吻合口系列-胃癌根治術(shù)后胃腸吻合技術(shù)及并發(fā)癥管理

胃癌根治術(shù)后胃腸吻合技術(shù)及并發(fā)癥管理幻燈顧問：中國人民解放軍總醫(yī)院陳凜教授鳴謝中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胃腸外科學(xué)組中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會腫瘤外科委員會《中國實用外科雜志》《胃癌手術(shù)消化道重建機(jī)械吻合專家共識》編寫委員會《消化道重建專家共識》編寫委員會Agenda吻合口并發(fā)癥管理項目愿景胃癌根治術(shù)后胃腸吻合技術(shù)及并發(fā)癥管理一.胃腸組織愈合機(jī)制二.吻合技術(shù)要點(diǎn)、陷阱與對策四.常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理五.全胃手術(shù)視頻展示討論問題吻合口并發(fā)癥管理項目愿景搭建覆蓋全國的并發(fā)癥管理專家網(wǎng)絡(luò)，交流手術(shù)經(jīng)驗，降低手術(shù)并發(fā)癥，推動規(guī)范化診療，提升醫(yī)療質(zhì)量和患者預(yù)后！調(diào)研全國消化道腫瘤診療數(shù)據(jù)，推動信息交流，幫助完善共識和循證依據(jù)，提升國際影響！12345胃腸組織愈合機(jī)制吻合技術(shù)要點(diǎn)、陷阱與對策常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理全胃手術(shù)視頻展示手工吻合的創(chuàng)傷愈合從愈合方式比較，層層對合的Gambee

比Albert-Lembert

吻合方法更理想。對端縫合內(nèi)翻縫合13術(shù)后7天胃腸道吻合部位的初期愈合基本完成23-5日后成纖維細(xì)胞增殖，毛細(xì)血管及膜上皮新生，膠原蛋白的產(chǎn)生增加4重塑期，保持著組織間結(jié)合力，進(jìn)行的組織生理性的具有收縮功能的修復(fù)愈合吻合后的初期，吻合部位的結(jié)合力是依賴于縫合線的張力縫合材料選擇理想的胃腸吻合縫線材料應(yīng)該能提供吻合部位組織愈合過程中所需張力，且具有較好的組織相容性，不利于細(xì)菌生長；對組織的切割力小，易于操作。針線一體的縫線胰腺組織質(zhì)軟而脆，針線一體組織損傷小，避免針眼瘺的發(fā)生可吸收，組織相容性好的縫合材料水解吸收，并減少因炎癥反應(yīng)對胃腸組織愈合過程中粘膜下層膠原纖維代謝的影響針線一體絲線穿針的針眼對胃腸道軟組織損傷較大，易導(dǎo)致局部缺血壞死，形成吻合口潰瘍或瘺選擇不利用細(xì)菌定植生長的縫合線絲線易于將細(xì)菌帶出胃腸道而引起局部感染，形成竇道或局部膿腫，因絲線長期存留而不易愈合什么時候需要進(jìn)行手工縫合？使用器械重建，當(dāng)吻合口有出血點(diǎn)或潛在出血時，手工縫合加固可以降低吻合出血和瘺的風(fēng)險組織過厚或消化道管壁水腫時使用器械重建可能出現(xiàn)組織裂開，需要進(jìn)行手工縫合修補(bǔ)吻合不全或吻合口切割不完全，應(yīng)進(jìn)行手工縫合修補(bǔ)吻合器退出后，如切除圈不完整，應(yīng)在相應(yīng)位置縫合修補(bǔ)手工縫合圓形吻合器器械吻合的吻合口愈合與手工縫合相似，吻合器會造成組織壓榨，血管網(wǎng)絡(luò)破壞、微小循環(huán)障礙。但隨著夾置的漿膜退縮，釘孔破損漿膜部位的血管再生，跨越吻合口的血行再建（5-7天），由炎癥期過渡到纖維化期、成熟期，21天完成血管網(wǎng)絡(luò)的重建和胃腸壁各層的連續(xù)性。內(nèi)翻吻合類似Albert-Lembert法通過壓榨組織中尚存的血運(yùn)，漿膜退縮以及金屬釘孔破損漿膜的部位的血行再生重建后開始愈合過程，延長愈合時間外翻吻合外翻部位黏膜脫落后進(jìn)入愈合過程外翻吻合的漿膜層縫合是有助于自然生理的愈合過程器械吻合的創(chuàng)傷愈合線形吻合器器械吻合線性吻合器（Linearstapler）功能性斷端吻合（functionalend-to-endanastomosis:FEEA）斷端三角吻合環(huán)形吻合器（Circularstapler）環(huán)形吻合器吻合法（Circularstapler法）Overlap法side-to-side吻合法器械吻合12345胃腸組織愈合機(jī)制吻合方式、技術(shù)要點(diǎn)、陷阱與對策常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理手術(shù)視頻展示遠(yuǎn)端胃切除后重建

BillrothIBillrothIIRoux-en-Y吻合口數(shù)量112食物徑路符合生理不符合生理不符合生理殘胃炎和反流性食管炎發(fā)生率高低低殘胃癌發(fā)生率高低低吻合口潰瘍較高低高內(nèi)鏡探及十二指腸乳頭的可能容易較困難困難十二指腸殘端瘺無高低吻合口瘺發(fā)生率高低低遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后重建三種術(shù)式比較BillrothI技術(shù)要點(diǎn)遠(yuǎn)端胃切除B-Ⅰ重建（器械吻合）（1）十二指腸殘端荷包縫合，置入釘砧頭固定；（2）胃側(cè)插入自動吻合器，后壁近大彎側(cè)刺出，與十二指腸砧頭連接、擊發(fā)；（3）其后距此3-4cm處直線切割縫合器，切除胃斷端漿肌層，3-0吸收線，間斷縫合漿膜層（圖a、b）。陷阱注意吻合口張力胃十二指腸端端吻合形成的吻合口張力小[1]。吻合口張力過大，術(shù)后吻合口瘺風(fēng)險增加[2]器械吻合后必要時可進(jìn)行手工縫合加固“嘆息角（JammerEcke）”吻合口瘺的好發(fā)部位術(shù)中需要加固縫合BillrothI陷阱與對策殘胃十二指腸應(yīng)大彎側(cè)吻合尤其是器械吻合，防止大彎側(cè)囊袋狀的擴(kuò)張影響胃的排空。胃十二指腸吻合口軸線與胃小彎軸線夾角近乎直角為宜。采用28或29mm的圓形吻合器，術(shù)后吻合口狹窄、水腫和胃排空延遲發(fā)生減少[3]。[1]Nardi,M.,D.Azzarello,R.Maisano,etal.,FOLFOX-4regimenasfist-linechemotherapyinelderlypatientswithadvancedgastriccancer:asafetystudy[J].JChemother,2007.19(1):85-9.[2]Hoya,Y.,N.Mitsumori,andK.Yanaga,TheadvantagesanddisadvantagesofaRoux-en-Yreconstructionafteradistalgastrectomyforgastriccancer[J].SurgToday,2009.39(8):647-51.[3]Kim,K.H.,M.C.Kim,andG.J.Jung,RiskfactorsassociatedwithdelayedgastricemptyingaftersubtotalgastrectomywithBillroth-Ianastomosisusingcircularstaplerforearlygastriccancerpatients[J].JKoreanSurgSoc,2012.83(5):274-80.BillrothII技術(shù)要點(diǎn)遠(yuǎn)端胃切除B-Ⅱ重建（手工縫合）Braun吻合是防止輸入袢綜合征發(fā)生和十二指腸液的胃反流的手術(shù)操作。手工法，3-0可吸收線，Albert-Lembert縫合遠(yuǎn)端胃切除B-Ⅱ重建（器械縫合）器械吻合，閉合切割器，空腸間側(cè)側(cè)吻合，漿肌層3-0可吸收線縫合1Braun吻合是必要的456仔細(xì)檢查吻合口有無活動性出血橫結(jié)腸系膜裂孔和間隙的關(guān)閉能防止內(nèi)疝形成胃管應(yīng)放置在吻合口下方，以便早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后吻合口出血吻合口長徑是小腸徑的1.5-2倍為佳，防止傾倒綜合征注意胃斷端切線方向，避免空腸輸出袢開口過高23BillrothII陷阱與對策Roux-en-Y吻合技術(shù)要點(diǎn)遠(yuǎn)端胃切除Roux-en-Y重建（手工縫合）胃與空腸采用近端對大彎側(cè)吻合，手工縫合，后壁Albert-Lembert縫合，前壁Gambee縫合遠(yuǎn)端胃切除Roux-en-Y重建（器械吻合）器械吻合可采用與B-Ⅱ式同樣處理方法，也可以殘胃大彎側(cè)與空腸側(cè)側(cè)吻合空腸空腸吻合采用閉合縫合器空腸側(cè)側(cè)吻合，其后漿肌層縫合Roux-en-Y吻合技術(shù)要點(diǎn)遠(yuǎn)端胃切除Roux-en-Y重建（系膜裂孔處理）腸系膜的間隙關(guān)閉和固定結(jié)腸后者橫結(jié)腸系膜裂孔與胃壁縫合固定，結(jié)腸前或后者都要關(guān)閉小腸系膜[1][1]Iannelli,A.,E.Facchiano,andJ.Gugenheim,InternalherniaafterlaparoscopicRoux-en-Ygastricbypassformorbidobesity[J].ObesSurg,2006.16(10):1265-71.Roux袢長度不宜超過50cm胃空腸吻合采用端端吻合空腸離斷部位血管的處理結(jié)腸后系膜裂孔關(guān)閉Roux-en-Y吻合陷阱與對策過長：Roux潴留綜合征過短：返流性殘胃炎、食道炎保證胃和空腸排出在同一直線上減少胃內(nèi)食物潴留機(jī)會保證吻合部腸管的血運(yùn)良好同時要保證系膜無張力縫合在吻合口上方殘胃上Roux-en-Y法在全胃切除后重建的比例約占70-80%。特點(diǎn)吻合口少操作簡便吻合口漏風(fēng)險低反流性食管炎少攝食良好，生命質(zhì)量佳全胃切除Roux-en-Y吻合Roux-en-Y吻合技術(shù)要點(diǎn)全胃切除Roux-en-Y重建（器械吻合）機(jī)械吻合食管空腸時，應(yīng)注意勿將空腸系膜側(cè)的腸壁夾入Roux-en-Y吻合陷阱與對策TIPS食管空腸吻合后，空腸殘端不宜保留過多術(shù)后食管空腸吻合口附近應(yīng)常規(guī)放置引流12345胃腸組織愈合機(jī)制吻合方式、技術(shù)要點(diǎn)、陷阱與對策常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理手術(shù)視頻展示吻合前檢查有無活動性出血必要時縫扎粘膜下血管。吻合后仍應(yīng)檢查出血點(diǎn)前壁吻合完畢后，仔細(xì)檢查有無出血點(diǎn)。必要時可行手工縫合預(yù)防吻合口出血。器械吻合壓榨滿意再吻合擊發(fā)前建議等待15s，組織壓榨滿意后再吻合；退出吻合器后，仔細(xì)檢查吻合口有無出血。吻合口出血的預(yù)防與處理解剖清楚，血管結(jié)扎充分必要時縫扎粘膜下血管。尤其是空腸，一般不需切斷支配血管，因此血供較豐富。先經(jīng)胃管注入去甲腎上腺素和冰鹽水血紅蛋白下降過快，輸血內(nèi)鏡檢查出血點(diǎn)，可內(nèi)鏡下止血夾夾閉治療無效二次手術(shù)出現(xiàn)吻合口瘺禁食生長抑素加強(qiáng)營養(yǎng)抗感染引流通暢等待瘺口愈合引流不暢B超或CT引導(dǎo)下穿刺引流仍不改善外科引流吻合口瘺的處理術(shù)后縫合材料吻合前鼓勵患者盡早開始進(jìn)食，利用食物體積，擴(kuò)張吻合口選擇可吸收縫線，減少術(shù)后吻合口炎癥發(fā)生率[1-3]。推薦3-0多股編織縫線[4]（如抗菌薇喬[3]），使用針體纖細(xì)，針形為1/2弧的小圓針，最大限度減輕縫針對周圍組織的損傷。盡量選大口徑吻合器。吻合前注意胃壁血供情況。若發(fā)現(xiàn)殘胃殘端血供不良，顏色發(fā)暗，應(yīng)果斷切除該部分，重新設(shè)計吻合口部位。吻合口狹窄的預(yù)防和處理內(nèi)鏡下分次球囊擴(kuò)展吻合口內(nèi)鏡下切開吻合口狹窄處[1]少數(shù)患者需要手術(shù)多數(shù)患者可治愈機(jī)械吻合中應(yīng)注意的問題1，圓形吻合器中抵釘座的荷包----

影響到出血、漏2，吻合器中心桿穿出的位置3，旋緊吻合器的松緊、時間4，吻合器擊發(fā)力度、速度5，吻合后的檢查

（張力、出血、切割完全）12345胃腸組織愈合機(jī)制吻合方式、技術(shù)要點(diǎn)、陷阱與對策常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理手術(shù)視頻展示全胃切除—食道下端荷包

全胃切除---空腸20CM切斷全胃切除---空腸近段與遠(yuǎn)端側(cè)側(cè)吻合(50CM)全