(biāo)注名稱(chēng)、參加人員名單，日期等。第12頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天繪制因果圖注意事項(xiàng)1、確定原因時(shí)應(yīng)通過(guò)大家集思廣益，充分發(fā)揚(yáng)民主，以免疏漏，確定結(jié)果目標(biāo)要明確，避免含糊不清的主題。2、確定原因，應(yīng)盡可能具體；層次區(qū)分注意邏輯關(guān)系。3、無(wú)因果關(guān)系著不予歸類(lèi)。4、重點(diǎn)放在解決問(wèn)題上。5、重要的因素不遺漏，不重要的因素不繪制。6、同一問(wèn)題，結(jié)果不同時(shí)，因果圖會(huì)有不同。第13頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天要點(diǎn)：繪圖時(shí)，應(yīng)保證大骨與主骨成60度夾角，中骨與主骨平行第14頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天繪制要點(diǎn)梳理：魚(yú)骨圖象魚(yú)的骨架，頭尾間用粗線連接，有如脊椎骨。在魚(yú)尾填上問(wèn)題或現(xiàn)狀，魚(yú)頭代表了目標(biāo)，脊椎就是達(dá)成過(guò)程的所有步驟與影響因素。現(xiàn)在就可以開(kāi)始進(jìn)行要因分析了。想到一個(gè)因素，就用一根魚(yú)刺表達(dá)，把能想到的有關(guān)項(xiàng)都用不同的魚(yú)刺標(biāo)出。之后再細(xì)化，對(duì)每個(gè)因素進(jìn)行分析，用魚(yú)刺分支表示每個(gè)主因相關(guān)的元素，還可以繼續(xù)三級(jí)、四級(jí)分叉找出相干元素?！?jīng)過(guò)反復(fù)推敲后，一張魚(yú)骨圖就有了大體框架。針對(duì)每個(gè)分支、分叉填制解決方案。最后，把所需工作、動(dòng)作以及遺留問(wèn)題進(jìn)行歸類(lèi)。這樣就很容易發(fā)現(xiàn)，哪些是困擾當(dāng)前的要因，該如何去解決與面對(duì)，哪些可以馬上解決，需要調(diào)動(dòng)哪些資源等等。第15頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天魚(yú)骨圖有些類(lèi)似樹(shù)狀圖，都是分析思考、理清思路、找出問(wèn)題點(diǎn)的工具。對(duì)問(wèn)題要刨根問(wèn)底，魚(yú)骨圖就是幫助全面系統(tǒng)了解問(wèn)題、細(xì)化問(wèn)題的利器。如果有幾個(gè)相關(guān)人員一起來(lái)分析填制、或者自己經(jīng)過(guò)幾天來(lái)制作，效果往往會(huì)更好。第16頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成因系。魚(yú)頭在右，特性值通常以“為什么……”來(lái)寫(xiě)。整理問(wèn)題型

原因型對(duì)策型魚(yú)頭在左，特性值通常以“如何提高/改善……”來(lái)寫(xiě)。魚(yú)骨圖的三種類(lèi)型魚(yú)骨圖分析法第17頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天舉例：目標(biāo)→一次好的旅游第18頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天輸液患者亮紅燈次數(shù)多因果分析圖第19頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天排列圖排列圖概念排列圖又稱(chēng)帕累托（柏拉）圖。最早是由意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家帕累托（柏拉）用來(lái)分析社會(huì)財(cái)富的分布狀況。他發(fā)現(xiàn)少數(shù)人占有著絕大多數(shù)財(cái)富，而絕大多數(shù)人卻占有少量財(cái)富處于貧困的狀態(tài)。這種少數(shù)人占有著絕大多數(shù)財(cái)富左右社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的現(xiàn)象，即所謂“關(guān)鍵的少數(shù)、次要的多數(shù)”的關(guān)系。后來(lái)，美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家朱蘭博士，把這個(gè)“關(guān)鍵的少數(shù)、次要的多數(shù)”的原理應(yīng)用于質(zhì)量管理中，并廣泛應(yīng)用于其它的專(zhuān)業(yè)管理。第20頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第21頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天排列圖是為尋找主要問(wèn)題或影響質(zhì)量的主要原因所使用的圖。圖形構(gòu)成：排列圖由兩個(gè)縱坐標(biāo)、一個(gè)橫坐標(biāo)，幾個(gè)按高低順序排列的矩形和一條累積百分率曲線組成。左坐標(biāo)：表示問(wèn)題發(fā)生的數(shù)量(頻次、金額等)。右坐標(biāo)：表示問(wèn)題的累積頻率(百分率)。橫坐標(biāo)：表示影響質(zhì)量的各項(xiàng)因素，按影響程度的大?。闯霈F(xiàn)頻數(shù)多少）從左到右排列，通過(guò)對(duì)排列圖的觀察分析可以抓住影響質(zhì)量的主要因素.第22頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天在質(zhì)量管理過(guò)程中，要解決的問(wèn)題很多，但往往不知從哪里著手，但事實(shí)上大部分的問(wèn)題，只要能找出幾個(gè)影響較大的原因，并加以處置及控制，就可解決問(wèn)題。第23頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天例：不合格項(xiàng)目排列圖彎曲檫傷砂眼斷裂污染裂紋其他50200150100不合格件數(shù)累計(jì)百分比25%50%75%100%1041064144220735283889193●●●●●●●第24頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天排列圖的作圖步驟步驟1：選題，確定所要調(diào)查的問(wèn)題。步驟2：確定問(wèn)題調(diào)查的時(shí)間范圍。步驟3：確定那些數(shù)據(jù)是必要的，以及如何將數(shù)據(jù)分類(lèi)。步驟4：確定收集數(shù)據(jù)的方法。步驟5：按數(shù)量從大到小順序，將數(shù)據(jù)填入數(shù)據(jù)表中。第25頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天步驟6：畫(huà)坐標(biāo)圖。步驟7：按頻數(shù)大小畫(huà)矩形，矩形高度代表頻數(shù)大小。步驟8：標(biāo)數(shù)據(jù)(累計(jì)頻數(shù)和累計(jì)頻率百分?jǐn)?shù))、畫(huà)曲線。步驟9：在圖中記入有關(guān)事項(xiàng)，如名稱(chēng)、單位、作圖人等。第26頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天收集數(shù)據(jù)注意事項(xiàng)1.歸納決定數(shù)據(jù)分類(lèi)項(xiàng)目，分類(lèi)項(xiàng)目必須合乎問(wèn)題的焦點(diǎn)，應(yīng)先從結(jié)果上著手，便于洞察問(wèn)題。2.橫軸按項(xiàng)目類(lèi)別降序排列,“其它”項(xiàng)目排在末位。3.如果問(wèn)題焦點(diǎn)少的項(xiàng)目多時(shí),就歸納到“其它”項(xiàng)。4.前2～3項(xiàng)累計(jì)影響度應(yīng)在80%以上。第27頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天某醫(yī)院某年度護(hù)理工作差錯(cuò)原因分析原因

發(fā)生次數(shù)

累計(jì)次數(shù)

百分比（%）

累計(jì)百分比（%）

發(fā)錯(cuò)藥

707045.245.2漏執(zhí)行醫(yī)囑481183176.2打錯(cuò)針

2113913.589.7化療藥外漏

51443.292.9燙傷

51493.296.1壓瘡

31521.998.0輸錯(cuò)血

11530.698.6其他

21551.4100.0第28頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第29頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第一步、按發(fā)生次數(shù)的多少?gòu)拇蟮叫∫来闻帕邢扔?jì)算出影響次數(shù)總和：155然后用累計(jì)次數(shù)除以總次數(shù)，就是百分比，再算出它的累計(jì)百分比第30頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天排列圖的注意事項(xiàng)分類(lèi)方法不同，得到不同的排列圖；為了抓住“關(guān)鍵的少數(shù)”，在排列圖上通常把累計(jì)比率分為三類(lèi)：0～80%的因素為A類(lèi)因素，即主要因素；80%～90%的因素為B類(lèi)因素，即次要因素；90%～100%的因素為C類(lèi)因素，即一般因素。第31頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天排列圖的注意事項(xiàng)（續(xù)）如果“其他”項(xiàng)所占的百分比很大，則分類(lèi)是不夠理想的。應(yīng)考慮采用另外的分類(lèi)方法。如果數(shù)據(jù)是質(zhì)量損失(金額)，畫(huà)排列圖時(shí)質(zhì)量損失在縱軸上表示出來(lái)。排列圖的目的在于有效地解決問(wèn)題，基本點(diǎn)就是要求只抓住“關(guān)鍵的少數(shù)”就可以了。第32頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天排列圖的注意事項(xiàng)（續(xù)）引出質(zhì)量問(wèn)題的因素很多，分析主要原因經(jīng)常使用排列圖。主要原因所在，就是“關(guān)鍵的少數(shù)”。排列圖可以用來(lái)確定采取措施的順序。對(duì)照采取措施前后的排列圖，研究組成各個(gè)項(xiàng)目的變化，可以對(duì)措施的效果進(jìn)行驗(yàn)證。（一定要有對(duì)照的排列圖）第33頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天例如：9月、10月質(zhì)量對(duì)比第34頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第35頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天用排列圖比對(duì)結(jié)果后，可以再用魚(yú)骨圖進(jìn)行原因分析，這樣效果會(huì)更好。第36頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天餅圖餅圖又稱(chēng)圓形圖、扇形圖。它能夠直觀地反映個(gè)體與總體的比例關(guān)系，形象地顯示個(gè)體在總體中所占的比例。。餅圖通常只能反映一個(gè)系列。如果要反映2個(gè)系列，就要使用雙層餅圖。餅圖有多種，我們通常用單層餅圖。第37頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天餅圖的繪制：繪制餅圖的原理是將圓作為總體，通過(guò)圓上扇形面積的大小來(lái)放映某個(gè)數(shù)據(jù)或某個(gè)項(xiàng)目在總體中所占的比例，當(dāng)圓的半徑不變時(shí)，扇形的面積與對(duì)應(yīng)的圓心角成正比。因此，繪制餅圖的關(guān)鍵是求出比例數(shù)據(jù)及其對(duì)應(yīng)的圓心角。第38頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天用手工制作簡(jiǎn)單的餅圖的步驟：第一步制作數(shù)據(jù)表，并在表中列出數(shù)據(jù)占總體的比例；第二步根據(jù)比例數(shù)據(jù)計(jì)算圓心角度數(shù)，若比例為k，則圓心角為k·360°；第三步根據(jù)圓心角畫(huà)出扇形，并涂上不同的顏色；第四步在餅圖的正上方寫(xiě)上標(biāo)題，在每個(gè)扇形旁邊標(biāo)注比例，并在圖的右邊標(biāo)注