上消化道出血示例

關(guān)于上消化道出血示例簡(jiǎn)介上消化道出血:是指Treitz（屈氏）韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸以及膽、胰等臟器病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后空腸病變所致出血亦屬此范疇。大量出血:短期內(nèi)失血超過1000ml或循環(huán)血量20%第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天常見病因消化性潰瘍33-51%食管和胃靜脈曲張23-33%急性胃粘膜損害1-19%胃癌1-5%第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天１.

上胃腸道疾?。?)食管疾病和損傷：①食管疾??；②食管物理性損傷；③食管化學(xué)性損傷。（2)胃、十二指腸疾?。?)空腸疾病第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天2.

門脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血（1）

肝硬化（2）

門靜脈阻塞3.

上胃腸道鄰近器官或組織的疾?。?）

膽道出血（2）

胰腺疾?。?）

其他第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天全身性疾?。?）

血液病（2）

尿毒癥（3）

血管性疾?。?）

風(fēng)濕性疾病應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激等應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生急性糜爛出血性胃炎以及應(yīng)激性潰瘍等急性胃粘膜損傷，統(tǒng)稱為應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷。第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質(zhì)血癥血象變化第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天嘔血（hematemesis）：嘔出血液或咖啡色胃內(nèi)容物，但需排除咯血。黑便（melena）：排出黑色發(fā)亮的柏油樣大便，提示出血量在50ml以上。應(yīng)排除藥物（鐵劑、鉍劑等）或食物（血、肝等）影響。

第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

嘔血便血顏色部位高可+鮮紅低少+暗或黑速度快可+鮮紅慢無+暗或黑出血量大可+鮮紅小無+暗或黑第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天失血性周圍循環(huán)衰竭急性周圍循環(huán)衰竭：頭昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、暈厥、血壓下降、甚至休克。急性失血后貧血：面色蒼白、心動(dòng)過速、四肢無力等。但出血24小時(shí)后，外周血和細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積才下降。第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱:多數(shù)在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn);為低熱或中等熱。思考：引起的原因是什么？第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天氮質(zhì)血癥：腸道中血液消化吸收引起?？勺鳛樯舷朗欠翊嬖诶^續(xù)出血或再次出血的判斷指標(biāo)。第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：胃鏡:首選;出血后24~48hr內(nèi)緊急胃鏡檢查X線鋇餐：出血停止后進(jìn)行其他:選擇性動(dòng)脈造影第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天治療原則:抗休克,積極補(bǔ)充血容量一般的急救措施:禁食，臥床休息，下肢抬高，保持呼吸道通暢；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征；第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天積極補(bǔ)充血容量:補(bǔ)液原則:

先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢，見尿補(bǔ)鉀。治療第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天止血措施非曲張靜脈破裂引起的上消化道出血------消化性潰瘍胃最常見病因，急性胃粘膜損害治療抑制胃酸分泌H2受體拮抗劑（替丁類）質(zhì)子泵抑制劑(優(yōu)于H2受體拮抗劑)內(nèi)鏡治療:活動(dòng)性出血;暴露血管的潰瘍方法:激光,熱探頭,高頻電灼,微波,注射療法第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天止血措施食管胃底靜脈曲張破裂大出血------出血量大,再出血率高,死亡率高治療藥物止血血管加壓素(vasopressin)機(jī)制:收縮內(nèi)臟血管,減少門靜脈血流,降低門靜脈及側(cè)枝循環(huán)壓力不良反應(yīng):腹痛,血壓升高,心律失常,心絞痛,心肌梗死禁忌:有冠心病者

第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天藥物止血生長(zhǎng)抑素(somatostatin)機(jī)制:減少內(nèi)臟血流,減少奇靜脈血流優(yōu)點(diǎn):療效確實(shí),無全身血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)秉c(diǎn):價(jià)格昂貴治療第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天氣囊壓迫止血治療三腔二囊管食管囊胃囊優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡治療硬化劑注射治療優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡治療②食管曲張靜脈套扎術(shù)；③組織粘合劑注射法。第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天外科治療外科手術(shù)適應(yīng)癥:內(nèi)科治療無效應(yīng)盡量避免治療第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天消化性潰瘍：典型的上腹疼痛史，制酸劑有效，胃鏡，X線檢查證實(shí)；門脈高壓：病毒性肝炎、酗酒、血吸蟲性肝硬化等病史，且有門脈高壓的表現(xiàn)，X線和內(nèi)鏡證實(shí)；胃癌：年齡40歲以上，進(jìn)行性消瘦，厭食，上腹持續(xù)性疼痛，內(nèi)鏡可見腫塊；急性胃粘膜損傷：非甾體類消炎藥、皮質(zhì)激素等用藥史或酗酒史，有手術(shù)，感染，休克等創(chuàng)傷史；出血原因的評(píng)估第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天常用護(hù)理診斷1、潛在并發(fā)癥：血容量不足。2、活動(dòng)無耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。3、有受傷的危險(xiǎn)：誤吸、窒息、創(chuàng)傷與血液反流或三腔氣囊管阻塞氣道或食管胃底粘膜長(zhǎng)時(shí)間受壓有關(guān)。第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施（1）

體位與保持呼吸道順暢（2）

治療護(hù)理：立即建立靜脈通道。（3）

飲食護(hù)理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。（4）心理護(hù)理第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（1）

病情監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)指標(biāo)：①生命體征；②精神和意識(shí)狀態(tài)；③觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。④準(zhǔn)確記錄出入量；⑤觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。⑥定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。⑦監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓?。?7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天出血量的估計(jì)：①大便隱血試驗(yàn)陽性提示每天出血量＞5-10ml。②出現(xiàn)黑便表明出血量在50-70ml以上，1次出血后黑便持續(xù)時(shí)間取決于病人排便次數(shù)，如每天排便1次，糞便色澤在3天后恢復(fù)正常。③胃內(nèi)積血量達(dá)250-300ml時(shí)可引起嘔血。④1次出血量在400ml以下時(shí)，可因組織液與脾貯血補(bǔ)充血容量而不出現(xiàn)全身癥狀。⑤出血量超過500ml時(shí)，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀。⑥出血量超過1000ml時(shí)，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克。第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天出血量的估計(jì)糞便隱血試驗(yàn)陽性每日消化道出血＞5ml黑糞50~70ml嘔血250~300ml出現(xiàn)全身癥狀400~500ml周圍循環(huán)衰竭＞1000ml第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天出血是否停止繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn):反復(fù)嘔血便血，特別是有較大新鮮血塊；周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動(dòng)Hb\RBC繼續(xù)下降,Ret持續(xù)升高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次升高門脈高壓者，脾縮小后未恢復(fù)腫大第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護(hù)理

１.

潛在并發(fā)癥：血容量不足。（1）飲食護(hù)理：活動(dòng)期出血時(shí)應(yīng)禁食。止血后1-2天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物，且應(yīng)細(xì)嚼慢咽。（2）用藥護(hù)理：患有冠心病的病人忌用血管加壓素。第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天三（四）腔二囊的應(yīng)用護(hù)理：熟練的操作和插管后的密切觀察及細(xì)致護(hù)理是達(dá)到預(yù)期止血效果的關(guān)鍵。插管至65cm時(shí)抽取胃液，先向胃囊注氣約150-200ml,至囊內(nèi)壓約50mmHg(6.7kPa),如未能止血，繼向食管囊注氣約100ml至囊內(nèi)壓約為40mmHg（5.3kPa）并封閉管口，管外端以繃帶連接0.5kg沙袋。

第32頁,共35頁，2024年2月25日，星期天出血停止后，放松牽引，放出囊內(nèi)氣體，保留管道繼續(xù)觀察24h,拔管前口服液狀石蠟20-30ml。氣